SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
No. Polis :
Menyatakan secara benar dan sungguh-sungguh;
1. Bahwa polis asli saya telah hilang dan tidak ada harapan untuk ditemukan kembali walaupun
usaha pencarian sudah dilakukan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari setelah tanggal yang tercantum didalam Pernyataan ini, Polis
tersebut diketemukan kembali maka Saya membebaskan PT. Avrist Assurance termasuk para
agen, pemasarannya dari segala macam hak dan kewajiban termasuk kewajiban untuk
membayar manfaat-manfaat sebagaimana tercantum didalam Polis.

Demikian pernyataan ini dibuat secara sadar dan itikad baik tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan Saya menjamin apabila terdapat pernyataan-pernyataan yang tidak benar dan
menyesatkan maka Saya secara pribadi bersedia untuk dituntut dan dikenai sanksi atau
hukuman secara perdata dan pidana, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku di wilayah hukum Republik Indonesia.

Ditandatangani di, ................................................

Yang Menyatakan

(Materai Rp. 6,000)

( )