AKREDITASI BARU VERSI 2012

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

1. Bab Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

a. Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat
b. Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
c. Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
d. Sasaran IV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
e. Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh

2. Bab Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

a. Hak pasien
b. Informed consent
c. Penelitian
d. Donasi organ

3. Bab Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

a. Struktur dan Mekanisme Pendidikan Pasien dan Keluarga
b. Assesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
c. Rencana pendidikan pasien dan keluarga.
d. Promosi kesehatan yang menyeluruh
e. Pelaksana program promkes.

4. Bab Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

a. Kepemimpinan dan perencanaan
b. Rancangan proses klinik dan manajemen
c. Pemilihan indikator dan pengumpulan data
d. Validasi dan analisis dari indikator penilaian
e. Mencapai dan mempertahankan peningkatan

5. Bab Millenium Development Goal’s (MDG’s)

a. Struktur dan program kerja PONEK
b. Laporan pelaksanaan kegiatan
c. Struktur dan program kerja pencegahan/penurunan HIV / AIDS
d. Laporan pelaksanaan
e. Struktur dan program kerja TB DOTS
f. Laporan pelaksanaan

6. Bab Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Admisi pasien
a. Kebijakan pelayanan pasien baik ranap maupun rajal
 b. SPO penerimaan pasien rajal maupun ranap
c. Kebijakan pelayanan pasien gawat darurat
d. Kebijakan standard prioritas pelayanan pasien gawat darurat termasuk standard
penggunaan triase.
e. Kebijakan dan prosedur kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu
proses admisi sebagai pasien rawat inap.
f. Kebijakan dan prosedur Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinis pasien
pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan
pengobatan.
g. Kebijakan dan prosedur Rumah sakit untuk mengurangi kendala fisik, bahasa
dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan
h. Kebijakan dan prosedur kepindahan pasien termasuk dalam rekam medik

Kontinuitas pasien
a. Kebijakan dan kriteria tatacara transfer pasien.
b. DPJP dan kebijakan perpindahan pasien
c. Kebijakan merujuk dan memulangkan pasien
d. Kebijakan dan prosedur transportasi pasien

7. Bab Asesmen Pasien (AP)

a. Kebijakan dan prosedur asesmen informasi pasien baik rawat jalan maupun
rawat inap.
b. Kebijakan dan prosedur asesmen awal pasien baik dari asesmen medis maupun
keperawatan termasuk waktu.
c. Asesmen gizi pasien
d. Kebijakan/ketetapan kriteria asesmen tambahan, khusus, atau lebih mendalam.
e. Kebijakan asesmen awal untuk perencanaan discharge planning.
f. Kebijakan staf yang melaksanakan asesmen maupun asesmen ulang.

Pelayanan Laboratorium
a. Kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium secara menyeluruh
b. Program safety laboratorium dan dokumentasi.
c. Kebijakan staf yang melaksanakan tes maupun interprestasi hasil.
d. Ketetapan waktu pemeriksaan.
e. Ketetapan dan prosedur hasil pemeriksaan yang kritis.
f. Program monitoring dan kalibrasi alat laboratorium.
g. Kebijakan dan ketetapan prosedur evaluasi regensia laboratorium.
h. Prosedur penanganan specimen
i. Kebijakan kontrol mutu laboratorium.

Pelayanan Radiologi
a. Kebijakan dan prosedur pelayanan radiologi dan imaging.
b. Kebijakan dan prosedur pelayanan radiasi.
 c. Kebijakan dan posedur staf yang menjalankan radiologi dan hasil interpretasi.
d. Ketetapan waktu pemeriksaan
e. Ketetapan dan prosedur hasil pemeriksaan yang kritis.
f. Program monitoring dan kalibrasi alat radiologi
g. Prosedur penanganan alat nuklir
h. Kebijakan kontrol mutu radiologi.

8. Bab Pelayanan Pasien (PP)

a. Kebijakan, SPO dan undang – undang pelayanan pasien yang seragam
b. SPO asuhan pasien
c. Rencana dan pencatatan pelayanan pasien
d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan
pelayanan risiko tinggi :
1. Pasien emergency
2. Pasien HD
3. Pasien dengan restrain
e. Makanan dan terapi nutrisi pasien
f. Pengelolaan rasa nyeri
g. Pelayanan pasien terminal

9. Bab Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

a. Kebijakan dan Prosedur pengelolaan anasthesi.
b. Tanggung jawab Anasthesi
c. Pelayanan Sedasi
d. Pelayanan Anasthesi
e. Pelayanan Bedah

10. Bab Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

Manajemen obat merupakan komponen yg penting, mencakup sistem dan proses,
upaya multidisiplin dan terkoordinir untuk menerapkan prinsip rancang proses yg
efektif serta implementasi dan peningkatan terhadap :
• Seleksi
• Pengadaan
• Penyimpanan
• Pemesanan/peresepan
• Pencatatan (transcribe)
• Pendistribusian
• Persiapan (preparing)
• Penyaluran (dispensing)
• Pemberian
• Pendokumentasian
• Pemantauan terapi obat. Peran para pemberi pelayanan kesehatan dalam
manajemen obat sangat bervariasi antara satu negara ke negara lain, namun
proses manajemen obat yang baik bagi keselamatan pasien bersifat universal.
11. Bab Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
a. Komunikasi Rumah Sakit dengan masyarakat
b. Komunikasi Rumah Sakit dengan pasien dan keluarga
c. Komunikasi Rumah Sakit antar pemberi pelayanan di luar dan dalam Rumah
Sakit
d. Perencaan proses pemberian informasi.
e. Kebijakan privasi dan kerahasian informasi RS
f. Kebijakan teknologi informasi
g. Kebijakan RM sebagi sumber informasi
h. Data base eksternal

12. Bab Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

a. Perencanaan
b. Orientasi dan Pendidikan
c. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf medis )
d. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)
e. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi Anggota staf medis )
f. Tenaga Keperawatan
g. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.

13. Bab Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Program kepemimpinan dan koordinasi
b. Fokus dari program
c. Prosedur isolasi
d. Teknik pengamanan dan hand hygiene
e. Integrasi program dng peningkatan mutu dan keselamatan pasien
f. Pendidikan staf tentang program

14. Bab Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

a. Tata kelola
b. Kepemimpinan RS
c. Pengarahan  arah kebijakan
d. Etika organisasi

15. Bab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

a. Kepemimpinan dan perencanaan
b. Keselamatan dan keamanan
c. Bahan berbahaya
d. Kesiapan menghadapi bencana
e. Pengamanan kebakaran
f. Peralatan medis
g. Sistim utilisasi (Sistim pendukung)
h. Pendidikan staf