LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

Hep.03.Bumil_Pkm
KABUPATEN / KOTA : BANJAR
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2017

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI DARI IBU HBsAg REAKTIF LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
DESA/KELURAHAN Reaktif KETERANGAN
LAHIR DIIMUNISA DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING
20 - 29 30 - 39 BELUM < 2 x batas >= 2 x batas BULAN INI SI HB0 < 24 HBIG (IBU) (IBU)
< 20 THN > 40 THN IMUNISASI IMUNISA IMUNISA IMUNISA
THN THN R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi JAM
SI 1 X SI 2 X SI 3 X anti HBs

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Pasar Lama 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Batu Tanam (luar wila 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Batu Balian 5 5 10 10 0 0 0 0 0 0 0 10
Sungkai 2 1 3 3 0 0 0 0 0 0 0 3
Sungkai Baru 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Guntung Sarun 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Paku 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Sungkai, 25 September 2017
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angk 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala UPT Puskesmas Simpang Empat 2
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif H.M. Fakhrurrozie, SKM,MAP
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif NIP 19710209 199103 1 001
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
32 ∑ imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
33 ∑ konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
34 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm
KABUPATEN / KOTA : BANJAR
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2017

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI DARI IBU HBsAg REAKTIF LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
DESA/KELURAHAN Reaktif KETERANGAN
LAHIR DIIMUNISA DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING
20 - 29 30 - 39 BELUM < 2 x batas >= 2 x batas BULAN INI SI HB0 < 24 HBIG (IBU) (IBU)
< 20 THN > 40 THN IMUNISA IMUNISA IMUNISA ∑ Yg Diperiksa
THN THN IMUNISASI R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi JAM
SI 1 X SI 2 X SI 3 X anti HBs

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Cintapuri 2 3 6 11 1 0 0 0 0 0 0 0 11
Batu Balian 3 9 4 16 0 0 0 0 0 0 0 16
Pasar Lama 1 1 3 1 6 0 0 0 0 0 0 0 6
Sungkai 1 4 5 1 0 0 0 0 0 0 0 5
Paku 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 3
Garis 1 2 1 4 1 0 0 0 0 0 0 0 4
Berkat Mulya 1 2 3 1 0 0 0 0 0 0 0 3
Keramat Mina 2 4 1 7 1 0 0 0 0 0 0 0 7
Sungkai Baru 2 2 1 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Benua Anyar 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 3

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Sungkai, 25 Oktober 2017
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angk 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala UPT Puskesmas Simpang Empat 2
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif H.M. Fakhrurrozie, SKM,MAP
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif NIP 19710209 199103 1 001
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
32 ∑ imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
33 ∑ konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
34 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm
KABUPATEN / KOTA : BANJAR
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
BULAN/TAHUN : NOVEMBER 2017

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI DARI IBU HBsAg REAKTIF LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
DESA/KELURAHAN Reaktif KETERANGAN
LAHIR DIIMUNISA DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING
20 - 29 30 - 39 BELUM < 2 x batas >= 2 x batas BULAN INI SI HB0 < 24 HBIG (IBU) (IBU)
< 20 THN > 40 THN IMUNISA IMUNISA IMUNISA ∑ Yg Diperiksa
THN THN IMUNISASI R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi JAM
SI 1 X SI 2 X SI 3 X anti HBs

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Sungkai 1 1 1 1
Batu Balian 1 1 1 1 1 1 1 1
Pasar Lama 1 1 1 1
Sungkai Baru
Berkat Mulya
Paku
Garis
Keramat Mina
Cintapuri 1 1 1
Benua Anyar

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Sungkai, 25 November 2017
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angk 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala UPT Puskesmas Simpang Empat 2
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif H.M. Fakhrurrozie, SKM,MAP
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif NIP 19710209 199103 1 001
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
32 ∑ imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
33 ∑ konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
34 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pkm
KABUPATEN / KOTA : BANJAR
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
BULAN/TAHUN : DESEMBER 2017

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI DARI IBU HBsAg REAKTIF LAYANAN LAINNYA
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
DESA/KELURAHAN Reaktif KETERANGAN
LAHIR DIIMUNISA DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING
20 - 29 30 - 39 BELUM < 2 x batas >= 2 x batas BULAN INI SI HB0 < 24 HBIG (IBU) (IBU)
< 20 THN > 40 THN IMUNISA IMUNISA IMUNISA ∑ Yg Diperiksa
THN THN IMUNISASI R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi JAM
SI 1 X SI 2 X SI 3 X anti HBs

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Sungkai 3 1 4
Batu Balian 2 2 4
Pasar Lama 1 2 1 4
Sungkai Baru 2 1 1 1
Berkat Mulya 3 3
Paku
Garis
Keramat Mina 1 1 1 1 lahir 16.12.17
Cintapuri 1 1 1
Benua Anyar

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan : Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Sungkai, 25 Desember 2017
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angk 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kepala UPT Puskesmas Simpang Empat 2
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif H.M. Fakhrurrozie, SKM,MAP
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif NIP 19710209 199103 1 001
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
32 ∑ imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
33 ∑ konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
34 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PAD
KABUPATEN /KOTA :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg
NAMA PUSKESMAS Reaktif
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Kab/Kota

LAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI DARI IBU HBsAg REAKTIF LAYANAN LAINNYA

∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa
BULAN INI 24 JAM HBIG (IBU) (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B P
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBe
NAMA KABUPATEN/KOTA Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Kolom Keterangan :
1 Nama Kab/Kota
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama Kab/Kota yang melaporkan 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectabl
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa A
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
PATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Prov

EKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI DARI IBU HBsAg REAKTIF LAYANAN LAINNYA
∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 24 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
∑ Yg Diterapi

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

....................................................
Be Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.....................
eAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif

eAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif

A yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

A yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
Non Reaktif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
filis Positif : Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
filis Negatif : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
endasi Yg diperiksa Anti HBs: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
endasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
endasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
hir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
unisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
pat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL D

TAHUN :
SEMESTER :

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETE

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT ∑ Anti H
∑ HBsAg ∑ Anti HBe
NAMA PROVINSI Reaktif G
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X 2X X R NR R NR normal normal R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kolom Keterangan : 17 ∑ Anti HBe Non Reaktif

1 Nama Provinsi
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
16 ∑ Anti HBe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama provinsi yang melaporkan 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8 20 ∑HBV DNA yg Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 24 ∑ Tes Sifilis Positif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 25 ∑ Tes Sifilis Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 29 ∑ bayi lahir bulan ini
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif 30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
MIL DI INDONESIA
Hep.03.Bumil_Nas

AH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI DARI IBU HBsAg REAKTIF LAYANAN LAINNYA
∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
G LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 24 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif .....................................................

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif Kasubdit Diare dan ISP
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif ......................................................................

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya