RSUD SITI FATIMAH SPO PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

PROV SUMSEL

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

- 1/3

Jl. Kol. H. Burlian KM.6 Palembang

30151 Telp. (0711) 5718883/ 5718889
Fax. (0711) 7421333

E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

DITETAPKAN

Plt. DIREKTUR RSUD SITI FATIMAH

PROVINSI SUMATERA SELATAN,
TANGGAL TERBIT :

STANDAR PROSEDUR 17 SEPTEMBER 2018

OPERASIONAL

(SPO)

dr. ASEP ZAINUDDIN, Sp. PK

NIP. 196609112000031001

PENGERTIAN Pelayanan Rawat Jalan merupakan pelayanan yang terintegrasi

yang dilakukan oleh semua praktisi kesehatan yang merawat
pasien untuk mencapai hasil yang optimal tanpa harus mendapat
perawatan inap dirumah sakit. Pelayanan rawat jalan meliputi :
pelayanan oleh dokter umum/spesialis, pelayanan laboratorium,
pelayanan radiologi, pelayanan rehabilitasi medik, pelayanan
farmasi, dan lain-lain.

TUJUAN 1. Pasien mendapat pelayanan rawat jalan yang terintegrasi

2. Memastikan keseragaman pelayanan untuk semua pasien
3. Memastikan pasien mendapat pelayanan rawat jalan sesuai
kebutuhan penyakitnya
4. Mencegah kejadian yang tidak diharapkan terhadap pasien
yang menjalani pelayanan medis di rumah sakit, khususnya
rawat jalan.
KEBIJAKAN Kriteria pasien yang dapat berobat jalan adalah sebagai berikut :
1. Pasien dengan kesadaran yang baik atau compos mentis
2. Pasien dengan kondisi kesehatan yang stabil, mampu
berkomunikasi dengan baik.
3. Tidak ada kegawat daruratan seperti gangguan kesadaran,
gangguan pernafasan dan sirkulasi / shock.

PROSEDUR Persiapan :
1. Formulir pengkajian rawat jalan
2. Alat tulis kantor
3. Peralatan untuk pengukuran tanda-tanda vital sesuai
dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan.

Pengkajian Pasien Rawat Jalan Dewasa dan Geriatrik

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda, tempat
tidur dorong.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh
dari, hubungan dengan pasien.
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit
sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah,
pernafasan, keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
 e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) :
apakah pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat
di rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah
mengalami kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi
obat-obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga),
ditulis jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga),
apakah mempunyai kebiasaan-kebiasaan seperti : merokok,
alkohol, olah raga, hobi makan, status sosial.
6. Pengkajian pasien geriatrik /lanjut usia (di isi oleh perawat)
a. Menggunakan alat bantu
b. Aktivitas selama ini dibantu
c. Decubitus / lecet
d. Status gizi
e. Resiko jatuh
7. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama
perawat dan tanda tangan perawat.

Pengkajian Pasien Rawat Jalan Anak

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda,
digendong.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh
dari, hubungan dengan pasien.
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan,
ringan, sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah,
pernafasan, keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
 f. Riwayat transfusi darah

3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) :

apakah pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat
di rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah
mengalami kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi
obat-obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga),
ditulis jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga)
a. Pengkajian untuk pasien anak :
- Riwayat anak ketika lahir (di isi oleh
pasien/keluarga) : proses kelahiran, cara lahir, saat
lahir, BB lahir.
b. Riwayat kesehatan anak sejak bayi : bayi lahir normal,
mengalami kuning, pernah dirawat, pernah kejang, ASI
eksklusif.
c. Riwayat ibu ketika hamil si Anak : status anak
keberapa, status ibu ketika hamil, riwayat imunisasi.
6. Kaji resiko jatuh (di isi oleh perawat) : menggunakan
Pengkajian dan Pencegahan Pasien Resiko Jatuh Anak.
8. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama
perawat dan tanda tangan perawat.

Pengkajian Pasien Rawat Jalan Kebidanan

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh
dari, hubungan dengan pasien
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan,
sakit sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah,
pernafasan, keluhan nyeri.
 d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) :
apakah pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat
di rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah
mengalami kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi
obat-obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga),
ditulis jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga),
apakah mempunyai kebiasaan-kebiasaan seperti : merokok,
alkohol, olah raga, hobi makan, status sosial.
6. Pengkajian Pasien Kebidanan dan Kandungan (di isi oleh
Pasien/Keluarga) :
a. Kehamilan sekarang : G P A
b. Haid pertama dan haid terakhir, taksiran partus
c. Pemeriksaan Ante Natal
d. Riwayat penyakit atau gejala yang beresiko terhadap
kehamilan, jenis penyakit ada atau tidak, berobat rutin
ya atau tidak.
e. Riwayat kehamilan atau persalinan sebelumnya, jenis
kelainan ada atau tidak.
f. Kebiasaan selama hamil : minum obat-obatan, vitamin,
jamu; tidur larut; senam hamil; breast care.
g. Skrining saat hamil : Torch, Hepatitis B, HIV/AIDS,
Gula Darah
h. Resiko jatuh : menggunakan pengkajian pasien jatuh
dewasa.
7. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama
perawat dan tanda tangan perawat.
UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan