Kepada Yth :

Bupati Indragiri Hilir

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Indragiri Hilir
Di
Tembilahan

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Maria Magdalena, SST
Tempat / Tanggal Lahir : Tembilahan, 01 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat tempat praktik : Kelurahan Kempas Jaya Kec Kempas
No STR : 050252217-1326916
No Telepon/Hp : 082373790616

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Surat permohonan bermatrai 6000
2. Fotocopi e-KTP
3. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
4. Fotokopi STR yang masih berlaku dan legalisir MTKP Provinsi
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI, sesuai tempat Praktek
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki izin praktik
7. Surat rekomendasi dari Kepala UPT Puskesmas Setempat
8. Surat pernyataan kesanggupan melakukan IMD dan ASI Ekslusif
9. Surat pernyataan memiliki tempat Praktek
10. Pas photo warna 4x6 sebanyak 3 lembar
11. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
12. Surat pernyataan tidak melakukan praktek aborsi
13. Materai 6000 2 lembar

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih

Kempas Jaya, 13 Januari 2018

Pemohon

Feti Oktapiani, SST

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Feti Oktapiani, SST
KTA IBI : 04.08.0791
Alamat Rumah : Km 8 Harapan Tani Kec. Kempas
Alamat Praktek : Km 8 Harapan Tani Kec. Kempas

Dengan ini menyatakan,

1. Bahwa dalam melaksanakan praktek kebidanan baik institusi pemerintah, swasta,
maupun sebagai bidan praktik swasta, saya akan selalu tunduk dan melaksanakan
segala ketentuan yang ada di dalam UU kesehatan No 36 tahun 2009 dan PERDA
No tahun 2016 tentang IMD dan Asi Ekslusif.
2. Saya akan selalu mendukung program IMD dan Asi Ekslusif yang di canangkan
oleh pemerintah Kabupaten Indaragiri Hilir.
3. Saya tidak menjalin kerjasama dengan pihak produk susu formula bayi maupun
dalam bentuk apapun, apabila kerjasama tersebut ternyata bertentangan atau dapat
dianggap bertentangan dengan program IMD dan Asi Ekslusif Ekslusif yang di
canangkan oleh pemerintah Kabupaten Indaragiri Hilir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh- sungguh dan tanpa tekanan dari pihak
manapun. Apabila ternyata dikemudian hari, saya melanggar pernyataan ini, saya menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku tersebut pencabutan izin praktek kebidanan.

Kempas Jaya, 13 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Feti Oktapiani, SST

 SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN PATUH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SITI KHOTIMAH. Amd keb
Tempat / Tanggal Lahir : Kempas Jaya, 05 Desember 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
No STR : 05 02 5 2 2 17-1326941
Alamat : Desa Rumbai Jaya Kec. Kempas

Dengan ini menyataka tunduk dan patuh terhadap Peraturan Perundang-undangan

yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Kempas Jaya, 05 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

SITI KHOTIMAH, Amd Keb

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTEK ABORSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Feti Oktapiani, SST
Tempat / Tanggal Lahir : Sei Ambat, 15 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
No STR : 050252217-1326916
Alamat : Km 8 Harapan Tani Kec. Kempas

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan perundang-undangan dan tidak
akan melakukan praktek aborsi . Apabila di kemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran
terhadap perundang-undangan yang berlaku dan ditemukan melakukan praktek aborsi, maka
saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kempas Jaya, 13 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Feti Oktapiani, SST

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Feti Oktapiani, SST

Tempat / Tanggal Lahir : Sei Ambat, 15 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
No STR : 050252217-1326916
Tahun Lulus : 2011
Alamat : Km 8 Harapan Tani Kec. Kempas

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktek yang beralamat di Kelurahan Km 8 Harapan
Tani Kec. Kempas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kempas Jaya, 13 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Feti Oktapiani, SST

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
KECAMATAN KEMPAS
Jln. Kesehatan No. 2 Kel. Kempas Jaya Kec. Kempas. Kode Pos 29261
Telp Email : pkmkempasjaya@gmail.com

SURAT REKOMENDASI

Nomor : /800 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHARMIN, SKM. MM
NIP : 19760212 199603 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Ka.UPT Puskesmas Kempas Jaya
Unit kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Feti Oktapiani, SST
Tempat /Tgl.Lahir : Sei Ambat, 15 Oktober 1989
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : Bidan
Unit kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya
Untuk Keperluan : Permohonan Perpanjangan SIPB

Bahwa nama tersebut diatas telah melaksanakan tugas di UPT Puskesmas Kempas Jaya,
Kecamatan Kempas terhitung mulai November 2012 sampai dengan sekarang. Selama masa
tugasnya telah menunjukan prestasi kerja yang baik dalam memberikan pelayanan kesehatan
pada masyarakat.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Di keluarkan di : Kempas Jaya

Pada tanggal : 13 Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya,

SUHARMIN, SKM. MM
NIP.19760212 199603 1 002