I. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Alamat : Merjosari
Jenis kelamin:
(1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur:
(1) Middle (2) Elderly (3) Old (4) Very old
Status:
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama:
(1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku:
(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan: ........
Tingkat pendidikan:
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti:
(1) <1 tahun (2) 1-3 tahun (3) >3 tahun
Sumber pendapatan:
(1) Ada, jelaskan: sumber pendapatan dari anak Ny. A
(2) Tidak, jelaskan: ………………………………………………...
Keluarga yang dapat dihubungi:
(1) Ada, jelaskan: keluarga yang dapat dihubungi yaitu anak Ny. A
(2) Tidak, jelaskan: ………………………………………………….
Riwayat Pekerjaan: …………………………………………………
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keadaan umum : baik/cukup/buruk
Kesadaran : CM/Apatis/Somnolen
TTV : TD : 140/100 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,4oC
A. Keluhan yang dirasakan saat ini:
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas
(5) Sesak (6) Gatal (7) Diare (8) Nyeri sendi
(9) Jantung berdebar (10) Penglihatan kabur
Keluhan.......................
B. Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir:
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas
(5) Sesak (6) Gatal (7) Diare (8) Nyeri sendi
(9) Jantung berdebar (10) Penglihatan kabur
Keterangan :
C. Penyakit saat ini:
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare (4) Jantung
(6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
D. Kejadian penyakit tiga bulan terakhir:
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare (4) Penyakit
kulit (5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
Nama :
Date :
Aktifitas Score
Makan
0 = Bantuan penuh
10
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan 5
5 = independent
Berdandan
0 = Perlu bantuan 5
5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur
Memassang Baju
0 = Dengan bantuan
10
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
10
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent
FASILITAS
1. Peternakan
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........
2. Perikanan
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........
3. Sarana olah raga
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........
4. Taman
(1) Ada (2) Tidak Luasnya .........
5. Ruang pertemuan
(1) Ada (2) Tidak Luasnya .........
6. Sarana hiburan
(1) Ada (2) Tidak Jenis : televisi
7. Sarana ibadah
(1) Ada (2) Tidak Jenis : tempat sholat