J).

Pola koping da toleransi peran

Tidak terkaji karna pasien mengalami penurunan kesadaran

K). pola nilai dan kepercayaan

Tidak terkaji karna pasien mengalami penurunan kesadaran

6. pemeriksaan fisik.

 Keadaan umum : lemah

 kesadaran : supor
 GCS : E2 M3 VX
 Postur tubuh : tidak ada kiposis,Lordosis, Skoliosis.
 Tanda- tanda vital : TD : 142/98 mmHg
o HR : 101 x/menit
o SPO2 : 100 %
o Suhu : 38 ºC
 Pernapasan : suara nafas terdengar ronki, terdapat akumulasi secret berwarna hijau
dan kekuningan keluar pada kanul trakeostomi.

7. Pengkajian B6.

a. B1 Breath (pernapasan)

 pergerakan dinding dada : simetris, irama teratur

 pemakaian obat bantu nafas : tidak ada
 suara nafas : ronki, nafas spontan : 4 x/m
 bentuk : tidak produktif
 sputum : kental berwarna kuning kehijauan
 alat bantu nafas : penggunaan ventilator mode Bipap, f: 12 x/m, f102 : 60
%, peep : 5, tinsp : 1.60, fipon : 4, trakeostomi.

b. B2 Blood ( krdiovaskuler)

 Irama jantung : regular

 Akral : hangat
  Pulsasi : teraba kuat.
 Perdarahan : drain terpasang dalam keadaan tervakum jumlah produksi drain
di kepala ± 200 cc
 CPV : tidak terpasang.
 CRT : < 2 Detik
 Tanda- tanda vital : TD : 142/98 mmHg
HR : 101 x/menit
SPO2 : 100 %
Suhu : 38 ºC
 Edema : terdapat edema pada kedua extremitas atas, Albumin 2,4 mg/ dl,
petting edema > 5detik

c. B3 Brain ( persyarafan) :

 GCS : E2 M3 VX
 Tanda TIK : tidak ada muntah, pusing dan gelisah.
 Konjungtifa : Mata kanan normal, mata kiri merah.
 Reflex pupil : reaksi terhdap cahaya +/
+ , pupil isokor ukuran +3
/+3 mm, bentuk
pupil bulat
 Reflek fisiologis : tidak ada.
 Reflek patologis : tidak ada
 Meningeal sign : tidak ada
 Orientasi tempat, orang dan waktu : buruk

d. B4 Bladder ( perkemihan)

 urine : jumlah urine 200 cc selama 3 jam berwarna kuning jernih, bau
khas urine.
 Kateter : ada, jenis poly cateter
 Kebersihan area genital :bersih
 Kesulitan BAK : tidak terkaji
 e. B5 Bowel ( pencernaan )

 Mukosa bibir : kering

 Lidah : Bersih
 Keadaan gigi : rapid an bersih
 Nyeri telan : tidak ada reflek menelan
 Abdomen : tidak ada distensi
 Peristaltic usus : 18 x/ menit
 Hematesis : tidak ada
 Melena : tidak ada
 Terpasang NGT : terpasang dan di klem
 BAB : 1x selama di rawat di ICU, konsistensi cair, ada ampas, warna
kuning kecoklatan, bau khas.

f. B6 Bone ( muskuluskletal)

 Turgor kulit : kulit baik, kembali cepat.

 Perdarahan kulit : tidak ada, terdapat luka laserasi di daerah kepala.
 Pergerakan sendi : terbatas
 Fraktur : tidak ada
 Dekubitus : tidak ada.
 Kekuatan otot : 2/ 5 ( tidk mmpu melawan gaya gravitasi
 Rentang gerak : trace (1) tidak ada gerakan sendi tetapi kontraksi otot dapat di
palpasi.

8. Pemberian terapi

1. Nebu combivent / 8 jam

2. Phenitoin 100 mg /8 jam
3. Paracetamol infuse 1 gr / 8 jam
4. Santagesik 1amp / 8 jam
5. Ceftriaxone 2gr /12 jam
6. Citicoline 500 mg /12 jam
 7. OMZ 40mg / 12 jam
8. Manitol 100 ml /8 jam
9. Flamucyl tablet 2x 600 mg
10. Infus Ringer laktat 1500 ml / 24 jam.

8. pemeriksaan pnunjang.

a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 10-01-2019

Jenis pemeriksaan Hasil satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 6,8 g/dl 10.5-13.5
Lekosit 8,250 /ul 6000-18000
Eritrosit 2,36 Juta/ul 3.60-5.20
Trombosit 142000 /ul 150000-400000
Hematokrit 21 % 26-50
MCV 90,7 fl 86.0-110.0
MCH 28,8 Pg 26.0-38.0
MCHC 31,8 g/dl 31.0-37.0
RDW-SD 42,7 fl 37.0-54.0
RDW-CV 13,7 % 11.0-16.0
PDW 12.1 Fl 9.0-17.0
MPV 11,0 Fl 9.0-13.0
P-LCR 30,9 % 13.0- 43.0
PCT 0,16 % 0.17-0.35

Jenis pemeriksaan hasil Satuan Nilai normal

KIMIA KLINIK
Fungsi hati
Albumin 2,4 mg/dl 3.8-5.5
Diabetes
Glukosa darah 119 mg/dl <160
sewaktu
Elektrolit
Natrium 114 Mmol/L 135-146
Kalium 3,5 Mmol/L 3.4-5.4
Klorida 116 Mmol/L 95-108
b. pemeriksaan radiologi tanggal 03-01-2019

1. Ro thorax
Hasil : cord an pulmo tak tampak kelainan.
2. Ro pelvis
Hasil : tak tampak fraktur subluksasi dislokasi.
3. Ct –scan kepala tanggal 02-01-2019
Hasil :
 multiple ICH fronto temporoceppital bilateral dengan ukuran terbesar 36,1
mm x 63, 0 mm diserai perifocal edema disekitarnya.
 Tak tampak midline shifting
 SDH parietal kanan
 Hematosinus maxillaries kiri

c. pemeriksaan kultus DUS (darah, urine, sputum) tanggal 07-01-2019

Hasil belum ada