SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FATIMAH

TTL : MADIUN, 01 JANUARI 1958

NIK : 3520104101580017

Alamat : JL. NANGKA RT.05/ 03 Ds. LEMAHBANG, Kec. BENDO, Kab. MADIUN

No. Telpon : 085292677771

Dengan ini menyatakan telah kehilangankartu BPJS atas nama :

Nama : FATIMAH

No. Kartu : 0001045647663

TTL : MADIUN, 01 JANUARI 1958

NIK : 3520104101580017

Status : Istri Pensiunan PNS

Sehubungan dengan itu mohon agar dapat diterbitkan kembali kartu BPJS Kesehatan atas nama tersebut
diatas. Dan apabila kartu BPJS kesehatan tersebut digunakan oleh pihak lainyang tidak berhak maka saya
besedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian surat kehilangan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Atas
perhatiannya saya ucapkanterimakasih.

Madiun, 18 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

( FATIMAH )