Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF
Nama Koass : Rocharini Dwi Putri
NIM : 20120310240
Kasus ke :1

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus :7591
Nama Lengkap :Mugiyono Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir :3 Desember 1950 Umur: 67 tahun
Alamat :Jalan Brengosan RT.02 Ngestiharjo, Kasihan, Bantul,
DI.Yogyakarta
Telepon/ No.HP : 081392960260
Pekerjaan : Pensiun PNS
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Sarjana Teknik Geologi
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : Jenis kelamin: L / P

Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: nyeri pada kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Puskesmas Wirobrajan karena nyeri pada kaki kanan sejak 1
minggu yang lalu. Kaki kanan selain nyeri, juga terdapat pembengakakan dan warna
ungu pucat seperti lebam. Pasien menjadi sulit untuk berjalan dan beraktivitas
lainnya. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, kemudian pasien dirujuk ke RS
PKU Muhammadiyah Gamping. Pasien selalu periksa ke puskesmas untuk kontrol
penyakit hipertensi yang diderita pasien selama 1 tahun. Pasien mendapatkan terapi
amlodipine 10 mg 1x1 malam, natrium diklofenak 3x1 setelah makan, dan
omeprazole 20mg 1x1 sebelum makan.
Awal pasien mengetahui penyakit hipertensi saat yaitu pada tahun 2016 pasien
mengeluhkan pandangan kabur, pasien didiagnosa Hipermiopi. Pada saat mengecek
tekanan darah, hasil TD=160/90mmHg. Setelah mengetahui hal tersebut, pasien
mulai meminum obat hipertensi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

a. Riwayat osteoartritis genu sinistra pada tahun 2015, riwayat pengobatan dengan
dexamethasone.
b. Riwayat pembedahan tidak ada
c. Riwayat alergi tidak ada
d. Skrining (+) di Lansia, hasil baik

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama Hipertensi disangkal. Riwayat
Doiabetes Mellitus, Penyakit Jantung, Stroke, Asma dan Alergi disangkal.

5. Riwayat Personal Sosial

a. Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien adalah SLTA.

b. Riwayat Pernikahan : Pasien menikah dengan istri pada tahun 1973.

Memiliki anak pertama pada tahun 1974, anak kedua pada 1976, anak ketiga
1978, dan anak keempat 1983. Sampai sekarang tidak ada masalah dalam
pernikahan, walaupun ada masalah selalu dirundingkan dan cepat diselesaikan.

c. Riwayat Pekerjaan : Dulu pasien bekerja sebagai pemboran di Fakultas

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Teknik Geologi UGM.

d. Gaya hidup

 Pola makan : Pasien 2 kali sehari, untuk menu tidak menentu. Pasien
jarang memiliki nafsu makan. Pasien lebih sering makan makanan
ringan seperti biskuit. Pasien mengkonsumsi rokok sejak di bangku
SMP (± 55 tahun yang lalu) dan sempat 6 bulan berhenti merokok
karena sakit ini. Namun, akhir-akhir ini pasien kembali merokok 4-6
batang per hari, sebelumnya bisa sampai 2-3 bungkus perhari. Pasien
mengatakan tergoda merokok kembali, karena sering menghadiri acara
perkumpulan warga desa dan banyak warga yang merokok sehinggga
tergoda merokok juga.

 Pola aktivitas: Pasien sudah tidak memiliki pekerjaan, pasien masih

sering berkumpul dengan warga untuk mendiskusikan acara desa.
Pasien dipercaya sebagai pengurus RT. Sebelumnya pasien merupakan
ketua RT dalam 3 periode. Di rumah, pasien sering melakukan
kegiatan seperti menyuci dan menyapu. Namun karena kondisi
sekarang pasien jarang bahkan tidak pernah melakukan kegiatan
tersebut. Pasien tidak pernah berolahraga karena keterbatasan gerakan
kaki.

 Pola istirahat: Pada malam hari pasien biasa tertidur + pukul 01.00.
Pasien mengaku sulit tidur di malam hari karena rasa nyeri di kaki
yang sering kambuh. Pada siang hari pasien meluangkan waktu untuk
tidur + 2 jam.

 Managemen stress : Pasien mengaku sering berdzikir untuk mengatasi

beban pikirannya. Pasien sering ikut pengajian di masjid desa. Pasien
sudah merasa ikhlas dengan keadaannya dan cukup bahagia dengan
kehadiran keluarga di sekitarnya.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. Review Sistem
Sistem Saraf Pusat
Sistem Integumentum
Sistem Muskuloskletal
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urinaria
Sistem Respiratoria
Sistem Kardiovaskular
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: nyeri kaki sebelah kanan (+)
: nyeri ulu hati (+)
: BAK normal
: batuk (+)
: tidak ada keluhan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
1. Pikiran: Pasien mengetahui keadaan sakitnya ini. Pasien berpikir bahwa penyakit ini
disebabkan karena merokok dan akibat kebiasaan saat bekerja dulu yang sifatnya
temperamen.

2. Perasaan: Pasien merasa ikhlas menerima penyakitnya ini.

3. Efek pada fungsi: Keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari.

4. Harapan: Pasien berharap bisa sembuh sedia kala dan hidup berguna bagi keluarganya.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = tampak baik

2. Kesadaran = compos mentis GCS E4 V5 M6
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,7 ₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 162 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 17,3 kg/m2
Berat Badan : 45 kg
Lingkar Pinggang: 87 cm
Lingkar Panggul : 96 cm Waist-Hip Ratio: 0,9
Lingkar Lengan Atas: 25 cm
Status Gizi : Berat badan kurang

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5. Pemeriksaan Umum
Kulit : dalam batas normal
Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Otot : kekuatan otot baik 5/5
Tulang : dalam batas normal
Sendi : krepitasi pada artikulatio genu sinistra (+)
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : normocephal, rambut warna hitam dan putih, distribusi tidak
merata.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), dan sklera ikterik (-/-).
Hidung : secret (-), epistaksis (-), tidak ada deviasi septum
Telinga : secret (-), perdarahan (-)
Mulut dan Gigi : sianosis (-), lidah kotor (-), pharing hiperemis (-), gigi hilang
(-). Bibir kering (-), sianosis (-), bibir berawarna gelap.
Tenggorokan : hiperemis (-)
Leher : Kelenjar tiroi pembesaran (-), Kelenjar limfonodi pembesaran
(-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Tampak Vokal Sonor (+/+) Vesikuler (+/+)
simetrik fremitus Ronkhi (+/+)
kanan kiri
sama
Wheezing (-/-)
Jantung ictus cordis ictus cordis Batas jantungBunyi jantung I-
teraba pada II reguler,
tidak terlihat
sela iga ke 5 Kanan atas: murmur (-),
line
midclaviclaris. SIC II linea gallop (-).
para sternalis
kanan
Kiri atas : SIC II
linea para
sternalis kiri
Kanan bawah :
SIV IV linea
para sternalis
kanan
Kiri bawah :
SIC V linea
midclavicularis
kiri

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

distensi (-), BU (+) Nyeri tekan Timpani (+)
normal epigastrik (+).
datar
Hepar, lien,
massa tidak
teraba.

Anogenital :

Ekstremitas : Akral hangat

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan aktif aktif terbatas aktif
Tonus baik baik baik baik
Trofi normal normal normal normal
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas baik baik baik baik
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
Hb: 16 g/dL
GDS: 109
Asam urat: 4
Kolesterol: 211

2. Radiologi:

Tidak ada

3. Lainnya:

Tidak ada

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

Trombosis vena biasanya terdiri dari fibrin, sel darah merah, dan beberapa komponen
trombosit dan leukosit. Terdapat tiga hal yang berperan dalam proses terjadinya trombosis
(Virchow’s Triad):1,11 1. Stasis vena Aliran darah vena cenderung lambat, bahkan dapat stasis
terutama di daerah yang mengalami imobilisasi cukup lama. Stasis vena merupakan faktor
predisposisi terjadinya trombosis lokal, karena dapat mengganggu mekanisme pembersihan
aktivitas faktor pembekuan darah sehingga memudahkan terbentuknya trombosis.
Kerusakan pembuluh darah Kerusakan pembuluh darah dapat berperan dalam proses
pembentukan trombosis vena, melalui: „ Trauma langsung yang mengakibatkan faktor
pembekuan „ Aktivasi sel endotel oleh sitokin yang dilepaskan sebagai akibat kerusakan
jaringan dan proses peradangan. 3. Perubahan daya beku darah Dalam keadaan normal
terdapat keseimbangan sistem pembekuan darah dan sistem fibrinolisis. Kecenderungan
trombosis terjadi apabila aktivitas pembekuan darah meningkat atau aktivitas fibrinolisis
menurun. DVT sering terjadi pada kasus aktivitas pembekuan darah meningkat, seperti pada
hiperkoagulasi, defisiensi anti-trombin III, defisiensi protein-C, defisiensi protein S, dan
kelainan plasminogen.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

G. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis=

2. Diagnosis Kerja=

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. L/P

2. L/P

3. L/P

4. L/P

5. L/P

6. L/P

7. L/P

8. L/P

9. L/P

10. L/P

11. L/P

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. L/P

2. L/P

3. L/P

4. L/P

5. L/P

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. L/P

7. L/P

8. L/P

9. L/P

10. L/P

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/ legenda
di bawahnya).

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya
berbagi waktu bersama.
Skor Total

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social

Cultural

Religious

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Educational

Economic

Medical

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap, kepadatan,
kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Menimbang berat badan balita setiap bulan

4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga
10 Tidak merokok di dalam rumah
Kesimpulan:

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:

2. Upaya Preventif:

3. Upaya Kuratif:

4. Upaya Rehabilitatif:

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5. Upaya Paliatif:

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016