APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : DOKTER PRAKTEK PERSEORANGAN

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. MUHAMMAD ANTON AR PUTRA

3. Tipe Praktek : √ Perorangan Klinik Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / : 33.17.59265/DU/01/449.I/70/IX/2015
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor Rumah Dinas Puskesmas Sale RT.02/03
b. Kelurahan - Kecamatan SALE SALE
c. Kecamatan - Kabupaten SALE REMBANG
d. Propinsi - Kode Pos JAWA TENGAH 59265
6. Alamat Email : abdurrachman_putra@yahoo.co.id

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP 081325795519

Faks. …………………………………
8. NPWP : 35.005.205.6-518.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. MUHAMMAD ANTON AR. PUTRA No. SIP 33.17.59265/DU/01/449.I/70/IX/2015

2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

3. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. Nama Dokter Gigi ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. dr. Tusnendi No. SIP 33.17.59264/DU/02/449.I/1604/XI/2014

2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat ......... Orang 2. Apoteker ........ Orang
3. Bidan ......... Orang 4. Nakes lainnya...... Sebutkan ...................

5. Tenaga Administrasi 1 Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

1 IDI CABANG REMBANG

 III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : 6 Jam, Pagi Jam 0.6.00 S.D 07.00, Sore/Malam Jam 16.00 S.d 20.00 wib

b. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 10 orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

√ Jejaring, Apotek Gambiran , Nomor kontrak ....................... (terlampir)
Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) √ Jejaring, Laboratorium Patra Medika , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

Belum Ada
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.

Rembang, 14 November 2016

Materai
Rp.6.000

dr. MUHAMMAD ANTON AR.P