Akses Hemodialisis Vascular menyebabkan Morbiditas

Abstrak

Komplikasi yang terkait dengan akses vaskular hemodialisis merupakan salah satu sumber
morbiditas terpenting di antara pasien ESRD di Amerika Serikat saat ini. Dalam studi ini, data
baru tentang besarnya dan pertumbuhan rawat inap terkait akses vaskular di Amerika Serikat
disajikan, menunjukkan bahwa biaya morbiditas ini akan melebihi $ 1 miliar per tahun. Studi ini
juga meninjau literatur yang diterbitkan tentang morbiditas yang terkait secara spesifik dengan
fistula arteriovenous, polytetrafluoroethylene bridge grafts, dan kateter vena sentral permanen.
Selanjutnya, menyajikan informasi baru tentang perubahan pola tipe akses vaskular di Amerika
Serikat, menunjukkan evolusi yang berkelanjutan dari praktik medis yang bergantung pada
cangkok sintesis pada fistula arteriovenosa. Berdasarkan data ini, diskusi yang akan dibahas
mengenai trade yang banyak disediakan sebagai modalitas umum untuk akses vascular yang
terdsediasaat ini. Meskipun radial arteriovenous fistula selalu menjadi modalitas akses yang
optimal, brakialis dapat mendapat peran cukup baik untuk fistula arteriovenosa, cangkok sintetis,
dan kateter vena sentral, tetapi tidak pasti digunakan karena kurangnya data yang dibuat pada
fungsi jangka panjang dan tingginya tingkat komplikasi. Untuk mengurangi morbiditas terkait
akses vaskular, strategi harus dikembangkan tidak hanya untuk mencegah dan mendeteksi
disfungsi akses vaskular sintetis awal yang tepat, tetapi juga untuk mengidentifikasi pasien dengan
lebih baik. Padapasien yang memiliki fistula arterivena memiliki klinikal option.

Kata Kunci: Fistula arterovenosa, polytetrafluorene bridge graft, kateter vena sentral permanen,
rawat inap, ESRD

Hemodialisis kronis untuk pasien dengan ESRD pertama kali menjadi layak secara teknis
pada tahun 1960 dengan diperkenalkannya shunt Quinton-Scribne. Meskipun arteriovenous (AV)
shunt eksternal ini diberikan untuk pertama kalinya, akses langsung ke sirkulasi sehingga
hemodialisis dapat dilakukan dalam pengaturan rawat jalan, perawatan pasien menjadi rumit
dengan seringadanya trombosis dan infeksi. Autologous arteriovenous fistulae (AFV),
diperkenalkan oleh Brescia dan Cimino pada tahun 1966, mengatasi banyak masalah shunt dialisis
eksternal. Setelah kemajuan dalam operasi akses vaskular dialisis ini, AVF menjadi mode utama
untuk mencapai akses vaskular untuk hemodialisis kronis. Setelah AVF telah sempurna dan
digunakan untuk dialisis, tingkat kegagalan berikutnya atau kegagalan sekunder rendah, dengan
sebagian besar pasien menikmati fungsi fistula jangka panjang yang berlangsung selama bertahun-
tahun.

Sejak awal 1970-an, pertumbuhan yang cepat dari Program ESRD A.S. disertai dengan penurunan
penggunaan AVF yang mendukung jenis alternatif dari AV bridge grafts dan, baru-baru ini, kateter
vena sentral permanen yang menetap. Evolusi ini telah dikaitkan dengan meningkatnya tingkat
kegagalan primer AVF, sering dikaitkan dengan meningkatnya usia dan komorbiditas populasi
dialisis, serta kegunaan yang lebih cepat dari akses vaskular alternatif dibandingkan dengan AVF.
Mendukung formulasi ini merupakan perubahan luas dalam demografi populasi ESRD A.S.
selama dua dekade terakhir. Meskipun hanya 6,6% pasien ESRD menderita diabetes pada tahun
1972 dan kurang dari 20% pasien ESRD berusia lebih dari 65 tahun, 36% populasi ESRD pada
tahun 199 1 menderita diabetes dan hampir 1 dari 2 (45%) adalah 65 tahun atau lebih. Diperkirakan
bahwa kurang dari 25% dari insiden pasien ESRD berhasil menjalani konstruksi fistula AV,
sebuah perkiraan yang baru-baru ini dipelajari oleh studi khusus yang dilakukan oleh U.S. Renal
Data System

Teknik-teknik bedah alternatif awal yang menggunakan cangkok vena saphenous autologous dan
implant bogine carotid heterograft untuk membentuk anastomosis jembatan AV memiliki tingkat
trombosis dan pseudoaneurisma yang tinggi. Dalam upaya untuk mencapai keberhasilan jangka
panjang yang lebih baik untuk akses vaskular dialisis, bahan sintetis yang sama yang digunakan
untuk prosedur bypass arteri vaskular ditanamkan pada pasien dialisis sebagai yang menjembatani
AV anastomosis. Dacron (E.I. duPont de Nemours and Co., Wilmington, DE) awalnya digunakan
untuk akses ini tetapi dengan cepat digantikan oleh polytetrafluoro ethylene (PTFE) (GoreTex,
W.L. Gore and Assoc.,Flagstaff, AZ: Impra, Impra, Inc., Tempe, AZ) setelah pengalaman awal
menyarankan unutk melakukan kepatenan jangka pendek yang lebih baik dengan bahan sintetis
yang lebih baru ini . Seperti yang akan dibahas di bawah ini, substitusi sintetis akses cangkok
untuk AVF telah disertai oleh kegagalan pertumbuhan luar biasa dalam tingkat akses vaskular
sekunder, diiringi bersama dengan biayanya.
Di bawah. kami memberikan data baru dari Program ESRD Medicare dan merangkum penelitian
yang dipublikasikan yang menggambarkan morbiditas yang terkait dengan akses vaskular
hemodialisis yang digunakan saat ini di Amerika Serikat, termasuk AVF, cangkok jembatan PTFE,
dan kateter vena sentral yang menetap. Kami juga menyediakan data terbaru dari Sistem Data
Renal A.S. pada transisi berkelanjutan dari AVF ke perangkat akses sintetis alternatif. Akhirnya,
kami menyajikan diskusi tentang pengorbanan yang terlibat dalam memilih jenis akses vaskular
dalam pengaturan klinis, dan data yang diperlukan untuk membuat pedoman yang tepat untuk
membuat pilihan ini.

Komplikasi Akses Vaskular di Amerika Serikat

Kami sebelumnya telah melaporkan besarnya morbiditas akses vaskular di Amerika Serikat
dengan menggunakan data klaim rawat inap dari database Medicare’s End-Stage Renal Disease
database, the ESRD Program’s Medical Management Information System (PMMIS ESRD).
Komplikasi akses vaskular ditabulasi dengan menghitung jumlah rawat inap di rumah sakit untuk
satu dari tiga kode diagnosis ICD-9 yang dicatat sebagai diagnosis pertama dalam catatan rawat
inap PMMIS. * Prevalen Medicare yang berhak pasien ESRD AS pada tahun 1984, 1985, dan
1986 dipelajari. Komplikasi akses vaskular saja merupakan salah satu penyebab paling penting
rawat inap pada populasi ESRD. Antara 1984 dan 1986, jumlah rawat inap untuk revisi akses
vaskular dialisis naik 25,0% dan 14.1 % mewakili dari semua rawat inap ESRD tahun itu.

Data baru-baru ini yang diterbitkan oleh Lazarus et at. dari jaringan unit dialisis yang dikelola
oleh National Medical Care (NMC) juga memeriksa morbiditas terkait akses vaskular sebagaimana
tercermin dalam rawat inap untuk diagnosis terkait komplikasi akses vaskular dengan
menggunakan metodologi serupa. Antara 1986 dan 1990, Lazarus et al mempelajari lebih dari
25.000 pasien NMC yang dipantau untuk rawat inap terkait akses vaskular. Para penulis
melaporkan bahwa proporsi semua hari di rumah sakit terkait dengan disfungsi akses vaskular
bertambah dari sekitar 6% pada tahun 1988 menjadi hampir 11% pada akhir tahun 1990,
menunjukkan bahwa rawat inap terkait akses vaskular tumbuh lebih cepat daripada rawat inap
untuk jenis morbiditas lainnya dalam populasi ESRD. Baru-baru ini kami telah memperluas
analisis yang mengkarakterisasi beban morbiditas akses vaskular di Amerika Serikat antara 1.986
dan 1.991 berdasarkan data dari Medicare. Selama periode ini, jumlah terkait akses vaskular
tumbuh menjadi lebih dari 70.000. Meskipun peningkatan rawat inap terkait akses ini, sebagian,
dari pertumbuhan populasi ESRD A.S., Gambar 1 juga menunjukkan bahwa rawat inap terkait
akses vaskular sebagai persentase dari semua penyebab rawat inap juga telah meningkat dari
sekitar 17% di 1.986 menjadi lebih besar dari 20% di 1991. Perkiraan ini rawat inap karena
komplikasi akses vaskular kemungkinan besar karena meremehkan komplikasi akses pada
populasi ESRD, karena mereka tidak mempertimbangkan morbiditas terkait yang didiagnosis dan
diobati dalam pengaturan rawat jalan, prosedur rawat jalan yang dilakukan di rumah sakit, atau
rawat inap yang dibayar oleh perusahaan asuransi lain dari Medicare. Meskipun peningkatan
morbiditas yang tidak proporsional mungkin merupakan akibat dari meningkatnya keparahan
penyakit di antara pasien ESRD US, meningkatnya permintaan untuk akses yang dapat
mengakomodasi tangka aliran darah tinggi serta penggunaan teknologi diagnostik baru seperti
ultrasonografi Doppler untuk menditeksi adanya gangguan akses vaskular. Sayangnya, tidak ada
sumber data tunggal yang memberikan informasi tentang morbiditas terkait akses rawat jalan atau
morbiditas yang dibayar oleh perusahaan asuransi selain Medicare. Medicare memang menyimpan
data tagihan untuk prosedur rawat jalan seperti fistulografi dan studi color-flow Doppler
ultrasonografi, tetapi sepengetahuan kami, data ini belum dieksploitasi untuk memperkirakan
morbiditas akses vaskular rawat jalan.

Biaya dari Disfungsi Akses Vaskular di Amerika Serikat

Sekitar setengah dari anggaran ESRD Medicare (lebih dari $ 6 miliar pada tahun 1991) dihabiskan
untuk prosedur biaya pengiriman dialisis ke pasien ESRD. Sisa biaya ESRD timbul terutama dari
biaya morbiditas dan rawat inap terkait, yang lebih besar dari 14% telah diperkirakan akibat dari
komplikasi akses vaskular.

Dengan asumsi tingkat pertumbuhan yang sama dalam rawat inap yang berhubungan dengan akses
vaskular seperti yang diamati antara tahun 1986 dan 1991, kami memproyeksikan bahwa Medicare
akan membayar lebih dari 90.000 rumah sakit untuk masalah terkait akses vaskular pada tahun
1995. Jika prosedur perbaikan akses vaskular semakin banyak dilakukan dalam pengaturan rawat
jalan , jumlah rawat inap mungkin tidak naik secepat di masa lalu. Meskipun demikian,
berdasarkan perkiraan biaya konservatif $ 7500 perrawat inap, biaya yang diproyeksikan untuk
Medicare untuk rawat inap ini saja akan naik di atas $ 675 juta per tahun, mewakili hampir 10%
dari anggaran ESRD-nya. Analisis ini merupakan perkiraan kasar total biaya untuk morbiditas
terkait akses vaskular di Amerika Serikat untuk dua alasan penting. Pertama, data rawat inap yang
dikutip tidak termasuk rawat inap yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi selain Medicare.
Kedua, biaya prosedur skrining diagnostik (mis., Fistulografi, ultrasonografi Doppler, dll.) Dan
terapi rawat jalan (mis. Trombolisis, angloplasti, dll.) Juga tidak termasuk. Dengan demikian,
biaya tahunan morbiditas terkait akses vaskuiar di Amerika Serikat akan dengan cepat mendekati
dan melebihi $ 1 miliar per tahun.

Fistula Arteriovenous

Fungsi Fistula Arteriovenous

Banyak peneliti telah mempelajari kemungkinan keberhasilan maturasi AVF menjadi akses
vaskular hemodialisis yang fungsional. Kegagalan primer AVF didefinisikan sebagai kurangnya
pelebaran dan arterialisasi yang diperlukan untuk dialysis akses vaskular. Risiko yang diamati dari
kegagalan primer dari akses ini berkisar antara 9% hingga 30% dalam pengalaman bedah yang
terakumulasi sejak akhir 1960-an. Setelah AVF matang, banyak peneliti telah mendokumentasikan
fungsi jangka panjang mereka yang sangat baik. Winsett dan Wolma melaporkan tingkat
komplikasi untuk 273 AVF setelah pematangan yang sukses menjadi akses vaskular fungsional.
Setelah 2 tahun dialisis, 90% dari akses ini terus berfungsi, dengan 80% masih digunakan setelah
3 tahun. Mereka mengamati tingkat komplikasi lima peristiwa per 1000 pasien-bulan yang di
follow up untuk AVF, dimana jauh lebih kecil dan secara statistik lebih kecil daripada 37 peristiwa
per 1000 pasien-bulan yang diamati pada penerima cangkok dialisis sintetis PTFE. Tingkat
kelangsungan hidup fistula yang serupa juga dikutip oleh Reilly dan rekannya dalam laporan
mereka tentang 148 AVF yang dibuat di Inggris antara tahun 1976 dan 1981 dan yang lebih baru
oleh Kherlakian dan rekannya . Bonalumi dan rekannya telah melaporkan tindak lanjut AVF yang
terpanjang, mengamati bahwa 52% dari fistula arteri radial end-to-end terus berguna setelah 6,5
tahun hemodlalisis.
 Baru-baru ini, AVF yang menggunakan arteri brakialis telah dievaluasi sebagai prosedur
akses alternatif ketika fistula radiocephalic tidak dapat digunakan. Meskipun penelitian yang tidak
terkontrol telah mendokumentasikan tingkat patensi primer setinggi 86% pada 2 tahun masa tindak
lanjut, fungsi jangka panjang dari akses ini belum dievaluasi.

Faktor Risiko untuk Disfungsi AVF

Meskipun fungsi fistula jangka panjang yang sangat baik setelah pematangan yang sukses,
sedikit konsensus telah dicapai mengenai prediktor kegagalan primer AVF. Sejumlah faktor risiko
potensial, termasuk jenis kelamin, ukuran pembuluh darah, teknik bedah, keterampilan bedah, dan
diagnosis primer memiliki dampak penting pada kemungkinan keberhasilan AVF. Beberapa
penelitian pada awal 1970-an melaporkan bahwa wanita memiliki risiko kegagalan primer yang
lebih tinggi daripada pria. Banyak laporan lain (5,27-30) yang telah mencari tetapi gagal untuk
mengidentifikasi faktor risiko spesifik kegagalan AVF primer. Banyak dari studi kecil dan
melakukan analisis terbatas untuk mengendalikan faktor peancu yang potensial. Reilly dan rekan
mempresentasikan salah satu dari beberapa studi faktor risiko prospektif dan fungsi fistula dialisis
terbaik yang dipublikasikan hingga saat ini. Mereka mempelajari 157 pasien berturut-turut antara
tahun 1976 dan 1981. Data intraoperatif, termasuk ukuran dan jenis anastomosis, ukuran
pembuluh, bahan jahit, dan kecukupan aliran dicatat.

Analisis univariat dan multivariat menunjukkan bahwa ukuran vena merupakan prediktor
penting dari komplikasi jangka panjang. Kekuatan penelitian ini, bagaimanapun, terbatas karena
ukuran sampelnya, dan tidak ada analisis spesifik dari prediktor fistula yang tidak memadai.
Beberapa data terbaru tersedia mengenai faktor-faktor risiko untuk maturasi AVF yang tidak
memadai. Pourchez et al melaporkan bahwa 4 dari 47 pasien dialisis Prancis yang berusia lebih
dari 75 tahun menjalani konstruksi AVF yang berhasil. Kobrin et al. mengevaluasi 48 AVF yang
dibuat antara 1989 dan 1991 di University of Pennsylvania. Secara keseluruhan, 44% AVF telah
berhasil setelah 3 bulan, sedangkan kegagalan primer terjadi pada 56%. Meskipun usia, jenis
kelamin, lokasi AVF, dan adanya diabetes mellitus tidak mempengaruhi pematangan AVF, ukuran
kecil penelitian membatasi kekuatan statistik untuk mendeteksi perbedaan klinis yang relevan
dalam fungsi akses. Beberapa peneliti telah menganalisis dampak penggunaan erythropoietin
(EPO) rekombinan pada fungsi AVF tetapi beberapa data yang tersedia tampaknya menunjukkan
bahwa AVF trombosis bukanlah komplikasi yang sangat umum. Baik Besarab dkk maupun Tang
dkk menemukan trombosis AVF lebih umum terjadi pada penggunaan EPO.

Dengan demikian, pengalaman luas yang dipublikasikan dengan AVF menunjukkan

utilitas jangka panjang dan tingkat komplikasi yang rendah di antara pasien di mana fungsi fistula
primer tercapai. Namun, meskipun risiko besar kegagalan fistula primer, sedikit yang mengetahui
tentangfaktor bedah, komorbiditas, atau demografis spesifik yang memprediksi fungsi fistula
primer. Meskipun mungkin benar bahwa populasi ESRD yang lebih tua dan lebih sakit mungkin
lebih jarang menjalani konstruksi AVF yang berhasil, subkelompok pasien yang harus dibuat
fistula tidak didefinisikan dengan baik. Beberapa laporan baru-baru ini, menunjukkan bahwa
meskipun usia yang lebih tua dan komorbiditas pasien ESRD yang lebih buruk dibandingkan
dengan dua dekade lalu, sejumlah besar pasien tetap menjadi kandidat yang layak untuk AVF. Hal
ini benar jika fistula lengan atas seperti fistula vena basilik-arteri brakialis dipertimbangkan.
Tinjauan alternatif untuk AVF menunjukkan bahwa penggantian yang tidak perlu dari cangkok
sintetis untuk AVF autologous sangat meningkatkan baik morbiditas dan biaya untuk populasi
ESRD A.S.

Akses Dialisis Polyfetrafluoroethylene

Patensi dan Komplikasi Akses Dialisis Polyfetrafluoroethylene

PTFE diperkenalkan sebagai bahan untuk cangkok bypass vaskular pada tahun 1976. Sejak saat
itu, bahan ini telah menjadi andalan untuk akses dialisis vascular ketika AVF autologous diyakini
secara teknis tidak mungkin atau telah gagal matang, atau biasanya ketika ada waktu yang tidak
cukup untuk AVF untuk matang sebelum kebutuhan untuk hemodialisis karena presentasi pasien
Gagal ginjal yang terlambat. Cangkok dialisis PTFE saat ini jenis yang paling umum dari akses
dialisis, terhitung sebanyak 83% dari tempat akses di antara pasien ESRD yang umum. Sebagian
besar pasien hemodialisis hanya menjalani penempatan graft PTFE meskipun kemungkinan besar
bahwa sebagian besar dari mereka akan mampu menjalani konstruksi AVF yang berhasil. Namun,
ada beberapa data yang mendokumentasikan proporsi akses yang dibangun dari PTFE tetapi bisa
saja berhasil jika menggunakan AVF asli. Meskipun demikian, potensi kelebihan penggunaan
akses vaskular PTFE dan komplikasi protein termasuk stenosis, oklusi, infeksi, pembentukan
aneurisma dan pseudoaneurysm, kardiovaskular ketidakstabilan, dan cedera saraf, semuanya
berpotensi bertanggung jawab atas sebagian besar komponen morbiditas tinggi pada populasi
ESRD A.S.

Banyak peneliti telah melaporkan tingkat patensi 1 dan 3 tahun untuk cangkok PTFE. Antara 63
dan 90% cangkok masih berfungsi setelah 1 tahun. Sedangkan hanya 42 hingga 60% yang tetap
paten setelah 3 tahun. Sebagian besar laporan ini mendefinisikan paten sebagai fungsi graft
persisten, terlepas dari pengobatan untuk komplikasi akses seperti trombektomi atau angioplasti
perkutan.

Kelangsungan hidup graft bebas komplikasi telah dilaporkan oleh sejumlah penyelidik.
Sabanayagam dan rekan melaporkan kelangsungan hidup graft bebas komplikasi dari cangkok
PTFE menjadi 77. 1% pada 1 tahun; Palder dan rekannya melaporkan kelangsungan hidup graft
PTFE bebas komplikasi menjadi 51% pada 2 tahun dan Winsett dan Wolma melaporkan
kelangsungan hidup graft PTFE bebas komplikasi menjadi 39% pada 3 tahun . Obstruksi aliran
keluar dan thrombosis menyumbang sebagian besar komplikasi yang diamati. Sayangnya, tidak
ada penelitian yang melaporkan pengaruh komorbiditas pasien terhadap disfungsi akses. Dengan
secara prospektif mempelajari subkelompok dari 52 pasien sehat yang hidup lebih dari 3 tahun
dialisis, Schuman dan koleganya mengontrol komorbiditas dan mengamati satu komplikasi akses
untuk setiap 515 pasien yang di follow up.

Dalam beberapa tahun terakhir, perhatian yang meningkat telah diberikan untuk deteksi dan
perbaikan stenosis cangkok PTFE. Ultrasonografi Doppler color-flow dan fistulografi kontras
banyak digunakan. Perbaikan dengan transluminal angioplasti atau bedah vena tempel angioplasti
dapat meningkatkan pemberian dialisis yang memadai dan mencegah trombosis graft. Apakah
perbaikan sebelum thrombosis memperpanjang masa manfaat cangkok PTFE belum terbukti.
Biaya yang besar, tetapi tidak dapat menentukan dengan pasti, ditimbulkan oleh prosedur tes
diagnostik dan intervensi ini, yang dilakukan sebagian besar pada rawat jalan. Diskusi terperinci
tentang diagnosis dan terapi stenosis cangkok PTFE masih ada ruang lingkup makalah ini, tetapi
pembaca disarakan membaca dari tempat lain untuk diskusi terbaru tentang masalah ini
Faktor Risiko untuk Komplikasi dari Akses Dialisis PTFE

Trombosis cangkok akses VFFE diduga akibat dari sejumlah penyebab, termasuk obstruksi
aliran keluar vena dan aliran arteri yang tidak adekuat. Obstruksi aliran keluar biasanya dikaitkan
dengan hiperplasia neointimal atau stenosis / trombosis venous sentral dari akses vena sentral
sebelumnya. Aliran arteri yang tidak adekuat dihasilkan dari sumber arteri yang kecil atau
berpenyakit serta dari serangan berulang hipotensi intradialytic. Dehidrasi postdialisis dengan
peningkatan viskositas darah; albumin serum rendah; antikoagulasi yang tidak memadai; kompresi
eksternal baik dari hematoma perigraft, tekanan yang terlalu kuat di lokasi jarum, perban yang
menyebabkan oklusif, atau posisi lengan yang tidak baik saat tidur; keberadaan antibodi
anticardiolipin, diabetes mellitus, dan hematokrit tinggi dengan terapi EPO semuanya telah
diklaim, dengan berbagai pembenaran, untuk berkontribusi pada trombosis cangkok PTFE.
Meskipun terdapat banyak hipoteisis faktor risiko, beberapa penelitian telah meneliti faktor risiko
spesifik dengan cara yang terkontrol. Aman et aL melaporkan pada 91 Cangkok PT'FE diikuti
selama 24 bulan dan mengamati tingkat patensi cangkok yang meningkat secara signifikan dengan
penggunaan jarum dialisis lumen ganda. Mereka tidak dapat menemukan hubungan antara
kelangsungan hidup cangkok atau kelangsungan hidup graft bebas komplikasi dan jenis kelamin,
ras, tingkat hipertensi, dosis heparin, atau hipotensi intradialytic, meskipun kekuatan statistik
penelitian mereka terbatas. Munda dan rekannya mengikuti 67 cangkokan PTFE selama 2 tahun
dan menemukan bahwa konfigurasi lengan loop memiliki lebih dari dua kali lebih baik dari
cangkok lurus lengan sekunder.

Meskipun kontroversial, beberapa laporan telah menduga adanya hubungan antara

diabetes mellitus dan trombosis graft PTFE. Windus dan rekannya mengamati tingkat trombosis
graft PTFE pada 1 tahun dari 72% di antara pasien dengan diabetes, dibandingkan dengan tingkat
49% di antara pasien tanpa diabetes. Data dari Medicare dan Sistem Data Renal A.S. konsisten,
menunjukkan tingkat rawat inap yang lebih tinggi untuk masalah akses vaskular di antara subset
pasien ESRD dengan diabetes. Beberapa peneliti telah mengevaluasi dampak terapi dengan EPO
rekombinan pada fungsi akses vaskular sintetik dan melaporkan hasil yang meyakinkan. Besarab
dan rekan membandingkan tingkat kejadian trombotik pada 164 pasien yang menerima EPO
selama setidaknya 2 bulan dengan antara 142 pasien yang diobati sebelumnya, sebelum
ketersediaan EPO. Mereka tidak dapat mendeteksi perbedaan dalam tingkat trombosis baik untuk
cangkok sintetis atau AVF.

Konsisten dengan temuan ini telah menjadi sejumlah penelitian lain (67-70), masing-masing gagal
untuk mencatat peningkatan akses trombosis dengan EPO.

Berbeda dengan temuan ini, Dy dan rekan melakukan studi kohort nonconcurrent 46 dialysis
sebelum dan sesudah perawatan dengan EPO. Mereka melaporkan insiden trombosis graft yang
lebih besar pada periode EPO. Temuan serupa dilaporkan oleh Canadian Erythropoletin Study,
perbandingan acak antara pengobatan dengan plasebo (N = 40) dan pengobatan dengan EPO yang
menargetkan konsentrasi hemoglobin 9,5 hingga 1 1, 0 g / dL (N = 40) atau 1 1. 5 hingga 13.0 g /
dL (N = 38). Tingkat 2,5% akses trombosis pada 6 bulan diamati pada kelompok plasebo dengan
hemoglobin rata-rata 7,4 g / dL. Sebaliknya, kedua kelompok yang diobati dengan EPO mencapai
konsentrasi hemoglobin rata-rata 10,2 g / dL dan 1 1,7 g / dL dengan tingkat trombosis 6 bulan
masing-masing 10% dan 18%. Tingkat trombosis yang rendah pada kelompok plasebo adalah jauh
lebih rendah daripada yang diterbitkan oleh Eschbach dan rekan , membuat temuan penelitian ini
sulit untuk ditafsirkan. Meskipun beberapa investigasi yang melaporkan tingkat trombosis
substansial pada pasien dengan cangkok PTFE pada EPO telah ditinjau kembali, tidak satu pun
dari penelitian ini yang memasukkan kelompok kontrol dari EPO. Dengan demikian, beberapa
peneliti telah secara independen mengkonfirmasi kesan yang berasal dari data rawat inap dalam
database ESRD Medicare: tingkat komplikasi, terutama stenosis dan trombosis, yang timbul dari
dialisis sintetis akses vaskular sangat besar. Durasi rata-rata kelangsungan hidup akses bebas
komplikasi tampaknya antara 9 dan 16 bulan, dengan sebagian besar pasien mengalami komplikasi
pada akhir tahun ketiga setelah penempatan graft. Tingkat komplikasi yang luar biasa tinggi ini,
dengan penderitaan yang menyertainya dan pemanfaatan sumber daya Program Dialisis A.S. yang
tinggi, membuat pencarian strategi yang lebih baik untuk meningkatkan hasil di antara penerima
akses vaskular sintetik menjadi sangat mendesak. Perumusan strategi semacam itu akan
membutuhkan, sebagian, penggambaran yang lebih baik dari faktor-faktor risiko untuk kegagalan
akses graf PTFE.

Beridamnya kateter central venosus diyalisis

Dimaksudkan awalnya sebagai tindakan sementara, kateter lumen ganda silikon dengan manset
Dacron telah pasti digunakan dalam jangka panjang pada pasien yang akses vaskular perifernya
(fistula atau graft) tidak cocok. Manset Dacron mengurangi infeksi dan memungkinkan
penggunaan jangka panjang. Ketika kateter dimaksudkan untuk digunakan kurang dari 1 bulan,
biasanya digunakan akses poliuretan, vena sentral non-cuffed. Namun, jika penggunaan kateter
diperkirakan akan melebihi 1 bulan, kateter SILASTIC cuffed (Dow Corning, Midland, MI) yang
lebih disukai. Proporsi pasien hemodialisis di Amerika Serikat di mana kateter SILASTIK cuffed
memberikan akses vaskular jangka panjang tidak diketahui. Berdasarkan data dari Studi Khusus
Sistem Data Renal (USRDS) 1991 AS dari Case Mix, Dapat diperkirakan bahwa 4% dari AS.
Pasien ESRD mulai dialisis dengan kateter permanen. Data ini meremehkan prevalensi
penggunaan kateter yang sebenarnya, karena mereka tidak memperhitungkan penggunaan setelah
kegagalan akses vaskular yang lebih tradisional, AVF, atau cangkok PTFE. Dalam survei terhadap
17 unit dialisis di daerah Chicago, proporsi pasien yang menggunakan kateter lumen ganda
permanen berkisar antara 3,3 dan 45%; dari 1.372 pasien, 210 (15%) menerima atau sudah
memiliki kateter tersebut. Peningkatan kelangsungan hidup jangka panjang dari populasi ginjal
endstage telah meningkatkan kejadian penipisan situs potensial untuk akses vaskular AV, dan
penggunaan kateter vena sentral untuk akses permanen cenderung meningkat. Vena jugularis telah
menjadi tempat yang dipilih untuk pemasangan kateter vena sentral permanen. Penyisipan vena
jugularis perkutan lebih aman daripada di lokasi subklavia. Kateter subklavia telah menyebabkan
trombosis dan stenosis subklavia, yang dapat menghalangi terciptanya akses vaskular AV
padalengan ipsilateral, dan mungkin ada lebih sedikit kerusakan mekanis pada kateter yang
ditempatkan di jugular daripada lokasi subklavia, terutama pada vena jugularis kanan. Laju aliran
darah 200 hingga 300 mL / mnt dicapai secara rutin; mengalir hingga 400 mL / menit dapat dicapai
pada beberapa pasien, tetapi kadang-kadang tidak konsisten. Resirkulasi dalam berbagai penelitian
berkisar antara 5,5 hingga 8,6%. Tidak seperti AV fistula dan cangkok, dialisis melalui kateter
vena sentral tidak dipengaruhi oleh resirkulasi kardiopulmoner. Kelangsungan hidup kateter pada
12 bulan telah berkisar antara 30 hingga 65%. Kegagalan kateter merupakan akibat dari malfungsi
(trombosis atau aliran darah yang buruk) atau infeksi, dalam proporsi yang kira-kira sama.
Kerusakan kateter dapat dikurangi dengan penempatan ujung kateter yang tepat di atrium kanan
dan dengan penggunaan antikoagulan, dimulai dengan aspirin dan menggunakan warfarmn jika
perlu . Urokinase dan streptokinase dan mekanikal telah digunakan untuk membuka kateter
trombosis dan yang alirannya buruk. Infeksi dengan septikemia terjadi dengan frekuensi antara
0,25 dan 1,0 infeksi per pasien-tahun. Meskipun infeksi Gram-positif telah berhasil diobati dengan
antibiotik saja, banyak infeksi, terutama yang berasal dari organisme Gram negatif, memerlukan
pengangkatan kateter. Penggunaan kateter vena sentral permanen memiliki morbiditas penting.
Penyisipan dapat menjadi rumit dengan tusukan arteri, pneumotoraks, hemotoraks, aritmia, dan
perforasi atau laserasi pleksus brakialis, trakea, vena cava superior, atau miokardium. Kanulasi
vena jugularis umumnya lebih aman daripada kanulasi subklavia dan insidensi komplikasi ini
rendah pada tangan yang berpengalaman. Komplikasi lanjut termasuk kerusakan kateter karena
trombosis atau malposisi, infeksi, dan trombosis vena cava atau striktur subklavia. Komplikasi
yang terakhir, yang terjadi dengan kateter jugularis internal dan subklavia, tidakdapat
digunakannya lagi lengan ipsilateral atau kedua lengan untuk akses AV. Trombosis vena kava
superior mungkin lebih umum daripada yang telah dilaporkan, tetapi tingkat aktual terjadinya
morbiditas ini tidak diketahui.

Kateter vena sentral dual-lumen permanen memiliki beberapa keunggulan dibandingkan

akses AV, termasuk kemudahan pemasangan, pelepasan, dan penggantian, penggunaan segera,
tidak adanya tekanan hemodinamik, tidak adanya resirkulasi kardiopulmoner, dan penghindaran
venipuncture. Indikasi untuk kateter tersebut termasuk hilangnya situs akses vaskular lainnya,
periode pematangan akses lainnya yang lama (biasanya AVF), ketidakstabilan kardiovaskular atau
steal sindrom, dan durasi pendek yang diharapkan dari dialisis (mis., Keganasan, transplantasi
ginjal yang akan datang). Jika tingkat aliran yang buruk dan trombosis dan infeksi serendah di
beberapa seri, kateter permanen mungkin bahkan dianggap sebagai alternatif yang dapat diterima
untuk cangkok PTFE pada populasi umum pasien yang tidak memungkinkan untuk membuat
AVF.

Pola Pemanfaatan Akses Vaskuler di Amerika Serikat

Satu-satunya data nasional yang memungkinkan penelitian jenis akses vaskular spesifik
dikumpulkan sebagai bagian dari studi khusus Case Mix yang dilakukan oleh USRDS, pertama
untuk pasien pada tahun 1986 dan 1987, dan kemudian untuk pasien pada tahun 1991. Meskipun
data ini lebih tua, mereka memberi kita kesempatan untuk memeriksa evolusi pola pemanfaatan
akses vascular di Amerika Serikat yang belum pernah ada sebelumnya. Dengan menggunakan data
dari USRDS 986-1987 Special Study of Case Mix,, kami dapat memperkirakan distribusi tipe
akses vaskular di Amerika Serikat. Studi ini memeriksa catatan medis awal untuk sampel hampir
acak dari 4964 pasien AS dialisis yang memulai dialisis pada tahun 1986 dan 1987. Di antara
mereka, 1518 diidentifikasi sebagai awal hemodialisis dengan AVF, 1498 dengan graft VTFE, dan
77 dengan kateter vena sentral. Sisa pasien memulai dialisis peritoneum atau tidak dapat
dikategorikan dirubah menjadi satu kelompok akses vaskular tertentu. Sesuai yang ditunjukkan
pada Gambar 2 dan 3, usia yang lebih tua dan jenis kelamin perempuan dikaitkan dengan
pemanfaatan AVF yang lebih rendah pada tahun 1986 dan 1987. Analisis serupa gagal
menunjukkan hubungan antara pemanfaatan AVF dan ras atau keberadaan diabetes mellitus.

Studi Khusus USRDS 1991 Case Mix menunjukkan bahwa pola pemanfaatan AVF telah banyak
berubah selama rentang 4 hingga 5 tahun. Penelitian ini, yang menganalisis akses vaskular awal
di antara 1673 pasien hemodialisis yang dipilih secara acak, menunjukkan bahwa pemanfaatan
AVF di antara dia telah turun secara substansial dari lebih dari 40% menjadi sekitar 25% (lihat
Gambar 4). Demikian pula, pada tingkat yang lebih rendah, pemanfaatan AVF juga turun di antara
pasien ESRD tanpa diabetes (lihat Gambar 4). Meskipun perubahan-perubahan ini mungkin
merupakan cerminan dari peningkatan lebih lanjut dalam morbiditas populasi ESRD, yang
mengarah ke lebih sedikit upaya yang berhasil untuk menempatkan AVF, tren ini juga dapat
mencerminkan perubahan dalam pola praktik yang mendukung penempatan akses vaskular sintetis
yang tersedia untuk digunakan hampir segera setelah penyisipan. Akhirnya, perkiraan
pemanfaatan AVF didefinisikan di sini di antara insiden pasien ESRD mungkin melebihkan
prevalensi penggunaan AVF di antara semua pasien hemodialisis. Windus baru-baru ini
memperkirakan sekitar 11% dari American pasien hemodialisis pada tahun 1990 menggunakan
AVF untuk angioaccess.

Seleksi Klinis Modalitas Akses Vaskular: Apayang diperdagangkan?

Banyak pilihan saat ini ada untuk mencapai akses vaskular untuk pasien ESRD saat ini. Seleksi di
antara opsi-opsi ini memerlukan evaluasi potensi yang tidak menguntungkan dan manfaat dari
masing-masing pilihan akses, sehingga memahami timbal balik yang melekat dalam memilih
metode akses tertentu (lihat Gambar 5). Data yang tersedia saat ini sangat menyarankan bahwa
ketika layak secara teknis, AVF radial merupakan solusi optimal untuk akses vaskular. Identifikasi
pasien di mana AVF radial akan matang, bagaimanapun, sulit dengan informasi yang tersedia saat
ini. Mencoba untuk menempatkan AVF radial sebelum kebutuhan untuk terapi dialitik akan
meminimalkan morbiditas dan biaya yang terkait dengan penggunaan kateter vena sentral sambil
menunggu pematangan AVF. Bahkan ketika AVF radial menjadi cukup matang, graft PTFE atau
AVF brakialis biasanya dapat ditempatkan di lengan ipsilateral. Keberhasilan akses ini bahkan
dapat ditingkatkan dengan dilatasi vena yang mungkin timbul sebagai akibat dari AVF radial awal.
Pemilihan pasien di mana radial AVF harus dicoba, bagaimanapun, sering menghadirkan
keputusan yang lebih sulit ketika pasien memerlukannyasegera atau dialisis segera. Dalam
keadaan ini, baik kemungkinan pematangan yang tidak berhasil terutama di antara pasien yang
lebih tua dan sakit, dan morbiditas terkait dengan kateter vena sentral yang diperlukan untuk
dialisis sambil menunggu pematangan AVF, mengarahkan banyak dokter langsung ke pilihan
akses alternatif. Biasanya pilihan mereka adalah cangkok PTFE, yang memungkinkan dialisis
segera setelah penempatan. Penggambaran yang lebih baik dari kedua profil pasien yang
cenderung mengalami pematangan AVF radial yang sukses serta kuantifikasi morbiditas yang
terkait dengan kateter vena sentral sementara yang diperlukan untuk perluasan pemanfaatan AVF
diperlukan untuk menentukan ambang klinis yang sesuai untuk penggunaan AVF.

Saat ini, ada tiga alternatif berbeda untuk AVF arteri radial; AVF brakialis, cangkok PTFE,
dan kateter menetap permanen. Meskipun data yang tersedia menunjukkan bahwa AVF radial
lebih unggul daripada cangkok dan kateter PTFE, peran yang tepat dari AVF arteri brakialis masih
belum sepenuhnya ditentukan. Meskipun akses ini cenderung menikmati beberapa manfaat AVF
radial (mis., Hanya satu anastomosis diperlukan dan banyak infeksi dapat diobati tanpa
penghapusan akses), kepatenan jangka panjangnya tidak pasti.

Meskipun beberapa studi kecil menunjukkan bahwa patensi AVF arteri brakialis setidaknya
menyaingi paten graft PTFE, diperlukan lebih banyak penelitian. Apakah masalah seperti steal
sindrom dan gagal jantung sekunder karena tingginya tingkat aliran darah melalui akses ini akan
membatasi penggunaannya masih belum diketahui. Terlepas dari hal-hal yang tidak diketahui ini,
kami saat ini percaya bahwa dominannya bukti mendukung upaya untuk menempatkan AVF
brakialis sebelum cangkok PTFE pada pasien di mana AVF radial tidak mungkin atau telah gagal.
Dalam pertukaran antara penggunaan cangkok PTFE dan kateter vena sentral permanen untuk
angloaccess, beberapa pertimbangan harus dipertimbangkan. Kateter vena sentral dual-lumen
permanen memiliki beberapa keunggulan dibandingkan cangkok PTFE, termasuk kemudahan
pemasangan,
penghapusan, dan penggantian, penggunaan segera, tidak adanya stres hemodinamik atau steal
sindrom, tidak adanya resirkulasi kardiopulmoner, dan menghindari yenipuncture. Namun, kateter
vena permanen mungkin tidak mendukung aliran darah pada tingkat yang memadai untuk
memastikan dialisis optimal; masalah ini, bersama dengan kehilangan waktu karena kebutuhan
untuk mendeklarasikan dengan urokinase, dapat menyebabkan underdialysis. Aliran episodik yang
buruk sering kali ketikamenggunakan kateter ini membuat frustasi bagi staf teknis. Namun,
meskipun tingkat aliran buruk, trombosis, dan infeksi yang rendah pada beberapa seri, kateter
permanen bahkan telah dianggap sebagai alternatif untuk cangkok PTFE pada populasi umum
pasien ESRD di mana penciptaan AVF tidak layakterjadi. Seperti kateter vena sentral, cangkok
PTFE juga dipersulit oleh trombosis dan resirkulasi tinggi dari stenosis, yang mengarah ke
kemungkinan underdialisis dan memerlukan koreksi anatomi (mis., Angioplasti, revisi bedah).
Baik cangkok dan kateter PTFE mungkin memerlukan antikoagulasi, dapat menambah risiko
perdarahan, termasuk hematoma subdural. Meskipun infeksi kateter vena sentral dapat diobati
dengan antibiotik tanpa kehilangan kateter dan penggantian kateter relatif mudah, infeksi graft
PTFE hampir selalu membutuhkan pengangkatan graft, yang dapat menyebabkan morbiditas yang
signifikan. Terlepas dari masalah yang terkait dengan cangkok PTFE, satu perbedaan terakhir
antara mereka dan kateter vena sentral memiliki bobot paling besar dalam pendapat kami bahwa
kateter tidak digunakan sebagai akses permanen primer ketika cangkok AVF atau PTFE dapat
ditempatkan. Striktur vena sentral atau trombosis setelah pemasangan kateter vena sentral dapat
menghilangkan semua lokasi akses potensial pada satu atau kedua lengan. Mengingat dampak
bencana yang sering timbul dari hilangnya situs akses upperextremity ini, cangkok PTFE,
komplikasinya, lebih disukai daripada vena sentral kateter yang digunakan sebagai akses
permanen.

Ringkasan

Morbiditas vaskular Di Amerika Serikat secarasubstansial dan tumbuh lebih cepat daripada
yang disebabkan oleh populasi ESRD atau pertumbuhan morbiditas lain di antara pasien ESRD.
Morbiditas dari disfungsi akses terus tumbuh lebih cepat daripada yang diperkirakan oleh data
yang tersedia tentang rawat inap untuk disfungsi akses vaskular, Sebagian karena peralihan ke
terapi rawat jalan seperti trombolisis dan angloplasti. Pertumbuhan morbiditas akses vaskular
mungkin merupakan hasil dari bertambahnya usia populasi ESRD, semakin parahnya penyakit,
meningkatnya permintaan akses vaskular untuk mentolerir laju aliran darah yang lebih besar, dan
peningkatan aktivitas diagnostik yang berfokus pada deteksi disfungsi akses. Selain bertambahnya
usia dan komorbiditas pasien yang tidak tergantung pada teknik bedah, pola praktik bedah yang
berkembang jauh dari penciptaan AVF autologus ke konstruksi grafiks akses dialisis PTFE dialisis
sintetis juga bertanggung jawab atas peningkatan morbiditas terkait akses vaskular.Substitusi
cangkokan PTFE untuk AVF berkontribusi pada morbiditas terkait akses luas yang saat ini
dihadapi pasien dan penyedia dialisis. Walaupun akses sintetik ini biasanya berfungsi segera
setelah konstruksinya, laju kegagalan sekundernya di kemudian hari jauh lebih tinggi daripada
AVF radial. Sebuah tantangan besar di hadapan komunitas dialysis adalah identifikasi pilihan
vaskular yang memungkinkan dilakukannya AFV sehingga cangkok akses vaskular sintetik
(PTFE) yang berumur pendek dapat dicadangkan untuk pasien yang kemungkinan AVF tidak
berhasil matang dengan sukses. Untuk mencapai hal ini, identifikasi faktor-faktor risiko untuk
pematangan AVF yang tidak memadai ke dalam akses vaskular hemodialisis yang bertahan lama
harus menjadi prioritas tinggi. Selain itu, sangat penting bahwa calon penerima AVF diidentifikasi
awal dan bahwa setiap upaya dilakukan untuk menghindari venipuncture di lengan yang ditujukan
untuk akses vaskular.

PTFE AV bridge grafts disertai dengan tingkat komplikasi yang tinggi terutama stenosis
dan oklusi, dan pada tingkat yang lebih rendah, infeksi. Faktor risiko untuk komplikasi akses PTFE
dini, juga, tidak didefinisikan secara lengkap. Data tersebut diperlukan untuk mencegah tidak
hanya morbiditas disfungsi akses vaskular, tetapi potensi undendialysis dari disfungsi akses yang
mewakili biaya morbiditas akses vaskular yang paling penting, tetapi seringkali tersembunyi dan
berbahaya.

Kateter vena sentral permanen tidak hanya mewakili akses terakhir ketika situs akses lainnya telah
habis, tetapi dapat menawarkan alternatif untuk cangkok PTFE. Populasi di mana kateter vena
permacentral mungkin menjadi alternatif yang unggul untuk cangkok PTFE, bahkan ketika situs
untuk cangkok belum habis, perlu didefinisikan lebih baik dalam studi terkontrol. Strategi klinis
untuk mengoptimalkan diagnosis dan terapi disfungsi akses vaskular juga perlu diidentifikasi.
Strategi-strategi ini harus menentukan ambang batas yang sesuai dari morfologi dan fungsi
abnormal yang membenarkan intervensi radiologis dan / atau bedah. Jelas, intervensi awal dapat
mempertahankan paten sekunder cangkok akses vaskular sintetis. Namun, kegiatan diagnostik
agresif intervensi radiologis dan bedah dapat dilakukan untuk stenosis yang terdeteksi tetapi
belum penting secara klinis.

Intervensi ini (mis., Angioplasti atau perbaikan bedah) sendiri dapat mengurangi kelayakan
intervensi selanjutnya dan dapat merusak akses vaskular secara langsung, sehingga
memperpendek fungsi jangka panjangnya.

Akhirnya, identifikasi mendasar mekanisme disfungsi akses vaskular juga harus menjadi fokus
penyelidikan sehingga terapi spesifik dan strategi pencegahan dapat dikembangkan dan
diimplementasikan.

Ucapan terimakasih

Para penulis berterima kasih atas bantuan Sistem Data Renal A.S. untuk menyediakan data dari
Studi Khusus mereka. Pekerjaan ini didukung, sebagian oleh Cooperative Agreement with the
Health Care Financing Administration (HCFA).