TUGAS MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

MODEL DOKUMENTASI POR BERSALIN

Dosen Pengampu : Cahyaningrum, S.SiT.,M.Kes

OLEH
KELOMPOK I

1. Hilda D 030216B009
2. Ainur Ema R 030217A028
3. Andriani 030217A033
4. Reny Rezia N 030217A188
5. Rika Kurnia Sari 030217A124
6. Rusty Ariningtiyas 030217A133
7. Savanatussani 030217A136

PROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
UNGARAN
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan
kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa
perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan
di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga
instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh
karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
Ada berbagai macam model dalam pendokumentasian asuhan yang
dapat dibuat oleh perawat maupun bidan, baik itu dengan naratif secara
tradisional yaitu POR sampai dengan menggunakan alat modern yaitu
komputer.
B. Tujuan
1. Menjelaskan model pendokumentasian POR
2. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara
kerahasiaan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian POR (Problem – Oriented Record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat
pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari
Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini
dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan
yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.
Model Problem Oriented Record ini pendokumentasiannya terpusat
pada data tentang klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien. Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Model pendokumentasian ini menitikberatkan pada pendekatan
terhadap masalah pasien, jadi dokumentasi yang disusun adalah berdasarkan
data masalah dari pasien. Model ini berusaha mengintegrasikan data yang
dikumpulkan oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan atau
terlibat dalam pelayanan kesehatan klien. Pendekatan orientasi masalah
pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika
Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat/bidan. Dalam
format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan
sistem ini dan semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah. Sisitem ini dianggap paling ilmiah dan banyak digunakan
diberbagai Negara.
B. Komponen POR
Menurut Wildan dan Hidayat (2009) model dokumentasi POR terdiri dari
empat komponen sebagai berikut :
1. Data Dasar
Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik
subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit atau pertama kali diperiksa. Data dasar mencakup :
a. Pengkajian keperawatan
b. Riwayat penyakit/ kesehatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Pengkajian ahli gizi,
e. Data penunjang (hasil laboratorium)
Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.
2. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang
sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya
daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini
bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor
sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam
catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan
diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan
diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang
mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan
demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran
dari klien tersebut.
a. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah.
b. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
 c. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
d. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah
diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.
3. Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut
dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus
mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi
terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada
dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi
pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka
panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap
intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
a. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis
instruksi menulis instruksi rencana asuhan.
b. Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian yaitu diagnostik, usulan
terapi, dan pendidikan klien.
4. Catatat Perkembangan
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem
pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan
format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap
nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan
suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus,
perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan
dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan
tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi
kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan
ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.
a. Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–
tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua
 anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama.
b. Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain:
1) SOAP: Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan.
2) SOAPIER: SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, dan Revisi.
3) PIE: Problem, Intervensi Evaluasi.

C. Keuntungan

Keuntungan Problem Oriented Record menurut Wildan & Hidayat (2009)

meliputi :

1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah

klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan
kebidanan.
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan
jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.Keduanya ini memperlihatkan
penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta
perhatian khusus .
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam proses asuhan.
6. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data
dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
D. Kerugian

Kerugian Problem Oriented Record menurut Wildan & Hidayat (2009)

meliputi :

1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,

ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara
terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum
disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk
follow up belum disepakati atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat
lambat.
6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,
kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan
mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktik catatan serupa
mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan
sebelumnya.
9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab
untuk follow up.
 BAB III
CONTOH APLIKASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
MODEL DOKUMENTASI POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Pendokumentasian Persalinan
DATA DASAR DAFTAR RENCANA TINDAKAN Catatan
MASALAH Perkembangan
Kala II pada pukul 00.00
DATA SUBJEKTIF: Nyeri Pinggang 1. Observasi djj, his
sampai ke perut tiap 30 menit dan WIB
Nama : Ny Yuni Nama Suami: Tn Toni
depan TTV tiap jam.
S : Ibu mengeluh mules
Umur : 26 tahun Umur : 27 tahun Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam Aga
2. Anjurkan ibu untuk
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1 semakin kuat, ingin
memnuhi kebutuhan
Suku : Sunda nutrisinya. meneran seperti BAB
Nama Suami : Tn Toni 3. Bimbing doa kala I dan sudah keluar air-
Umur : 26 tahun Umur 4. Pekerjaan
: 27 tahun Anjurkan ibu: Karyawan
untuk Pekerjaan
air. : Karyawan Agama : Islam Aga
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1 tidak menahan BAK
O:
Suku : Sunda
5. Ajarkan teknik
Alamat rumah : Jl Sunan Bonang V
relaksasi  Keadaan umum ibu

DATA OBJEKTIF: 6. Anjurkan ibu untuk tampak kesakitan,

 memlih posisi yang kesadaran Compos
1. Keadaan Umum : baik
nyaman.
Mentis, Keadaan
Kesadaran compos mentis
7. Siapkan partus set,
Emosional tampak
2. Status Emosional : stabil heacting set, dan set
kegawatdaruratan stabil.
3. Tanda-tanda Vital :
a. TD :120/80 mmHg
8. Siapkan pakaian  Tampak tanda gejala
bayi dan ibu. kala II yaitu; ibu ingin
b. Nadi: 78 kali/menit meneran, adanya
9. Dokumentasikan.
tekanan pada anus,
c. RR : 18 kali /menit
perineum menonjol,
d. Suhu : 36,5 ° C dan vulva membuka,
ketuban pecah
e. TFU (Mc Donald) : 28 cm
spontan, warna jernih,
f. DJJ : 140 kali/menit, teratur jumlah 250 cc
g. His : 3x10 kali dalam 10 menit  His 4x10’ 45”,
lamanya 30 detik Pemeriksaan
auskultasi DJJ 128
h. Pembukaan : 5 cm x/menit
i. Hb : 11.4 gr%  Pemeriksaan dalam:
vulva dan vagina
tidak ada kelainan,
portio tidak teraba,
pembukaan lengkap,
ketuban pecah
spontan, presentasi
kepala, penunjuk
UUK, penurunan
 Hodge III+, posisi
UUK depan, moulase
0.
A ssament:
G2P1A0 hamil 39 minggu 4
hari partus kala II Janin
tunggal, hidup, intrauterin,
presentasi kepala

Planning:
 Memberitahukan kepada
ibu dan keluarga bahwa
pembukaan sudah
lengkap dan ibu akan
bersalin. (Ibu dan suami
sudah diberitahu)
 Memastikan partus set
dan hecting set lengkap.
(Partus set dan hecting
set sudah lengkap)
 Menganjurkan ibu untuk
meneran jika ada
dorongan dengan
membantu ibu untuk
mengambil posisi yang
nyaman dan
menganjurkan untuk
meneran sewaktu ada
 his, ibu dianjurkan
istirahat apabila tidak
ada his dan memberi
minum. (Ibu mengikuti
anjuran yang diberikan
yaitu mengedan pada
saat his dan minum saat
tidak ada his)
 Mendekatkan partus set,
penolong memakai
celemek, memakai alas
kaki kemudian cuci
tangan, pakai sarung
tangan steril dan siapkan
oksitosin. (Partus set
sudah didekatkan, telah
memakai APD dan
oksitosin telah
disiapkan)
 Memantau teknik
meneran ibu pada saat
ibu mules dan
mengedan. (Ibu sudah
benar melakukan teknik
mengedan tetapi ibu
terlihat lemas saat
mengedan)
 Membimbing ibu
 membaca doa kala II.
 Menolong persalinan
dengan 58 langkah
APN. Pukul 00.12 WIB
bayi lahir spontan,
menangis merintih,
tonus otot baik, warna
kulit kemerahan, jenis
kelamin perempuan,
terdapat lilitan tali pusat
sekali longgar.
 Memotong tali pusat.
(Tali pusat bayi telah
dipotong)
 Melakukan IMD (IMD
sudah dilakukan)
Kala III pada pukul 00.15
WIB
S:
Ibu merasa lelah dan
perutnya masih terasa
mules.
O:
• Keadaan umum ibu
tampak lelah, kesadaran
compos mentis,
Keadaan emosional
 tampak stabil.
• Palpasi tidak ada janin
kedua, plasenta belum
lahir. TFU setinggi
pusat, kontraksi uterus
baik, kandung kemih
kosong, tampak tanda-
tanda pelepasan
plasenta yaitu uterus
globuler, tali pusat
memanjang dan adanya
semburan darah tiba-
tiba. Perdarahan +50
cc.

Assesment
P2A0 partus kala III

Planning
 Memberitahu ibu bahwa
placenta akan segera
dilahirkan. (Ibu telah
diberitahu)
 Membimbing ibu
membaca doa kala III.
 Melakukan manajemen
aktif kala III
a. Memberitahu ibu
bahwa akan
disuntik oksitosin
10 IU secara IM.
(Ibu bersedia
disuntik oksitosin
10 IU secara IM)
b. Menyuntikkan
oksitosin 10 IU
secara IM di
bagian 1/3 paha
luar bagian
anterolateral.
(Oksitosin sudah
disuntikan secra
IM di bagian 1/3
paha luar bagian
anterorateral)
c. Melakukan
peregangan tali
pusat terkendali
(PTT). (Pukul
00.20 WIB
placenta lahir
spontan)
d. Melakukan masase
 pada fundus uteri
hingga kontraksi
uterus baik selama
15 detik searah
jarum jam. (Telah
dilakukan masase
selama 15 detik
dan kontraksi
uterus baik)
 Memeriksa
kelengkapan plasenta.
(Plasenta lahir lengkap,
berat plasenta ± 500
gram, diameter ± 20
cm, tebal ± 3 cm,
panjang tali pusat ± 40
cm, kotiledon lengkap,
selaput utuh, insersi
centralis, terdapat 2
arteri 1 vena )
 Memantau jumlah
perdarahan kala III.
(Jumlah perdarahan
kala III +150 cc)

Kala IV pukul 00.35 WIB

S:
Ibu mengeluh perutnya
masih terasa mules
sertamerasa lelah dan ibu
senang atas kelahiran
bayinya
O:
 Keadaan umum ibu
baik, tampak lelah,
kesadaran Compos
Mentis.
 TD 120/80 mmHg, N
78 x/m, S 36,5ºC dan
Rr 18 x/m.
 TFU 2 jari di bawah
pusat, kontraksi uterus
baik, teraba bulat keras,
kandung kemih kosong
dan perdarahan ± 50 cc.
 Laserasi derajat 1

Assesment
P2A0 partus kala IV
Masalah : laserasi derajat 1
Planning
 Memberitahu ibu
bahwa keadaan ibu saat
ini baik. (Ibu sudah
mengerti)
 Memberitahukan ibu
bahwa akan dilakukan
penjahitan di daerah
perineum. (Ibu sudah
diberitahu bahwa
terdapat robekan
perineum dan akan
dilakukan penjahitan
perineum)
 Melakukan penjahitan
luka perineum. (Telah
dilakukan penjahitan
dengan teknik
interupted suture)
 Membersikan badan
ibu dengan air DTT,
memakaikan pakaian
ibu dan pembalut
kemudian
membersihkan tempat
tidur dengan air klorin.
 (Ibu telah dibersihkan,
sudah mengenakan
pakaian dan tempat
tidur sudah
dibersihkan)
 Menganjurkan ibu
untuk tidak menahan
BAK agar kontraksi
tettap baik. (Ibu sudah
mengerti)
 Melakukan observasi 2
jam post partum;
pemeriksaan TTV,
TFU, kontraksi uterus,
kandung kemih dan
perdarahan setiap 15
menit pada 1 jam
pertama, setelah
kelahiran bayi dan 30
menit pada 1 jam kedua
setelah persalinan.
(Pemeriksaan TTV; TD
120/80 mmHg, N 78
x/m, S 36,5ºC. TFU 2
jari di bawah pusat,
kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong
 dan perdarahan ± 50
cc.)
 Memberikan Vitamin A
200.000 unit sebanyak
2 dosis selang waktu 24
jam, tablet Fe 1x1,
amoxcillin 3x1
diminum sesudah
makan. (Ibu bersedia
akan meminumnya
sesuai aturan)
 Merendam alat-alat ke
dalam larutan klorin 0,5
selama ± 10 menit,
kemudian ditempatkan
ke dalam kom berisi
cairan detergen.
Kemudian dicuci,
disikat & dibilas
dengan air mengalir
dan keringkan
denganhanduk. (Alat-
alat sudah direndam
pada larutan klorin
0,5% selama 10 menit,
lalu di cuci, dibilas dan
sudah dikeringkan)
 Mengajarkan kepada
ibu dan keluarga cara
masase fundus selama
15 detik searah jarum
jam dengan cara
meletakkan tangan di
atas fundus untuk
membantu involusi
uterus. (Ibu mengerti
dan sudah
melakukannya masase
selama 15 detik)
 Memberitahukan
kepada ibu untuk sering
memberi ASI untuk
membantu timbulnya
kontraksi dalam proses
involusi uterus. (Ibu
sudah menyusui
bayinya)
 Menganjurkan kepada
ibu untuk istirahat yang
cukup yaitu tidur jika
bayi tidur. (Ibu akan
mengikuti anjuran yang
diberikan dengan
istirahat saat bayi tidur)
 Melengkapi partograf
dan dokumentasi SOAP
serta memeriksa tanda-
tanda vital dan
melakukan asuhan kala
IV sampai 2 jam
setelah persalinan.
(Partograf dan SOAP
telah dilengkapi).
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses
memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat
membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan
profesional. Semua ini dapat dicapai apabila seorang bidan mampu
menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan
ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan
semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar.
Dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien,
menguatkan akuntabilitas, dan tanggung jawab bidan dalam
mengimpelementasikan dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta
membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk
merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang
pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis
yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan
masalahnya.
POR pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed (1950-
1960). Komponen utama POR antara lain :
1. Data Base (basis data)
a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien
b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah
2. Problem List (Daftar Masalah)
a. Masalah Aktif
b. Masalah Inaktif
3. Initial Plans (Rencana Awal)
4. Progress Note (Catatan Perkembangan)
B. Saran
Dengan penulisan makalah POR ini masih jauh dari kata sempurna,
penulis berharap agar dapat menambah ilmu pengetahuan kepada pembaca,
Oleh karena itu, harapan penulis kepada pembaca semua agar bersedia
memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun.
 DAFTAR PUSTAKA

Djoko W. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit

Dalam.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 25
Juli 2009.
Gemala H. Beberapa aspek hukum dan administrasi dari catatan
medis/kesehatan.Dalam: Kongres PERHUKI. Jakarta: IRSJAM, 1985; No 1.
Hlm 18- 32.
Wildan, M., Hidayat, A.A. (2009). Dokumentasi Kebidanan, Jakarta: Salemba
Medika.