BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. MK

Umur : 38 tahun

Agama : Islam

Suku : Bugis

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Guru

Alamat : Kotabaru, Kalimantan Selatan

MRS : 22 Maret 2019

RMK : 1-35-78-78

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 22 Maret 2019.

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan sesak nafas

sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan makin bertambah

sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas timbul mendadak dan

dirasakan terus-menerus. Selain itu, sejak 1 bulan yang lalu pasien juga mengeluh

nyeri pada tenggorokan, dan terdapat benjolan pada tenggorokan. Benjolan

tersebut makin lama makin membuat pasien sesak nafas dan tidak bisa makan.

17
Pasien pernah memeriksakan benjolan tersebut ke puskesmas dan dikira amandel.

Setelah itu pasien di sarankan ke dokter spesialis THT untuk diperiksa, dan saat

itu pasien di diagnosis oleh dokter THT mengalami Tumor Tonsil. Pasien juga

mengeluhkan nyeri ulu hati, mual, dan ada muntah darah serta BAB hitam, selain

itu, 2 hari yang lalu pasien juga mengalami mimisan.

Mimisan muncul mendadak dan hilang timbul. Pasien mengalami

penurunan BB dari 63kg menjadi 47kg. Pasien pernah didiagnosa Multiple

Myeloma sejak 2 tahun yang lalu dan melakukan kemoterapi sebanyak 8x.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah 2x dirawat di RS Kotabaru dengan keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat keluhan yang sama pada keluarga pasien baik kakek-nenek,

orang tua, anak dan maupun cucu pasien. Pada keluarga pasien juga tidak ada

yang memiliki riwayat tumor atau kanker.

Riwayat Pribadi :

- Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi

makanan, lingkungan, maupun obat-obatan
- Riwayat imunisasi : Tidak pernah mendapat imunisasi
- Hobi : Tidak ada yang khusus
- Olahraga : Senam, main badminton
- Pekerjaan : Guru
- Kebiasaan makan : Pasien makan sedikit-sedikit dan nafsu

makan berkurang
- Merokok : Pasien tidak merokok
- Minum alkohol : Pasien tidak memiliki riwayat minum-

minuman beralkohol
- Hubungan Seks : Menikah 1x dan mempunyai 2 orang anak

Riwayat Transfusi Darah : Pernah

18
C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4 V5 M6

Antropometri : BB = 47 kg, TB = 164 cm

Status Gizi : Baik, IMT = 17,47 kg/m2

2. Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Denyut Nadi : 115 kali/menit, kuat angkat, reguler

Frekuensi Nafas : 18 kali/menit, reguler

Temperatur Aksila : 36,5oC

SpO2 : 98% on room air

3. Kulit

Inspeksi : Tekstur kulit kasar, turgor kulit baik, ptekie (-), hematom

(-), plak, kuku utuh dalam batas normal, rambut terdistribusi

merata, tidak mudah rontok.

Palpasi : Nodul (-), atrofi (-), sclerosis (-)

4. Kepala dan Leher

Inspeksi : Bentuk kepala normosefali, sikatrik (-), pembengkakan

leher (-)

Palpasi : Pembesaran KGB (+), pembesaran tiroid (-), nyeri tekan

pada tiroid dan KGB (-).

19
Pemeriksaan JVP : JVP normal (5 + 2 cmH2O)

5. Telinga

Inspeksi : Serumen (+/+) dalam batas normal, edema (-/-)

Palpasi : Nyeri tekan mastoid (-/-), massa (-)

6. Hidung

Inspeksi : Mukosa hidung kemerahan (-/-), perdarahan (-/-).

Palpasi : Nyeri (-).

7. Rongga Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : Tidak terdapat hiperemis, terdapat leukoplakia pada lidah,

terlihat benjolan pada daerah oropharyngeal, tidak ada

kelainan pada rongga mulut, gigi lengkap.

Palpasi : Nyeri (-), massa (-).

8. Mata

Inspeksi : Sklera merah (-/-), konjungtiva pucat (+/+), refleks cahaya

langsung dan tidak langsung (+/+), produksi air mata cukup.

9. Toraks

Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris,

pernapasan irama reguler, tumor (-).

Palpasi : Fremitus fokal simetris pada kedua lapang paru dan tidak

ada peningkatan atau penurunan.

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

10. Jantung

20
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior sinistra.

Perkusi : Batas kiri bawah: ICS VI linea midclavicularis sinistra

Batas kanan bawah: ICS VI linea parasternalis dextra.

Auskultasi : S1, S2 tunggal, suara tambahan jantung (-).

11. Abdomen

Inspeksi : Plak hipopigmentasi (-), venektasi (-)

Auskultasi : peristaltik usus (+), bruit (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-), liver span 8 cm, lien

tidak teraba

Perkusi : Timpani (T), Pekak (P)

T T T
T T T
T T T

12. Punggung

Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : Nyeri (-), gybus (-), tumor (-)

13. Ekstremitas

Inspeksi : Gerak sendi normal, deformitas (-), pembengkakan (-/-)

Palpasi : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)

14. Alat kelamin dan Rektum

Laki-laki : Tidak dilakukan pemeriksaan

15. Neurologi

Hasil : Tremor (-/-)

16. Bicara

21
Hasil : disartria (-), afasia (-), apraksia (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Rutin, Elektrolit, dan Kimia Darah

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin tanggal 26 Maret 2019 di

Laboratorium RSUD Ulin sebagai berikut:

Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin pada tanggal 26 Maret
2019 di RSUD Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,5 12,00 – 15,60 g/dL
Leukosit 10,6 4.65 – 10.3 ribu/uL
Eritrosit 4,40 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 35,7 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 275 150.000 – 356.000 rb/ul
RDW-CV 16,8 12,1 – 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 81,1 75,0 – 96,0 Fl
MCH 26,1 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 32,2 33,0 – 37,0 %
KIMIA DARAH
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 123 <200 mg/dl
HATI
SGOT 26 0-46 u/l
SGPT 24 0-45 u/l
GINJAL
Ureum 28 10-50 mg/dl
Creatinin 0,81 0,7-1,4 mg/dl

22
2. Hasil Pemeriksaan Sumsum Tulang

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Sumsum Tulang Pasien Tanggal 15 Desember

2018
Hitung Jenis Total (%) Nilai normal (%)
Granulopoiesis
Blas 7,50 0,3-5,0
Promielosit 1 1,0-8,0
Mielosit 2,50 5,0-19,0
Metamielosit 6 11,3-23,4
Batang 7,5 6,2-15,5
Segmen 40,5 3,6-11,9
Basofil 1 0-0,4
Eosinofil 2 0,9-4,7
Monosit 4 0,5-2,2
Rubriblas 0 0,1-1,7
Prorubrisit 0 1,2-3,9
Rubrisit 7,5 8,0-18,3
Metarubrisit 3 11,4-29,6
LIMFOID
Limfosit 16,5 4,50-19,1
Plasmosit 0,5 0,3-2,2
Sel tidak dikenal Tidak Ditemukan
Rasio M:E 6,8:1 2-4 : 1
Kesan: Sumsum tulang tampak normoseluler. Trombopoiesis, granulopoiesis

normal sedangkan eritropoesis sedikit tertekan dengan M : E rasio 6,8 :

1. Ditemukan bias 7,5%. Tidak tampak adanya sel metastasis dan sel

hemopoitik.

Kesimpulan:

23
Gambaran sumsung tulang seperti ini mengesankan suatu myelodysplasia
syndrome (MDS) sub tipe refractory anaemia with excass blast tipe t (RAEB-1).

3. Pemeriksaan Biopsi PA (12 Maret 2019)

Makroskopis : Kepingan jaringan sebanyak 5 buah warna kecoklatan dari biopsi

tonsil dextra

Mikroskopis : Jaringan tonsil yang mengandung tumor terdiri atas proliferasi sel-

sel limfoid dengan inti pielomorfik, kromatin kasar, mitosis dapat ditemukan.

Kesimpulan : Limfoma Non Hodgkin

4. Pemeriksaan CT-Scan (MSCT) (18 Maret 2019)

Kesimpulan :

1. Multiple lesi sklerotik di corpus Vertebra Thoracal 1 – Vertebra Sacrum 3,

os sternum, os ilium bilateral, dan os costa yang tervisualisasi. Lesi

sklerotik meluas hingga ke pedikel

2. kompresi corpus vertebra thoracalis 4,8 dan 10.

5. Pemeriksaan USG Abdomen (19 Maret 2019)

Kesimpulan :

1. curiga hipertropi KGB paraaorta dan parailiaca kanan.

E. Daftar Masalah

24
 Berdasarkan data-data di atas, didapatkan daftar masalah

 Limfoma Non Hodgkin

F. Rencana Awal

1. Planning

a. Terapeutik : - IVFD NS : D5 (1:2) Kolf

- Inj. Omeprazole 2x40 mg
- Inj. Antrain (k/p)
- Inj. Vit.K 3x1
- Inj. Asam Traneksamat 3x500 mg
- Inj. Metoclopramide 3x1 amp
- P.O Cetirizine 1x1
b. Monitoring : Subjektif, keadaan umum, tanda vital
c. Edukasi : Tirah baring, diet lunak tinggi kalori dan tinggi

protein

Problems Data Support PTx PMo PEd

25
1. Anamnesis: - Farmakologis • Perdarahan, • Kemoterap
Limfoma • keluhan • IVFD NS 20 tanda vital, i
Non awal sesak tpm KU
Hodgkin nafas, • Inj. Antrain
mimisan, 3x1 amp
penurunan • Lansoprazol
berat badan, e 2x30 mg
keringat
malam hari
dan benjolan
didalam
tenggorokan
• Pasien telah
melakukan
pemeriksaan
USG
Abdomen
dan CT-Scan
dan
mendukung
ke arah
Limfoma
Non
Hodgkin
• Pasien telah
melakukan
pemeriksaan
PA dengan
hasil
Limfoma
Non
Hodgkin
• Setelah
dirawat 10
hari pasien
melakukan
kemoterapi
Limfoma
Noon
Hodgkin
Px. Fisik:
• Anemia (-/-)
Px. Penunjang
• PA : dengan
kesimpulan
Limfoma

26
 Non
Hodgkin

G. Rencana Lanjutan

28-3-2019 29-3-2019 30-3-2019

S Sesak Nafas - - -
Mimisan - - -
Tidak nafsu makan - - -
Lemas - -
BAB 1 x sehari, 1 x sehari, 1 x sehari, sedikit
sedikit sedikit
BAK + coklat + kuning + kuning
kehitaman
Gusi berdarah - - -
O Tekanan darah 110/70 110/80 120/80
(mmHg)
Denyut nadi 90 87 91
(kali/menit)
Frekuensi nafas 18 18 20
(kali/menit)
Suhu (oC) 37,0 36,8 36,8
SpO2(%) 99 98 98
Konjungtiva anemis - - -
Thoraks simetris simetris simetris

27
 Pulmo Suara paru Suara paru Suara paru
Bronkovesikul Bronkovesikuler Bronkovesikuler,
er, Rh (-), Wh , Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
(-)
Cor bising (-) bising (-) bising (-)
Abdomen datar, lemas, datar, lemas, datar, lemas,
bising usus bising usus (+)N bising usus (+)N
(+)N
Ekstremitas akral hangat akral hangat akral hangat
A Autoimmune Haemolytic Anemia
P IVFD NS : D5 (1:2) + + +
20 tpm
Inj. Omeprazole 2x40 + + +
mg
Inj. Vit K 3x1 + + +
Inj. Asam + + +
Traneksamat 3x500
mg
Inj. Metoclopramide + + +
3x1
P.O Cetirizine 1x1 + + +

Setelah mendapatkan perawatan selama 10 hari di ruangan Penyakit Dalam

Pria Tulip Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin didapatkan hasil

pemeriksaan PA dengan hasil Limfoma Non Hodgkin dan pasien dilakukan

kemoterapi setelah itu pasien diperbolehkan rawat jalan. Pasien mendapatkan

protokol pengobatan Limfoma Non Hodgkin.

28