Lampiran 3.

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

“STUDI DISKRIPTIF FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
DENGAN KEPATUHAN KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH
OLEH REMAJA PUTERI”

Kepada : Yth. Calon Responden Semarang, 2019

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswi DIV Kebidanan Alih
Jenjang Prodi Sarjana Terapan Kebidanan Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes
Semarang.
Nama : Ulfaturrizqi
NIM : P1337424418101
No HP : 085728813771
Bermaksud akan melakukan penelitian tentang studi diskriptif faktor-faktor yang
berhubungan dengan kepatuhan konsumsi tablet tambah darah oleh remaja putri. Dengan
ini memohon kesediaan anda untuk menjadi responden pada penelitian ini. Penelitian ini
tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden. Kerahasian seluruh informasi
yang diberikan kepada peneliti akan dijaga kerahasiaanya dan serta hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian. Apabila anda berkenan dan menyetujui, maka saya mohon untuk
menandatangani persetujuan dan melakukan pengisisan kuesioner yang diberikan oleh
peneliti.
Jika anda tidak bersedia untuk menjadi responden, maka diperbolehkan untuk tidak
berpartisipasi dalam penelitian ini dan apabila selama pengambilan data terdapat hal-hal
yang tidak berkenaan dan tidak diinginkan maka anda berhak unuk memutuskan
mengundurkan diri sebagai responden.
Atas perhatian dan kesediaannya sebagai responden penelitian ini saya ucapkan
terima kasih.
Peneliti

Ulfaturrizqi
Lampiran 4.
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent)
““STUDI DISKRIPTIF FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
DENGAN KEPATUHAN KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH
OLEH REMAJA PUTERI”
Nama :
Umur :
Pendidikan (kelas) :
Alamat rumah :
Nomor telepon :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan peneliti

terhadap saya yaitu dengan metode pengisian kuesioner yang dilakukan dalam satu hari.
Saya juga telah mendapatkan penjelasan mengenai cara pengisian kuesioner melalui
peneliti. Oleh karena itu saya menyetujui tindakan yang akan di lakukan tersebut dan
berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian yang berjudul “studi diskriptif faktor-faktor
yang berhubungan dengan kepatuhan konsumsi tablet tambah darah oleh remaja putri”.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun. Bila kemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut
saya tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hari/tanggal :
Jam :
Peneliti wali Responden

_______________ ________________