Format Discharge Planning

Pasien Pulang

Discharge Planning No Reg :

Nama :
Jenis Kelamin:
Tanggal MRS: Tanggal KRS:
Bagian: Bagian :
Di pulangkan dari RSUD PATUH PATUT PATJU Dengan Keadaan
Sembuh ⸋ Pulang Paksa
Meneruskan Dengan Obat Jalan ⸋ Lari
Pindah Keruangan Lain ⸋ Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu
b. Tempat
B. Lanjutan Keperawatan di rumah (Luka Oprasi. Pemasangan Gift, Pengobatan dan Lain-
lain.

C. Aturan Diet/Nutrisi:

D. Obat obat yang masih diminum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan istirahat:

Hal yang dibawa pulang (Hasil Laboratorium, foto, EKG, Lainnya

Lain – lain

Pasien/Keluarga
PATUH PATUT PATJU…………………..