BAB I

DEFINISI

a. Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik

untuk perkiraan, persiapan, dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan
untuk memfasilitasi perbekalan perawatan kesehatan sebelum dan setelah
pemulangan.
b. Discharge planning juga merupakan suatu proses yang berkesinambungan dan
harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap
yang telah direncakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien
non elektif.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Meliputi pemulangan pasien rawat inap dan ruang perawatan khusus di area:
1. Instalasi Rawat inap
2. Kamar bersalin
3. High Care Unit
4. Perinatologi

2
 BAB III
TATALAKSANA

3.1 Asesmen Awal Pasien Masuk Instalasi Rawat Inap

a. Semua yang melakukan proses asesmen adalah tenaga yang kompeten yang
telah melalui proses kredensial atau rekredensial. Asesmen medis dilakukan oleh
dokter umum atau spesialis, asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat atau
bidan, asesmen gizi dilakukan oleh ahli gizi yang dalam proses penapisannya
dapat dilakukan oleh perawat yang telah dilatih untuk melakukan skrining gizi
pasien rawat inap sedangkan asesmen lain dilakukan oleh tenaga yang
kompeten di bidang tersebut.
b. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka
yang memberikan pelayanan kepada pasien.
c. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan
dilaksanakan dan tersedia lebih cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat,
asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa
kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
d. Bila asesmen medis awal dilaksanakan diluar rumah sakit sebelum dirawat di
rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari.
e. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui
dan pemeriksaan fisik diulangi.
f. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat
inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak
asesmen atau pada waktu admisi.
g. Asesmen awal pasien rawat inap akan menghasilkan diagnosa awal dan
semuanya didokumentasikan pada lembar asesmen awal pasien rawat inap yang
termasuk dalam berkas rekam medis.
h. Isi minimal pengkajian awal pasien rawat inap adalah
1) Pengkajian Medis:
a) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat
alergi)
b) Pemeriksaan Fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda vital serta
pemeriksaan status generalis dan lokalis)
c) Pemeriksaan Penunjang
d) Diagnosis Kerja
3
e) Diagnosis Banding
f) Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
g) Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis
h) Tanda tangan dan nama dokter

2) Pengkajian Keperawatan
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan
pengkajian
c) Nama perawat yang melakukan pengkajian awal
d) Anamnesis (riwayat alergi, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat kesehatan, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga)
e) Pemeriksaan Fisik yang meliputi asesmen per sistem
f) Kenyamanan Berupa asesmen awal nyeri yang didalamnya
termasuk ada tidaknya nyeri, tipe nyeri (akut atau kronik), deskripsi dan
frekuensi nyeri. Skor awal nyeri ditentukan dengan metode Wong Baker
Faces
g) Pola kehidupan sehari – hari
h) Sosial dan budaya
i) Proteksi
 Termasuk di dalam pengkajian proteksi adalah:
status mental, status psikologis, penggunaan restrain dan asesmen risiko
jatuh
 Risiko jatuh dinilai dengan menggunakan
metode tertentu sesuai dengan usia pasien (penjelasan lebih lengkap
ada di bagian asesmen jauh)
 Asesmen psikologis menetapkan status
emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan
potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
 Pengumpulan informasi sosial pasien tidak
dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial,
budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan.
 Keluarga dapat sangat menolong dalam
asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan
preferensi pasien dalam proses asesmen ini.

4
  Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari
asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya
yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya
selama dirawat atau waktu pemulangan pasien
 Pengkajian risiko jatuh dilakukan dengan
melakukan penilaian menurut skala Humpty Dumpty, Morse dan Geriatri
(Sydney). Stiker warna kuning dipasang pada pasien dengan hasil
asesmen risiko tinggi untuk kemudian dilakukan talaksana pencegahan
pasien jatuh
h) Pengkajian fungsi
 Kemampuan aktivitas sehari – hari
 Aktivitas
 Berjalan
 Alat ambulasi
 Ekstremitas atas
 Ekstremitas bawah
 Kemampuan menggenggam
 Kemampuan koordinasi
 Kesimpulan gangguan fungsi
i) Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
 Meliputi: cara bicara, bahasa yang digunakan, perlu tidaknya
penerjemah, hambatan belajar, cara belajar yang disukai dan asesmen
tentang informasi apa yang diinginkan pasien atau keluarga
 Kebutuhan privasi pasien meliputi: keinginan waktu/tempat khusu saat
wawancara, dan tindakan, pengobatan, kondisi penyakit, transportasi

3) Skrining Gizi
a. Skrining status nutrisi masuk dalam asesmen awal pasien rawat inap
yang dilakukan oleh perawat dengan melakukan penilaian/scoring pada
pasien
b. Pasien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
 penurunan nafsu makan (nilai: 1)
 penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak 1-5 kg dalam 6
bulan terakhir (nilai: 1)
 penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus, obesitas, kanker,
penyakit paru kronis, hipertensi > 170/100 mmHg, gangguan fungsi hati,
gangguan fungsi ginjal, diare/malabsorpsi dan hiperkalemi (nilai: 2)
5
c. Jika skor < 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi DPJP
d. Jika skor ≥ 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk pengkajian
gizi lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter Spesialis Gizi Klinik

4) Daftar masalah keperawatan

5) Perencanaan perawatan interdisiplin/referal
6) Perencanaan pulang (Discharge Planning)
Discharge planning terutama dilakukan pada pasien yang
pemulangannya kritis seperti karena. umur, kesulitan mobilitas /gerak,
kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan
waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
7) Pasien dengan kasus kebidanan (pasien wanita hamil atau dalam proses
persalinan) dilakukan asesmen kebidanan saat pasien masih di kamar
bersalin kemudian dilanjutkan dengan pengkajian (asesmen) awal pasien
rawat inap. Asesmen kebidanan meliputi:
a. Tanggal dan jam masuk kamar bersalin
b. Asesmen medis oleh dokter:
- Anamnesis: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan
obat, riwayat alergi obat/ makanan
- Pemeriksaan fisik dan status generalis
- Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
- Diagnosis
- Prognosis ibu dan bayi
- Rencana tindakan dan pengobatan
c. Asesmen khusus kebidanan
- Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan
tanda – tanda persalinan maupun anamnesis tentang kehamilan
sekarang, yaitu:
 HPHT
 Pemeriksaan antenatal
 Penyakit selama kehamilan
 Riwayat operasi

6
  Komplikasi kehamilan sebelumnya
 Riwayat imunisasi
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
 Kebiasaan ibu waktu hamil
- Pemeriksaan kebidanan (TFU, letak, presentasi, penurunan,
kontraksi/his dengan kekuatan dan lamanya, gerak janin, BJJ,
tanggal dan jam pemeriksaan dalam, portio, pembukaan seviks,
ketuban dan penilaian hodge)
- Pemeriksaan penunjang (inspekulo, CTG, USG, laboratorium)
- Pemeriksaan panggul (bila diperlukan)
8) Pasien anak dilakukan pengkajian (asesmen) awal pasien rawat
inap dilanjutkan pengkajian khusus pediatrik (oleh perawat)
meliputi:
 Riwayat prenatal yang terdiri dari lama kehamilan, ada tidaknya
komplikasi, masalah neonatus dan masalah maternal
 Riwayat tumbuh kembang yang terdiri dari berat badan dan
panjang badan anak saat lahir, riwayat ASI, penggunaan susu
formula, makanan padat, makanan tambahan, usia tengkurap,
usia duduk, usia berdiri dan usia berjalan
 Riwayat imunisasi, meliputi imunisasi dasar dan tambahan
 Riwayat psikososial
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan antropometri
 Masalah keperawatan dan rencana tindakan keperawatan
 Perencanaan pulang
9) Pasien neonatus dilakukan asesmen awal pasien rawat inap
neonatus meliputi:
a. Data diri orang tua bayi
b. Reaksi alergi
c. Riwayat kesehatan
d. Riwayat perinatal, intranatal, postnatal
e. Pemeriksaan fisik
f. Pemeriksaan penunjang
g. Daftar masalah keperawatan

7
3.2 Kriteria Discharge Planning
Adapun Kriteria Discharge planning/ Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) adalah
1. Geriatri
2. Keterbatasan mobilitas
3. Perawatan dan pengobatan lanjutan
4. Gangguan Kejiwaan
5. Dirawat lebih dari satu kali dalam Satu bulan dengan kasus yang sama
6. Diagnosis kompleks yang berupa penyakit utama dengan komorbiditas atau
penyakit yang melibatkan minimal 2 (dua) sistem organ
7. Asuhan kompleks yang membutuhkan penanganan 2 (dua) bidang spesialistik
atau lebih atau pasien yang menjalani tindakan lebih dari 2 (dua)
8. Bantuan untuk melakukan aktifitas
sehari-hari
Perencanaan pulang akan di lanjutkan dengan :
1. Perawatan diri (mandi, BAB, dan BAK)
2. Pemantauan pemberian obat
3. Pemantauan diet
4. Perawatan luka
5. Latihan fisik lanjutan
6. Pendampingan tenaga khusus di rumah
7. Bantuan medis/ perawatan di rumah (homecare)
8. Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

8
3.2 Kriteria Pemulangan Pasien
Kriteria pemulangan pasien di RSUD Sawah Besar diantara nya:
a. Pasien pulang dalam keadaan sembuh
adalah pasien yang telah selesai menjalani pengobatan/ perawatan sesuai
dengan anjuran Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
b. Pasien Pulang Paksa
adalah pasien yang pulang atas permintaan pasien atau keluarga dan belum
selesai menjalankan pengobatan sesuai anjuran Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP).
c. Pasien Pulang dalam Keadaan Meninggal
adalah pasien yang dalam perjalanan penyakitnya mengalami kematian di
RSUD Sawah Besar
d. Pasien Pulang Sementara / Cuti
Adalah pasien pulang atas keinginan pasien atau keluarga untuk
meninggalkan rumah sakit dalam jangka waktu tertentu atas persetujuan
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

3.3 Kriteria Pasien yang Memerlukan Kesinambungan Asuhan

a. Pasien Pulang Atas Pemintaan Sendiri
b. Pasien yang masuk dalam Kategori Discharge Planning diantaranya :
1. Geriatri
2. Keterbatasan mobilitas
3. Perawatan dan pengobatan lanjutan
4. Gangguan Kejiwaan
5. Dirawat lebih dari satu kali dalam satu bulan dengan kasus yang sama
6. Diagnosis kompleks yang berupa penyakit utama dengan komorbiditas atau
penyakit yang melibatkan minimal 2 (dua) sistem organ
7. Asuhan kompleks yang membutuhkan penanganan 2 (dua) bidang
spesialistik atau lebih atau pasien yang menjalani tindakan lebih dari 2 (dua)
8. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari
c. Pasien yang Pulang Sementara/ Cuti

3.4 Saat Pasien akan Dipulangkan dari Rumah Sakit

a. Pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit akan dan memperoleh
discharge planning yang sesuai.

9
b. Dokter Penanggung Jawab Pasien berwenang memutuskan bahwa pasien
boleh pulang atau tidak.
c. Pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan
pemulangan pasien.
d. Penilaian pasien secara menyeluruh (holistik)
e. Penilaian kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
f. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti
kebutuhan perawatan kebersihan diri, sosial, dan sebagainya. Usaha untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan. Penilaian
Keterangan Rencana Pemulangan Pasien diantaranya :
 Hal yang dipengaruhi oleh perawatan pasien
 Antisipasi terhadap masalah saat pulang
 Bantuan yang dibutuhkan pasien saat pulang
 Orang Yang dapat memberikn bantuan
 Pasien tinggal sendiri atau tidak setelah keluar dari Rumah Sakit
 Penggunaan peralatan medis ketiak keluar dari Rumah Sakit
 Penggunaan alat bantu setelah keluar ari rumah sakit
g. Perencanaan Perencaan pertemuan selanjutnya dengan pasien. Dengan
memberitahukan Jadwal Kontrol Poliklinik
h. Pendidikan Kesehatan oleh petugas diantaranya:
 Pendidikan Diet
 Pendidikan Aktivitas pasien saat keluar dari Rumah Sakit
 Perawatan lanjutan dirumah
 Pencegahan terhadap kekambuhan penyakit
 Hasil pemeriksaan dan surat yang dibawakan
 Pemeriksaan penunjang medis lanjutan sebelum kontrol
 Penggunaan obat-obatan
i. Pasien tidak dapat di pulangkan Jika tempat perawatan selanjutnya tidak
memadai (tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien)
j. Rumah Sakit harus berusaha untuk mencari tempat perawatan yang dapat
menunjang kebutuhan pasien.
k. Komunikasi efektif antara pelaksana perawatan primer, sekunder, dan sosial
untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan penanganan
yang sesuai dan adekuat
l. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter
keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien dengan
berkoordinasi dengan MPP.
10
m.Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai
rencana keperawatan
n. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien
o. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh
informasi yang adekuat
p. Hak pasien sebelum di pulangkan:
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis,
rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan informasi
relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
3) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan
kerabat, pendamping, atau teman pasien.
4) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum /
saat pasien masuk rumah sakit
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
6) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka
panjang, termasuk dampak finansialnya.
7) Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien membutuhkan
bantuan / saran mengenai pemulangannya.
8) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang
dapat diakses
9) Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan perawatan yang
berkesinambungan
10) Case manager tersedia sebagai orang yang dapat di hubungi oleh
pasien dalam membantu memberikan saran
11)Memperoleh akses untuk memberikan kritik dan saran mengenai
pengaturan discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
q. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan
sebagai berikut :
1) Pasien memahami risiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
2) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan
pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya
3) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan
pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.
r. Pasien akan diberikan Ringkasan / resume discharge planning yang berisi :
1) Resume medis pasien
2) Surat lepas rawat dan tanggal kontrol
11
3) Hasil pemeriksaan penunjang
4) Surat keterangan lahir bagi pasien baru lahir
5) Leaflet Informasi
6) Kelengkapan lain : Rincian Tindakan Syarat BPJS, dan SEP pasien

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua hasil penilaian dituliskan dalam :

1. Formulir Asesmen awal medis dan keperawatan rawat inap.
2. Formulir Discharge Planning

13