Form bisa dibuat

Landscape

IDENTIFIKASI DOKUMEN REGULASI

NAMA UNIT: _______________

A. Tabel Identifikasi

No Judul No SK Tanggal Hasil Umur Target PIC

(1) Dokumen Dokumen Pengesahan Review Dok Waktu (8)
Regulasi (3) (4) (5) (6) (7)
(2)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Semarang, tanggal, bulan, Tahun

Nama Kepala Unit
Tanda tangan

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

B. Petunjuk Teknis Pengisian Identifikasi Dokumen Regulasi

Kolom Nama Kolom Isi Contoh

- Nama Unit Tulis nama unit layanan/ kerja yang  Instalasi Farmasi
menyusun POA
(1) Nomor Tulislah mulai nomor 1 dstnya  Nomor 1
(2) Judul Dokumen Tuliskan nama semua dokumen yang  Pedoman
Regulasi disusun dan dimiliki oleh unit tersebut Pengorganisasian
Instalasi Farmasi
 dstnya
(3) No SK Dokumen Tuliskan No SK dari dokumen tsb  SK Nomor
23/Ada/IV/ 2016
(4) Tanggal Pengesahan Lihat tanggal pengesahan SK atau SPO  13 Maret 2016
(5) Hasil Review Ada 3 macam hasil review, tuliskan A, B A
atau C (lihat SPO review Dokumen)
(6) Umur Dokumen Hitung selisih antara tahun sekarang  3 tahun
dengan tahun pengedahan
(7) Target Waktu Tuliskan waktu tindaklanjut review harus  13 April 2019
selesai (sesuai hasil Review)
(8) PIC (Person In Tuliskan nama siapa yang akan  Dr Michael
Charge) menindaklanjuti hasil Review tersebut

C. Lampiran
1. SPO Review Dokumen
2. Form Review Dokumen

1
 Form bisa dibuat
Landscape

FORM IDENTIFIKASI DOKUMEN REGULASI

NAMA UNIT: _______________

No Judul No SK Tanggal Hasil Umur Target PIC

(1) Dokumen Dokumen Pengesahan Review Dok Waktu (8)
Regulasi (3) (4) (5) (6) (7)
(2)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Semarang, tanggal, bulan, Tahun

Nama Kepala Unit

Tanda tangan

2
 FORM IDENTIFIKASI DOKUMEN REGULASI
NAMA UNIT: __PPI_____________

No Judul Dokumen No SK Dokumen Tanggal Hasil Review Umur Target Waktu PIC
(1) Regulasi (3) Pengesahan (5) Dok (7) (8)
(2) (4) (6)
1. Penetapan KPPIRS 031/RSUWB/KEP/DIR/I/2019 14 JAN 2019 B 2TH 14 DES 2021 SEKRETARIAT
2. KEBIJAKAN 486/RSUWB/KEP/DIR/IX/2017 02 SEP 2017 B 3TH 02 AGT 2019 IPCN
PELAYANAN PPI
3. PEDOMAN 488/RSUWB/KEP/DIR/IX/2017 02 SEP 2017 B 3TH 02 AGT 2019 IPCN
PELAYANAN PPI
4. PEDOMAN 487/RSUWB/KEP/DIR/IX/2017 02 SEP 2017 A 3TH 02 AGT 2019 IPCN
PENGORGANISASI
AN KPPIRS
5. PEDOMAN 239/RSUWB/KEP/DIR/X/2018 01 OKT 2018 C 2TH 01 SEPT 2020 IPCN
PENGORGANISASI
AN KPPIRS
6. PANDUAN 203/RSUWB/KEP/DIR/IX/2018 01 SEPT 2018 B 2TH 01 AGT 2020 IPCN
SURVAILANS
INFEKSI
7. PANDUAN 220/RSUWB/KEP/DIR/I/2017 02 JAN 2017 B 3TH 02 DES 2019 IPCN
PENGELOLAN
DAMPAK
RENOVASI/DEMOS
ILI BANGUNAN
RUMAH SAKIT
8. PANDUAN 319/RSUWB/KEP/DIR/VII/2017 18 JULI 2017 B 3TH 18 JUNI 2019 IPCN
PEMBERIAN
TERAPI CAIRAN
MELALUI
INTRAVENA
PERIFER SECARA

3
 AMAN DALAM PPI
9. PANDUAN PPI TB 568/RSUWB/KEP/DIR/I/2017 02 JAN 2017 B 3TH 02 DES 2019 IPCN
10. PEDOMAN 321/RSUWB/KEP/DIR/X/2017 10 OKT 2017 B 3TH 10 SEPT 2019 IPCN
STERILISASI
ULANG SINGLE
USE
11. PANDUAN DIKLAT 217/RSUWB/KEP/DIR/I/2017 02 JAN 2017 B 3TH 02 DES 2019 IPCN
PPI
12. PANDUAN 204/RSUWB/KEP/DIR/IX/2018 01 SEPT 2018 C 2TH 01 AGT 2020 IPCN
PENANGANAN
DAN
PENGENDALISN
KLB
13. PANDUAN 219/RSUWB/KEP/DIR/I/2017 02 JAN 2017 B 3TH 02 DES 2019 IPCN
KEBERSIHAN
TANGAN
14. PEDOMAN RUANG 359/RSUWB/KEP/DIR/I/2014 23 JUNI 2014 A 3TH 23 MEI 2017 IPCN
ISOLASI
15. PANDUAN 238/RSUWB/KEP/DIR/I/2017 02 JAN 2017 B 3TH 02 DES 2019 IPCN
ISOLASI
16. PROGRAM KERJA 237/RSUWB/KEP/DIR/I/2017 02 JAN 2017 A 1TH 02 DES 2018 IPCN
PPIRS
17. PROGRAM KERJA 025/RSUWB/KEP/DIR/I/2018 15 JAN 2018 B 2TH 15 DES 2020 IPCN
PPIRS
18. SPO PPI 214/RSUWB/KEP/DIR/IX/2018 20 SEPT 2018 B 2TH 20 AGT 2020 IPCN
19. PANDUAN ICRA 220/RSUWB/KEP/DIR/I/2017 02 JAN 2017 C 3 TH 02 DES 2019 IPCN
Semarang, tanggal, bulan, Tahun
Nama Kepala Unit

Tanda tangan

4
5
6