Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Koass : Rocharini Dwi Putri

NIM : 20120310240
Kasus ke :1

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 7591
Nama Lengkap : Mugiyono Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir : 3 Desember 1950 Umur: 67 tahun
Alamat : Jalan Brengosan RT.02 Ngestiharjo, Kasihan, Bantul,
DI.Yogyakarta
Telepon/ No.HP : 081392960260
Pekerjaan : Pensiun PNS
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Sarjana Teknik Geologi
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah -
Tanggal lahir : - Umur: -
Alamat : -

Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan :-
Agama : -
Pendidikan terakhir : -
Nama Ibu -
Tanggal lahir : - Umur: -
Alamat : -

Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : -
Agama : -
Pendidikan terakhir : -

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : - Jenis kelamin: L / P

Tanggal lahir : - Umur:
Alamat : -

Telepon/ No.HP : -
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: nyeri pada kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Puskesmas Wirobrajan karena nyeri pada kaki kanan sejak 1
minggu yang lalu. Kaki kanan pasien nyeri, bengkak, dan warna ungu pucat seperti
lebam. Pasien menjadi sulit untuk berjalan dan beraktivitas. Setelah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter, kemudian pasien dirujuk ke RS PKU Muhammadiyah
Gamping. Pasien didiagnosa deep vein thrombosis, pasien diberikan terapi aspilet
1x1 dan kalium diklofenak 3x1 setelah makan. Pasien juga memiliki penyakit
Hipertensi dan merupakan pasien kontrol rutin di Puskesmas.
Pasien selalu periksa ke puskesmas untuk kontrol penyakit hipertensi yang
diderita pasien selama 1 tahun. Awal pasien mengetahui penyakit hipertensi yaitu
pada tahun 2016 pasien mengeluhkan pandangan kabur, pasien didiagnosa
Hipermiopi. Pada saat mengecek tekanan darah, hasil TD=160/90mmHg. Setelah
mengetahui hal tersebut, pasien mulai meminum obat hipertensi. Pasien
mendapatkan terapi amlodipine 5 mg 1x1, karena tekanan darah pasien masih
tinggi, pasien mendapatkan tambahan captopril 2 mg 1x1. Setelah minum captopril
pasien mengeluhkan batuk, sehingga captopril dihentikan dan obat anti hipertensi
hanya amlodipine 10 mg 1x1 malam. Pasien mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati,
sehingga pasien mendapatkan omeprazole 20 mg 1x1 sebelum makan.
Pasien tidak mengeluhkan gejala lain, seperti sakit kepala berat, pandangan
kabur, nyeri dada, sesak nafas bila beraktivitas, dan keluhan buang air kecil
disangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
a. Riwayat osteoarthritis genu sinistra tahun 2015
b. Riwayat infeksi saluran kemih pada tahun 2000.
c. Riwayat pembedahan tidak ada
d. Riwayat alergi tidak ada
e. Skrining (+) di Lansia, hasil dalam batas normal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama Hipertensi disangkal. Riwayat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Diabetes Mellitus, Penyakit Jantung, Stroke, Asma dan Alergi disangkal.

5. Riwayat Personal Sosial
a. Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien adalah SLTA.
b. Riwayat Pernikahan : Pasien menikah dengan istri pada tahun 1973.
Memiliki anak pertama pada tahun 1974, anak kedua pada 1976, anak ketiga
1978, dan anak keempat 1983. Sampai sekarang tidak ada masalah dalam
pernikahan, walaupun ada masalah selalu dirundingkan dan cepat diselesaikan.
c. Riwayat Pekerjaan : Dulu pasien bekerja sebagai pengeboran di Fakultas
Teknik Geologi UGM.
d. Gaya hidup
1) Pola makan : Pasien 2 kali sehari, untuk menu tidak menentu. Pasien
jarang memiliki nafsu makan. Pasien lebih sering makan makanan ringan
seperti biskuit. Pasien mengkonsumsi rokok sejak di bangku SMP (± 55
tahun yang lalu) dan sempat 6 bulan berhenti merokok karena sakit ini.
Namun, akhir-akhir ini pasien kembali merokok 4-6 batang per hari,
sebelumnya bisa sampai 2-3 bungkus perhari. Pasien mengatakan
tergoda merokok kembali, karena sering menghadiri acara perkumpulan
warga desa dan banyak warga yang merokok sehinggga tergoda merokok
juga.
2) Pola aktivitas: Pasien sudah tidak memiliki pekerjaan, pasien masih sering
berkumpul dengan warga untuk mendiskusikan acara desa. Pasien
dipercaya sebagai pengurus RT. Sebelumnya pasien merupakan ketua RT
dalam 3 periode. Di rumah, pasien sering melakukan kegiatan seperti
menyuci dan menyapu. Namun karena kondisi sekarang pasien jarang
bahkan tidak pernah melakukan kegiatan tersebut. Pasien tidak pernah
berolahraga karena keterbatasan gerakan kaki.
3) Pola istirahat: Pada malam hari pasien biasa tertidur + pukul 01.00.
Pasien mengaku sulit tidur di malam hari karena rasa nyeri di kaki yang
sering kambuh. Pada siang hari pasien meluangkan waktu untuk tidur + 2
jam.
4) Managemen stress : Pasien mengaku sering berdzikir untuk mengatasi

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

beban pikirannya. Pasien sering ikut pengajian di masjid desa. Pasien

sudah merasa ikhlas dengan keadaannya dan cukup bahagia dengan
kehadiran keluarga di sekitarnya.
6. Review Sistem
Sistem Saraf Pusat : tidak ada keluhan
Sistem Integumentum : tidak ada keluhan
Sistem Muskuloskletal : nyeri kaki sebelah kanan (+)
Sistem Gastrointestinal : nyeri ulu hati (+)
Sistem Urinaria : BAK normal
Sistem Respiratoria : batuk (+)
Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
1. Pikiran: Pasien mengetahui keadaan sakitnya ini. Pasien berpikir bahwa penyakit ini
disebabkan karena merokok dan akibat kebiasaan saat bekerja dulu yang sifatnya
temperamen.
2. Perasaan: Pasien merasa ikhlas menerima penyakitnya ini.
3. Efek pada fungsi: Keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari.
4. Harapan: Pasien berharap bisa sembuh sedia kala dan hidup berguna bagi
keluarganya.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = tampak baik

2. Kesadaran = compos mentis GCS E4 V5 M6
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,7 ₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 162 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 17,3 kg/m2
Berat Badan : 45 kg Status Gizi : Berat badan kurang
Lingkar Pinggang: 87 cm
Lingkar Panggul : 96 cm Waist-Hip Ratio: 0,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Lingkar Lengan Atas: 25 cm

5. Pemeriksaan Umum
Kulit : dalam batas normal
Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Otot : kekuatan otot baik 5/5
Tulang : dalam batas normal
Sendi : krepitasi pada artikulatio genu sinistra (+)
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : normocephal, rambut warna hitam dan putih, distribusi tidak
merata.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), dan sklera ikterik (-/-).
Hidung : secret (-), epistaksis (-), tidak ada deviasi septum
Telinga : secret (-), perdarahan (-)
Mulut dan Gigi : sianosis (-), lidah kotor (-), pharing hiperemis (-), gigi hilang (-
). Bibir kering (-), sianosis (-), bibir berawarna gelap.
Tenggorokan : hiperemis (-)
Leher : Kelenjar tiroid pembesaran (-), Kelenjar limfonodi pembesaran
(-), JVP meningkat (-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Tampak Vokal fremitus Sonor (+/+) Vesikuler (+/+)
simetris kanan kiri sama Ronkhi (+/+)
Wheezing (-/-)
ictus cordis ictus cordis Batas jantung Bunyi jantung
Jantung tidak terlihat teraba pada I-II reguler,
sela iga ke 5 Kanan atas: SIC II murmur (-),
line linea para sternalis gallop (-).
midclaviclaris. kanan
Kiri atas : SIC II linea
para sternalis kiri
Kanan bawah : SIV IV
linea para sternalis
kanan
Kiri bawah : SIC V
linea midclavicularis
kiri

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

distensi (-), BU (+) normal Nyeri tekan Timpani (+)
epigastrik (+).
datar
Hepar, lien, massa
tidak teraba.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Anogenital : tidak dinilai

Status lokalis pedis dextra: edema (+), eritem (+), kalor (+), rubor (+)
Wells Score, yaitu:
a. Active cancer (ongoing treatment) :0
b. Paralisis, paresis, imobilitas ekstremitas bawah :1
c. Mayor surgery 4 minggu terakhir atau berbaring > 3 hari: 0
d. Nyeri tekan yang terlokalisir :1
e. Edema non pitting seluruh tungkai :0
f. Edema non pitting betis > 3 cm disbanding betis normal kontralateral: 1
g. Edema pitting pada tungkai yang mengalami symptom : 0
h. Kolateral vena superfisialis :1
i. Alternative diagnosis seperti DVT :2
Skor = 6 (Probabilitas 49-81%)
Interpretasi : Skor 0 = Probabilitas 0 – 13%
Skor 1-2 = Probabilitas 13 – 30%
Skor ≥ 3 = Probabilitas 49 – 81%

Ekstremitas : Akral hangat

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan aktif aktif terbatas aktif
Tonus baik baik baik baik
Trofi normal normal normal normal
Refleks
+ + + +
Fisiologis
Refleks
- - - -
Patologis
Sensibilitas baik baik baik baik
Meningeal
- - - -
Signs

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
Hb: 16 g/dL
GDS: 109
Asam urat: 4
Kolesterol: 211
2. Radiologi:
Tidak ada
3. Lainnya:
Tidak ada

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

A. Patofisiologi Hipertensi
Tubuh memiliki sistem yang berfungsi mencegah perubahan tekanan darah
secara akut yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi, yang berusaha untuk
mempertahankan kestabilan tekanan darah dalam jangka panjang reflek kardiovaskular
melalui sistem saraf termasuk sistem kontrol yang bereaksi segera. Kestabilan tekanan
darah jangka panjang dipertahankan oleh sistem yang mengatur jumlah cairan tubuh
yang melibatkan berbagai organ terutama ginjal.
1) Perubahan anatomi dan fisiologi pembuluh darah
Aterosklerosis adalah kelainan pada pembuluh darah yang ditandai dengan
penebalan dan hilangnya elastisitas arteri. Aterosklerosis merupakan proses
multifaktorial. Terjadi inflamasi pada dinding pembuluh darah dan
terbentuk deposit 12 substansi lemak, kolesterol, produk sampah seluler,
kalsium dan berbagai substansi lainnya dalam lapisan pembuluh darah.
Pertumbuhan ini disebut plak. Pertumbuhan plak di bawah lapisan tunika
intima akan memperkecil lumen pembuluh darah, obstruksi luminal,
kelainan aliran darah, pengurangan suplai oksigen pada organ atau bagian
tubuh tertentu. Sel endotel pembuluh darah juga memiliki peran penting
dalam pengontrolan pembuluh darah jantung dengan cara memproduksi
sejumlah vasoaktif lokal yaitu molekul oksida nitrit dan peptida endotelium.
Disfungsi endotelium banyak terjadi pada kasus hipertensi primer.
2) Sistem renin-angiotensin
Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin II
dari angiotensin I oleh angiotensin I-converting enzyme (ACE). Angiotensin II
inilah yang memiliki peranan kunci dalam menaikkan tekanan darah melalui
dua aksi utama.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

a. Meningkatkan sekresi Anti-Diuretic Hormone (ADH) dan rasa haus.

Dengan meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar
tubuh (antidiuresis), sehingga menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya.
Untuk mengencerkannya, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan
dengan cara menarik cairan dari bagian intraseluler. Akibatnya, volume
darah meningkat, yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah.
b. Menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Untuk mengatur
volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl
(garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya
konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan
volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan
volume dan tekanan darah.
3) Sistem saraf simpatis
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan
keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan
abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls
yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik
ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang
serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.

B. Patofisiologi Deep Vein Trombosis

Trombosis vena biasanya terdiri dari fibrin, sel darah merah, dan beberapa
komponen trombosit dan leukosit. Terdapat tiga hal yang berperan dalam proses
terjadinya trombosis (Virchow’s Triad):
1) Stasis vena
Aliran darah vena cenderung lambat, bahkan dapat stasis terutama di
daerah yang mengalami imobilisasi cukup lama.
Stasis vena merupakan faktor predisposisi terjadinya trombosis lokal,
karena dapat mengganggu mekanisme pembersihan aktivitas faktor
pembekuan darah sehingga memudahkan terbentuknya thrombosis.
2) Kerusakan pembuluh darah
Kerusakan pembuluh darah dapat berperan dalam proses pembentukan
trombosis vena, melalui trauma langsung yang mengakibatkan faktor
pembekuan dan aktivasi sel endotel oleh sitokin yang dilepaskan sebagai
akibat kerusakan jaringan dan proses peradangan
3) Perubahan daya beku darah
Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan sistem pembekuan darah
dan sistem fibrinolisis. Kecenderungan trombosis terjadi apabila aktivitas
pembekuan darah meningkat atau aktivitas fibrinolisis menurun. DVT sering
terjadi pada kasus aktivitas pembekuan darah meningkat, seperti pada
hiperkoagulasi, defisiensi anti-trombin III, defisiensi protein-C, defisiensi
protein S, dan kelainan plasminogen.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

G. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis=
- Cephalgia
- Hipertensi ensefalopati
- Artritis
- Vaskulitis

2. Diagnosis Kerja= Hipertensi grade II, Deep Vein Trombosis, dan Underweight

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

Tgl
Jenis Status
No. Nama Lahir/ Pekerjaan No.HP
Kelamin Kesehatan
Umur
67 Pensiun
1. Mugiyono L 081392960260 Cukup baik
tahun PNS
65
2. Suwartinah P IRT Tidak ada Cukup baik
tahun
43
3. Apriyanti P IRT Tidak ada Baik
tahun
41
4. Nugroho L Buruh Tidak ada Baik
tahun
39
5. Rizky Prasetyo L Supir Bis Tidak ada Cukup baik
tahun
34
6. Catur L Buruh Tidak ada Baik
tahun

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

Tgl
Jenis Status
No. Nama Lahir/ Pekerjaan No.HP
Kelamin Kesehatan
Umur
67 Pensiun
1. Mugiyono L 081392960260 Cukup baik
tahun PNS
65
2. Suwartinah P IRT Tidak ada Cukup baik
tahun

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Keluarga Bp.MG 5/10/17

1982 2001
Geriatri Geriatri

B dan D Ny. S 2000

67 th HT
65 th. C KLL Ny. Y
Merokok
60 th

Mero Bp. N Bp. R Bp. C

kok Ny. A
43 th 41 th 39 th 34 th

Keterangan: B: Breadwinner C:Caregiver D:Decision Maker

: Laki-laki : Pasien : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal HT : Hipertensi

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

The Extended Family (Goldenberg, 1980).
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)
Tahap VIII, Keluarga dalam masa pensiun dan lansia (Nicholas, 1984).

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

4. Peta Keluarga (Family Map)

Keluarga Bp.MG 5/10/2017

Mena
ntu 4
Mena
Menan ntu 2 Mena
tu 1 ntu 3

Anak
ke-1 Pasien Istri

1
Anak Adik
ke 2 Anak
Anak ke 4
ke 3

Keterangan:
: Perempuan :Laki-laki :Hubungan Fungsional baik

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan V
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas V
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan V
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya V
berbagi waktu bersama.
Skor Total 10

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Pasien mendapatkan amanah untuk Pasien berkecil hati karena
menjadi ketua RT selama 3 periode dan keterbatasan fisiknya saat
saat ini menjadi penjaga makam. ini, pasien merasa
kemampuannya tidak
dibutuhkan untuk kegiatan
warga.
Cultural Keluarga pasien memiliki budaya dalam Tidak ada.
menyelesaikan masalah harus
dirundingkan bersama.
Religious Pasien selalu mengikuti sholat jamaah Tidak ada.
dan pengajian di masjid. Pasien selalu
berdzikir guna untuk menentramkan hati
ketika stres.
Educational Pasien merupakan lulusan SLTA, namun Tidak ada.
dapat bekerja sebagai PNS golongan D3.
Pasien memiliki wawasan yang luas
karena sering membaca dan memiliki
pengalaman kerja yang luas.
Economic Pasien merupakan pensiun PNS, dahulu Tidak ada.
bekerja sebagai pengeboran di UGM
Fakultas Teknik Geologi. Uang pensiun
sebesar Rp3.000.000/bulan. Uang
tersebut cukup untuk menghidupi
sehari-hari bersama istrinya. Istri pasien
juga kadang bekerja sebagai pedagang
makanan dengan penghasilan tidak
menentu, ± Rp500.000/bulan.
Medical Pasien memiliki jaminan kesehatan ASKES pada akhir tahun
ASKES. Akses untuk layanan kesehatab 2017 sudah tidak dapat
mudah dijangkau oleh pasien. digunakan, karena harus
diganti BPJS. Sehingga
pasien harus segera
mengurus jaminan
kesehatannya nya
tersebut.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1983 33 Istri pasien melahirkan anak terakhir
dengan operasi sc, disini pasien dan
keluarga harus mengeluarkan uang yang
banyak.

2000 50 Pasien mengeluhkan kesulitan BAK karena

infeksi saluran kemih.

2004 30 Anak pertama pasien menjalankan operasi

pengangkatan kista mioma, keluarga
bekerja sama membantu dalam
pembiayaan.

2010 60 Pasien pensiun dari pekerjaannya.

2015 55 Pasien mengeluhkan nyeri dan kaku sendi

lutut karena osteoarthritis genu sinistra.

2016 66 Pasien sering sakit kepala dan pertama

mengetahui tekanan darah tinggi yaitu
160/90 mmHg. Pasien terdiagnosa
Hipertensi grade II dan rutin
mengkonsumsi obat.

2017 67 Pasien mengeluhkan nyeri kaki kanan dan

pertama mengetahui mengalami
penyumbatan pembuluh darah. Pasien
terdiagnosa DVT.

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
.
Rumah pasien merupakan kepemilikan sendiri, berada di daerah pemukiman
padat penduduk di daerah Brengosan, Ngestiharjo. Rumah pasien merupakan rumah
warisan dari orangtuanya. Ukuran rumah pasien + 7x3 m, berdinding tembok, berlantai

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

keramik, dan atap genteng. Terdiri dari 5 kamar tidur, 2 kamar mandi, dapur dan ruang
tamu. Pencahayaan yang masuk ke ruangan kurang (cenderung gelap) dan ventilasi
juga kurang karena hanya ada jendela di ruang tamu. Kebersihan ruangan kurang
terawat dan tertata rapi. Sumber air pasien berasal dari sumur. Penampungan air dan
sanitasi kurang baik.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Sumber air dari sumur, penampungan air di ember. Tempat pembungan sampah
di tempat penimbunan sampah. Jamban di dalam rumah (WC/kamar mandi). Halaman
rumah bergabung dengan tetangga sekitarnya.

3. Denah Rumah
Denah Rumah Bp. MG 5/10/2017
Keterangan:
E C
D d Ukuran Rumah 7x3m
F
C
A : Ruang Tamu
d
B B : 4 Kamar Tidur di lantai 1
C : Kamar mandi
B D : WC/Kamar Mandi
G
E : Dapur

B
F : Tangga ke lantai 2, terdapat 1 kamar tidur
S
B
T B
A

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan V
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan V
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan V
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan V
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun V
6. Menggunakan jamban sehat V
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan V
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari V
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga V
10 Tidak merokok di dalam rumah V
Kesimpulan: Keluarga tidak berperilaku hidup bersih dan sehat.

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
1 5/10/2017 Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
Penilaian keluarga
Penilaian kondisi rumah dan lingkungan
Rencana konsultasi mengenai berhenti merokok pada tanggal
7/10/2017

2 7/10/2017 Konsultasi berhenti merokok

Dilakukan konseling 5 A

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=

Perokok aktif pada laki-laki usia lanjut dan keluarga tidak berperilaku hidup
bersih dan sehat.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=

Hipertensi grade II, Deep Vein Trombosis, dan Underweight pada laki-laki usia
lanjut dengan perokok aktif, serta keluarga tidak berperilaku hidup bersih dan
sehat.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang:
a) Gambaran penyakit Hipertensi yang merupakan penyakit kronis yang bisa
dikendalikan dengan pengendalian gaya hidup dan kontrol rutin minum obat.
b) Memberikan gambaran tentang bahaya merokok tekait Hipertensi dan
penyumbatan pembuluh darah.
c) Memberikan gambaran tentang komplikasi terkait Hipertensi.
d) Memberikan gambaran tentang underweight dan dyspepsia pasien terkait
kebiasaan pasien tidak pernah makan yang baik dan sehat.
e) Memberikan gambaran tentang perilaku hidup bersih dan sehat.

2. Upaya Preventif:
Modifikasi gaya hidup pada pasien :
a. Berhenti merokok
b. Diet kaya buah, sayuran, produk rendah lemak
c. Makan yang teratur, sedikit namun sering
d. Pembatasan asupan natrium (1 sendok the garam per hari)
e. Tinggikan posisi ektremitas yang terkena penyumbatan untuk melancarkan
aliran darah vena
f. Kompres hangat pada kaki yang sakit untuk meningkatkan sirkulasi
mikrovaskuler
g. Latihan lingkup gerak sendi seperti gerakan fleksi-ekstensi. Tindakan ini akan
meningkatkan aliran darah di vena-vena yang masih terbuka
h. Pemakaian kaus kaki elastic, alat ini dapat meningkatkan aliran darah vena

3. Upaya Kuratif:
Amlodipin 10 mg 1x1
Aspilet 1x1
Omeprazole 20mg 1x1
Kalium diklofenak 3x1

4. Upaya Rehabilitatif:
Fisioterapi

5. Upaya Paliatif:
Belum perlu dilakukan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016