1

LAPORAN KASUS OBSTETRI

KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

Nama : DPJP / Assisten :

Stase :

IDENTITAS PASIEN

Nama : (Inisial) Nama suami : (Inisial)

Umur : Umur :
Tempat, Tanggallahir : Pekerjaan :
Alamat :
Jeniskelamin :
Pekerjaan :
Pendidikanterakhir :
MasukRumahSakit :
Bangsal :

DAFTAR MASALAH
NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

DATA DASAR
ANAMNESIS (Autoanamnesis / Aloanamnesis ) :
Tanggal / Jam : /
Keluhan Utama :
RiwayatPenyakitSekarang :

RiwayatHaid
Menarche : Siklus : hari Lama : hari Teratur / Tidak
HPHT :

MD/SNM/RI/NNU
 2

RiwayatMenikah

Riwayat Obstetri

No JenisKel Cara Persalinan UmurKeha BeratLahir PenolongPe UsiaSaa PenyulitKehamilan/Persalin

amin milan rsalinan tIni an

1.

2.

3.

4.

5.

RiwayatPemeriksaanKehamilan :
Riwayat KB :
RiwayatPenyakitDahulu :

RiwayatPenyakitkeluarga :

RiwayatSosialEkonomi :

Lain – lain :

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal, Jam : /
Status Generalisata :
KeadaanUmum
Kesadaran : Status Gizi (BMI) :
BB/TB : Kg / cm Turgor Kulit :

0
TekananDarah : mmHg Nadi : x/menitPernapasan : x/menitSuhu : C

Status Internus
Kepala : Mulut :
Mata : Leher :
Telinga : Kulit :
Hidung : KelenjarGetahBening :
Jantung I :
Pa :
Pe :
A :

MD/SNM/RI/NNU
 3

Paru – paru I :
Pa :
Pe :
A :
Abdomen I :
Pa :
Pe :
A:
Ekstremitas :

STATUS OBSTETRIK
TFU :
Leopold : I :
II :
III :
IV :
DJJ : His :
PemeriksaanDalam (VT) :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,USG,Rontgen,MRIdsb)

DIAGNOSIS /Assesment

INITIAL PLAN (berdasarkanmasalahaktif)

IpDx : S :
O:
IpRx :
IpMx :
IpEx :

MD/SNM/RI/NNU
 4

Nama Pasien : Duwi Susilowati

CATATAN TERINTEGRASI TglLahir/Umur : 08/09/1984

Ruangan : Obstetri
KEPANITERAAN JUNIOR Tgl. Masuk : 08/12/2018
DPJP :

Tanggal Jam CatatanKemajuan, RencanaTindakan, dan Terapi

08/12/2018 19.30 Kepada Yth TS Obsgyn
Dengan hormat.
Memohon konsul pasien an. Duwi Susiowati,
S/ Alergi disangkal
Riwayat operasi (-)
Penyakit jantung (-) Batuk (-) Pilek (-) Sesak (-)
O/ KU baik komposmentis TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 18 x/menit afebris
BB: 60 kg, TB: 150 cm
...
....
...
...
A/ P3A1 partus spontan pro MOW
P/ rujuk sebagai anestesi aka II
Sekira - ....
-infus RL 20 tpm
-puasa 6 jam pre operasi
- cek ppt/ pptk
Instruksi post op
09/12/2018 -06.00 1. Pasien risiko jatuh
2. Beri oksigen 3L/menit
3. Infus RL 20 tpm
4. Monitoring KU dan TTV
5. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), boleh makan minum bertahap
6. Bila HR < 60x/menit disertai nyeri kepala hebat konsul anestesi
7. Bila systole < 90 mmHg injeksi Ephedrin 10 mg IV diencerkan perlahan
8. Posisikan head up 30o selama 24 jam
9. Analgetik post operasi

S : Nyeri post operasi syndrome

06.00 O : KU: Kesadarn : Baik composmentis
TD : 110/70 mmHg, RR: 20x/menit, Nadi: 86x/menit, Suhu: 37oC
Status rectum: dalam batas normal
A : P3A1 34 Tahun
Post partus spontan precipitatus H1
Post Mow (Fimbrektomi)

MD/SNM/RI/NNU
 5

P : Inj. RL 20 tpm
PO: Asam mefenamat 500mg/ 8 jam
Vit Bc/C/SF 1 tab/12jam
Vit A 200.000 1 tab/24jam (2 bulam) H2
Asi eksklusif
Diet biasa
Mobilisasi aktif
DC sampai baance cairan
Pengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAK, BAB

S : Nyeri post operasi, tajam teriris, dilipat paha, VAS 3, hilang timbul
09.30 O : KU baik komposmentis
TD: 110/70 mmHg, RR: 20x/menit, Nadi: 89x/menit, Suhu: 37oC

A : P3A1 34 tahun
Post operasi partus precipitatus
P:

S: Nyeri pasca operasi (+) Belum kentut dan BAB 2 hari yang lalu
10/12/2018 -05.00 O: KU baik, Kesadaran komposmentis
TD: 115/80 mmHg, RR: 20 x/menit, Nadi: 89 x/menit, Suhu: 37oC
Status Internus: dalam batas normal
TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat
PPV: lochea rubra
Flatus (+), BAB belum, BAK: DC 500cc/6jam
ASI: +/+
A: P3A1 34 tahun
Post partus spontan precipitatus H.2 (17.05)
Post mow (fimbrektomi) H.1 (05.30)
P: Inf. RL 20 tpm
PO Asam mefenamat 500mg/ 8 jam
Vit Bc/C/ SF 1 tab /12jam
ASI eksklusif
Diet biasa
Mobilisasi aktif
DC sampai balance cairan
Pengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAB, BAK
Usul: Aff infus, aff DC 24 jam post op. (17.05)

S: -
09.30 O: KU baik komposmentis
TD: 115/80 mmHg, RR: 20x/menit, HR: 80 x/menit, Suhu: 36oC
A: P3A1 34 tahun

MD/SNM/RI/NNU
 6

Post partum spontan precipitatus H.2 (17.05)

Pasca MOW (tubektomi) H.1 (05.30)
P: inf. RL 20 tpm
Lain lain sesua TS fetomaternal
Pengawasan KU, TV, PPV
Usul: off infus, off DC

S: tidak ada keluhan

10.00 O: KU baik, komposmentis
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 84 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 37oC
TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat
PPV lochea rubra
A: P3A1 34 tahun
Post partus spontan precipitatus H. 2 (17.05)
Pasca mow
Nyeri akut
P: Menginformasikan hasil pemeriksaan
Monitor KU, TTV

MD/SNM/RI/NNU
 7

MD/SNM/RI/NNU
 8

MD/SNM/RI/NNU