REFERAT

MENINGITIS TUBERKULOSA

Disusun oleh:

Anindya

030.11.033

Pembimbing:

dr Andri Firdaus, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 10 OKTOBER – 17 DESEMBER 2016

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Meningitis tuberkulosa (meningitis tb) sering terjadi di negara berkembang dimana

tuberkulosis lebih sering ditemukan dan meningkat seiring dengan jumlah penderita human
immunodeficiency virus (HIV).1 Meningitis tb merupakan bentuk berat tuberkulosis pada anak
dan sering menyebabkan kematian.1,2,3 Anak sering menderita meningitis tb karena
ketidakmampuannya menahan infeksi primer Mycobacterium tuberculosis pada paru. Meningitis
tb dapat menyebabkan mortalitas sebesar 30% pada bentuk berat, sedangkan 50% penderita yang
mampu bertahan akan disertai sekuel neurologis meskipun telah mendapat pengobatan adekuat.
Diagnosis dini dan pengobatan segera menjadi sangat penting dalam menurunkan risiko
terjadinya perburukan.1

BAB II

DIAGNOSIS MENINGITIS TUBERKULOSIS

Gejala dan tanda awal meningitis tb bersifat tidak spesifik dan kecurigaan meningitis tb
baru muncul beberapa hari atau minggu setelah onset penyakit dan tidak ditemukannya

2
perbedaan antara anak dengan atau tanpa vaksinasi Bacille Calmette-Guerin. Gejala prodormal
pada anak yang lebih tua dapat berupa demam, nyeri kepala, anoreksia, dan muntah, sedangkan
pada anak yang lebih muda lebih sering berupa gangguan tumbuh kembang, nafsu makan turun,
muntah, dan gangguan tidur. Meningitis tb lebih sering dicurigai jika gejala-gejala ini didahului
riwayat kontak dengan orang dewasa penderita tb paru aktif atau keluhan pada hari pertama
disertai gejala neurologis seperti gangguan nervus kranial. 1 Kriteria diagnosis dengan dasar
manifestasi klinis dan pemeriksaan diagnostik digunakan untuk mengategorikan meningitis tb
menjadi definitif, probable, possible dan bukan meningitis tb.1,4

Meningitis tb definitif

Ditegakkan jika ditemukannya M. tuberculosis di dalam cairan serebrospinal.

Probable atau possible meningitis tb

Diagnosis kecurigaan meningitis tb berdasarkan tanda dan gejala meningitis yang

dihubungkan dengan gejala klinis, hasil pemeriksaan cairan serebrospinal, dan gambaran
pemeriksaan radiologi serebral akibat infeksi M. tuberculosis.

Pada probable meningitis tb, ditegakkan bila:

1. Pasien menunjukkan gambaran klinis dari meningitis yaitu demam dan kaku kuduk (+)
disertai

2. Hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang menunjukkan leukosit > 5 sel x 10 6/L,
protein > 0.45 g/L, dan glukosa < 2.2 mmol/L, ditambah

3. Satu atau lebih dari gambaran rontgen toraks yang menunjukkan tb paru, spesimen
ekstrameningeal positif BTA, dan adanya tuberkulosis ekstrameningeal, atau gambaran
meningitis tb pada CT berupa peningkatan densitas meningeal basal, hidrosefalus, atau
infark

Pada possible meningitis tb, ditegakkan bila:

1. Pasien menunjukkan gambaran klinis dari meningitis yaitu demam dan kaku kuduk (+)
disertai

3
 2. Empat atau lebih: riwayat tb (+), dominansi limfosit pada cairan serebrospinal, durasi
sakit lebih dari 5 hari, glukosa pada cairan serebrospinal < 2.2 mmol/L, penurunan
kesadaran, cairan serebrospinal yang jernih atau kekuningan dengan protein > 1 gr/L,
tanda neurologis fokal

3. Adanya tuberkulosis pada organ lainnya5

Selain itu terdapat pula penilaian dapat menggunakan sistem skoring yang dibuat oleh
Marais, dimana probable meningitis tb jika skor 10-12 sedangkan possible meningitis tb jika
skor lebih besar dari 6.1

Kriteria Skor

Kriteria klinis Skor maksimal = 6

 Durasi gejala lebih dari 5 hari 4

 Gejala sistemik sugestif tb, satu atau lebih gejala: penurunan berat 2
badan atau kurang kenaikan berat badan, night swabs atau batuk
persisten lebih dari 2 minggu
2
 Riwayat (dalam 1 tahun terakhir) kontak individu dengan tb paru atau
positif uji tuberkulin atau pemeriksaan interferon-γ

 Defisit neurologis fokal (kecuali paralisis nervus fasialis) 1

 Paralisis nervus kranialis 1

 Penurunan kesadaran 1

Kriteria cairan serebrospinal Skor maksimal = 4

 Jernih 1

 Jumlah sel 10-500 per µL 1

 Didominasi sel limfosit (>50%) 1

 Konsentrasi protein > 1 gr/L 1

 Rasio glukosa cairan serebrospinal : plasma < 50% atau konsentrasi 1

glukosa absolut < 2.2 mmol/L

Kriteria gambaran radiologi serebral Skor maksimal = 6

4
  Hidrosefalus

 Peningkatan densitas meningeal basalis 1

 Tuberkuloma 2

 Infark 2

 Hiperdensitas prekontras basal 1

Adanya tuberkulosis pada organ lain Skor maksimal = 4

 Rontgen toraks menunjukkan tb paru aktif = 2, tb milier = 4 2 atau 4

 Hasil pemeriksaan CT/MR/ultrasound yang menunjukkan tb selain 2

sistem saraf pusat

 Hasil kultur M. tuberkulosis dengan sumber lain seperti sputum,

4
kelenjar limfe, bilas lambung, urin, kultur darah

 Hasil positif pada tes amplifikasi asam nukleat dari specimen

ekstraneural 4

Gambaran klinis

Stadium prodromal berlangsung ≥ 7 hari, pada pemeriksaan fundus ditemukan atrofi optikus,
defisit fokal, dan gerakan abnormal dapat menjadi prediktor bebas meningitis tb pada anak usia 1
bulan hingga 12 tahun, namun atrofi optikus biasanya terjadi lebih lambat dan gerakan abnormal
biasanya jarang terjadi.1

Meningitis tb paling sering pada anak berusia 6 bulan dan 4 tahun. Biasanya terjadi beberapa
tahun setelah infeksi, ketika satu atau lebih tuberkel subependimal ruptur yang menyebabkan
sekret basil masuk ke dalam ruang subaraknoid. Progresifitas meningitis tb dapat berlangsung
cepat atau bertahap. Progresifitas cepat biasanya terjadi pada anak yang lebih muda, dimana
dapat muncul gejala beberapa hari sebelum onset hidrosefalus akut, kejang, dan edema serebri.
Biasanya gejala dan tanda berjalan lebih lambat dalam minggu dan dibagi menjadi 3 stadium.

5
 1. Stadium 1 berlangsung dalam 1-2 minggu dengan karakteristik gejala nonspesifik seperti
demam, nyeri kepala, iritabel, mengantuk, dan malaise. Tidak ada tanda neurologi fokal
namun terjadi gangguan perkembangan

2. Stadium 2 mulai tejadi perburukkan. Gejala paling sering adalah letargi, kaku kuduk,
kejang, tanda kernig dan brudzinski positif, hipertonus, muntah, paralisis nervus
kranialis, dan tanda neurologi fokal lainnya. Perburukan ini biasanya berhubungan
dengan hidrosefalus, peningkatan tekanan intrakranial, dan vaskulitis. Beberapa anak
dapat muncul dengan gejala ensefalitis seperti disorientasi, gangguan gerak maupun
bicara.

3. Pada stadium 3 ditandai dengan koma, hemi atau paraplegia, hipertensi, postur
deserebrasi, penurunan tanda vital, dan kematian6

Dari seluruh sistem pengelompokkan stadium, skala Medical Research Council memiliki
nilai prediktif tertinggi. Kriteria mendefinisikan masing-masing stadium seperti:


Stadium I : GCS 15 tanpa tanda neurologi fokal


Stadium IIa : GCS 15 disertai tanda neurologi fokal


Stadium IIb : GCS 11-14 dengan tanda neurologi fokal


Stadium III : GCS < 113

Pemeriksaan tambahan dan laboratorium

Diagnosis meningitis tb anak memerlukan kecurigaan lebih, sebab pada 50% kasus
didapatkan uji tuberkulin negatif dan 20-50% anak dengan gambaran rontgen toraks normal. Uji
tuberkulin merupakan uji untuk menilai respon imun bukan untuk menilai ada atau tidaknya M.
tuberculosis. Uji tuberkulin positif menunjukkan adanya infeksi namun tidak menunjukkan
adanya penyakit tb. Uji tuberkulin bermanfaat untuk menilai anak dengan curiga tb, terutama
jika tidak ada riwayat kontak tb serta skrining pada anak dengan household contact tb. Ada
berapa metode uji tuberkulin, namun metode Mantoux yang paling direkomendasikan. Uji
tuberkulin distandarisasikan pada setiap negara menggunakan tuberculin purified protein
derivative (PPD) atau 2 TU tuberculin PPD RT23 akan memberikan reaksi yang sama seperti
6
anak dengan sakit tb. Uji tuberkulin dinyatakan positif jika diameter indurasi > 5mm pada anak
dengan imunosupresi (anak dengan HIV (+) dan malnutrisi berat) atau > 10mm pada anak
lainnya yang telah atau belum mendapat vaksin BCG.

Hasil pemeriksaan pungsi lumbar pada meningitis tb adalah cairan serebrospinal jernih,
jumlah sel darah putih antara 50-500 per µL dengan jumlah limfosit 50% atau lebih, kadar
protein lebih dari 1 gr/L dan kadar glukosa kurang dari 2.2 mmol/L. Hasil pemeriksaan ini dapat
dibedakan dengan meningitis akibat infeksi bakteri non tb maupun virus.

Parameter Meningitis TB Meningitis Bakteri Bakteri Virus

Non TB

Fisik Jernih Keruh Jernih

Jumlah sel 50-500 /µL >100 /µL <500 /µL
Dominansi sel Limfosit PMN MN
Kadar protein 100-500 mg/dl >45 mg/dl 50-100 mg/dl
Kadar glukosa <45 mg/dl <50 mg/dl Normal atau sedikit
menurun7

Untuk menunjang diagnosis probable atau possible meningitis tb, pada cairan serebrospinal
dapat dilakukan pemeriksaan Adenosine Deaminase Activity (ADA), pengukuran interferon
gamma (IFN-γ) yang dilepaskan oleh limfosit, deteksi antigen dan antibodi M. tuberculosis, dan
Immunocytochemical Staining of Mycobacterial Antigents (ISMA) pada sitoplasma makrofag
cairan serebrospinal. Meskipun tidak ada pada pemeriksaan ini yang meningkatkan sensitivitas
dan spesifisitas, pemeriksaan ini dapat berguna untuk menunjang beberapa kasus tertentu.1

Tes ADA merupakan tes yang menunjukkan proliferasi dan diferensiasi limfosit sebagai
akibat aktivasi imunitas cell-mediated oleh infeksi M. tuberculosis. Tes ADA tidak dapat
membedakan antara meningitis tb dengan meningitis bakteri tipe lain, tapi dapat memberikan
informasi tambahan untuk menunjang meningitis tb jika telah mengesampingkan patogen lain.
Hasil tes ADA 1-4 U/L (sensitivitas > 93% dan spesifisitas < 80%) dapat meniadakan meningitis
tb dan hasil > 8 U/L (sensitivitas < 59% dan spesifisitas > 96%) dapat menunjang diagnosis
meningitis tb, sedangkan hasil 4-8 U/L masih meragukan untuk menunjang maupun meniadakan
meningitis tb. Hasil negatif palsu dapat ditemukan pada pasien dengan infeksi HIV.1

7
 Pengukuran pelepasan IFN-γ (Interferon gamma release assays, IGRA) oleh limfosit yang
distimulasi oleh antigen M. tuberculosis lebih sensitif dibandingkan uji tuberkulin untuk
diagnosis tb laten dan berguna untuk mendiagnosis tb ekstraparu. Namun didapatkan sensitivitas
dan spesifisitas yang berbeda pada beberapa penelitian, dimana ada penelitian yang mendapatkan
sensitivitas 100% dan spesifisitas 100% sedangkan lainnya mendapatkan hasil yang buruk dalam
mendiagnosis meningitis tb, hal ini disebabkan karena limfosit yang segera mati saat distimulasi
oleh antigen M. tuberculosis ex vivo sehingga hasil tes negatif meskipun pasien menderita
meningitis tb. Oleh karena itu, IGRA tidak dianjurkan menggantikan uji tuberkulin di negara
berkembang untuk infeksi tb laten anak atau menegakkan diagnosis tb, sebab hasil IGRA positif
hanya menunjukkan adanya infeksi tidak mengonfirmasi penyakit tb dan hasil IGRA negatif
tidak membatalkan diagnosis tb.1,8

Deteksi penanda antigen M. tuberculosis seperti lipoarabinomannan, purified protein

derivatives, protein 62Kd dan 14Kd, GroE, Kompleks Ag 85, dan antigen 38Kd juga dilakukan
untuk menunjang diagnosis meningitis tb. Antigen ini ditemukan hanya pada darah, tidak pada
cairan serebrospinal sehingga tidak dapat diyakini sebagai penunjang meningitis tb.1

ISMA pada sitoplasma makrofag dalam cairan serebrospinal dilakukan dengan dasar pada
stadium awal infeksi, terjadi ingesti kuman oleh makrofag dan pada stadium dua kuman akan
tumbuh dalam makrofag, sehingga hasil positif menunjukkan M. tuberculosis yang masih hidup
berada dalam cairan serebrospinal. Berdasarkan hasil penelitian, pemeriksaan ini dapat
meniadakan meningitis tb tapi tidak sensitif untuk mendiagnosis pasti meningitis tb.1

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi juga dapat berkontribusi dalam mendiagnosis probable atau possible
meningitis tb. Pada meningitis tb stadium 1, pemeriksaan radiologi dapat ditemukan dalam batas
normal, meskipun demikian pada stadium ini harus dimulai terapi untuk mencegah kerusakan
otak. Gambaran computed tomography (CT) atau magnetic resonance (MR) pada anak dengan
meningitis tb adalah hidrosefalus, peningkatan densitas pada meningeal basalis, infark, dan
tuberkuloma. Diantara keseluruhan gambaran tersebut, peningkatan densitas pada meningeal
basalis merupakan gambaran paling sensitif untuk meningitis tb. Pada 50% anak dengan

8
meningitis tb didapatkan gambaran border zone necrosis (BZN) pada parenkim otak yang
berhubungan dengan meningen yang mengalami inflamasi.1

Tuberkulosis selain pada sistem saraf pusat

Adanya infeksi tuberkulosis selain pada sistem saraf pusat meningkatkan probability atau
possibility meningitis tb pada anak dengan tanda dan gejala serebral. Pasien dengan HIV negatif
akan menunjukkan gambaran rontgen toraks dalam batas normal atau uji tuberkulin yang negatif.
Pengambilan sampel dari nodus limfatikus, sputum, dan cairan lambung dapat ditemukan hasil
kultur positif.1

Diagnosis meningitis tb

Dianosis definitif meningitis tb hanya dapat ditegakkan setelah dilakukan pungsi lumbal
pada pasien dengan gejala dan tanda gangguan sistem saraf pusat, dapat ditemukan basil tahan
asam menggunakan metode molekular dan/atau kultur cairan serebrospinal. Pada autopsi dapat
mengidentifikasikan lesi histologi pada sistem saraf pusat. Namun, metode untuk konfirmasi
meningitis tb menyebabkan mundurnya penegakkan diagnosis dan mulainya terapi. Kultur
memerlukan >2-3 minggu untuk menunjukkan hasil. Sensitivitas pada pemeriksaan mikrobiologi
tradisional tergantung pada jumlah sampel cairan serebrospinal. Volume minimum cairan
serebrospinal agar didapatkan hasil yang dapat akurat sekitar 6 ml (biasaanya 5-10 ml),
merupakan jumlah yang sulit diperoleh pada anak karena memiliki jumlah total cairan
serebrospinal yang lebih sedikit pula. 4x lumbal pungsi dapat meningkatkan sensitivitas
pemeriksaan mikroskopik dan kultur M. tuberculosis. Hal ini sulit dilakukan sebab orangtua
tidak menyetujui dilakukan prosedur invasif berulang kali, dan dengan mikroskop pemeriksaan
cairan serebrospinal membutuhkan minimal waktu 30 menit. Pemberian antibiotik secara cepat
menurunkan jumlah patogen dalam dalam cairan serebrospinal. Obat antituberkulosis biasanya
segera dimulai jika dicurigai meningitis tb dan mengakibatkan hasil pungsi lumbal negatif
meskipun anak seharusnya menderita penyakit.1

BAB III

KESIMPULAN

9
 Karakteristik tanda dan gejala meningitis tb pada anak bersifat tidak khas dibandingkan
dengan dewasa. Kriteria diagnosis berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan diagnostik
digunakan untuk mengategorikan meningitis tb menjadi definitif, probable, possible dan bukan
meningitis tb. Berdasarkan gejala dan tanda klinis meningitis tb juga dibagi berdasarkan
stadiumnya. Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk
menegakkan diagnosis meningitis tb.

Diagnosis pasti Meningitis TB hanya dapat ditegakkan setelah dilakukan pungsi lumbal pada
pasien dengan tanda dan gejala gangguan SSP, ditemukannya bakteri tahan asam dan/atau
dideteksinya M. tuberculosis dengan pemeriksaan molekular dan/atau kultur M. tuberculosis
pada CSS, selain itu dapat pula dengan autopsi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Principi N, Esposito S. Diagnosis and Therapy of Tuberculous Meningitis in Children.

Tuberculosis. 2012; 92: 377-83

10
2. Bang ND, Caws M, Truc TT, Duong TN, Dung NH, Ha DTM, et al. Clinical Presentatioms,
Diagnosis, Mortality and Prognostic Markers of Tuberculous Meningitis in Vietnamese
Children: a Prospective Descriptive Study. BMC Infectious Diseases. 2016; 16: 573

3. Mason S, Reinecke CJ, Solomons R, Furth AMV. Tuberculous Meningitis in Infants and
Children: Insights from Nuclear Magnetic Resonance Metabolomics. S Afr J Sci. 2016; 112
(3/4)

4. Miftode EG, Dorneanu OS, Leca DA, Juganariu G, Teodor A, Hurmuzache, et al.
Tuberculous Meningitis in Children and Adults: A 10-Year Retrospective Comparative
Analysis. PLoS ONE. 2015; 10 (7)

5. Nicolette NB, Jo W, Muloiwa R, James N. Presentation and Outcome of Tuberculous

Meningitis among Children: Experiences From a Tertiary Children’s Hospital. African Health
Sciences. 2014; 14 (1): 143-9

6. Hatzenbuehler LA, Starke JR. Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis). In: Kliegman

RM, Stanton BF, Geme JW, Schor NF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics, 20 th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2016: 1445-61

7. Saha S, Sharma JD, Chowdrury MA, Alauddin M. Change of Protein Content in Cerebro-
Spinal Fluid (CSF) With Different Types of Meningitis. Int J Cur Res Rev. 2016; 8: 16-20

8. Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in

Children, 2nd ed. World Health Organization; 2014: 25-6

11