BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Rohani

Usia : 75 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Banda Sakti

Agama : Islam

Suku : Aceh

Nomor rekam medik : 51.53.24

Tanggal pemeriksaan : 26 Maret 2019

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2.2 Anamnesis

a. Keluhan utama

Kelopak mata kiri tidak bisa terbuka

b. Keluhan tambahan

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien dating ke poli mata RSUCM dengan keluhan kelopak mata kiri tidak

bisa terbuka sejak 3 hari yang lalu, keluhan dirasakan tiba-tiba setelah dahi kiri

pasien terjatuh dan terbentur lantai dapur ketika memcuci piring, riwayat

perdarahan disangkal, kehilangan kesadaran di sangkal, riwayat hipertensi

diketahui sejak 6 bulan lalu, namun pasien mengurungkan diri untuk berobat karena

masih merasa sehat, riwayat diabetes tidak diketahui.

d. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi sejak 6 bulan lalu, riwayat diabetes tidak diketahui

e. Riwayat keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)

Keadaan penyakit : Baik

Keadaan umum : Baik

TD : 130/70 mmHg

HR : 88x/i

RR : 20x/i

T : 36,7o C

b. Pemeriksaan Oftalmologi

1. Pemeriksaan Inspeksi

Pemeriksaan OD OS

Visus 6/45 1/300

Posisi ortoforia ortoforia

Palpebra superior Normal Abnormal, sulit membuka

Palpebra inferior Normal Normal

Conj. Tarsalis Normal Normal

superior

Conj. Tarsalis Normal Normal

inferior

Conjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-), Injeksi konjungtiva (-), injeksi

injeksi siliar (-) siliar (-)

Kornea Jernih Jernih

Camera oculi Normal Normal

anterior (COA)

Pupil Bulat, Sentral, RCL +, Bulat, Sentral, RCL +, RCTL

RCTL +, Diameter 3 mm +, diameter 3 mm

Iris Coklat, Kripte (+) Coklat, kripte (+)

Lensa Jernih Jernih

Mekanisme Ke segala arah Ke segala arah

muscular
 1. Pemeriksaan Palpasi

Palpasi OD OS

Tensi Okuler Tn + Tn+

Nyeri tekan (-) (-)

Massa tumor (-) (-)

Glandula preaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

2. Tonometri

3. Tidak dilakukan pemeriksaan.

4. Pemeriksaan Slit Lamp

SLOD: Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, iris coklat, kripte (+), pupil

bulat, sentral, refleks cahaya (+), lensa jernih

SLOS: Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, iris coklat, kripte (+), pupil

bulat, sentral, refleks cahaya (+), lensa jernih

5. Pemeriksaan Funduskopi

Tidak dilakukan pemeriksaan.

6. Pemeriksaan Oftalmoskopi

Tidak dilakukan pemeriksaan.

2.4 Diagnosis

Ptosis

2.5 Diagnosis Banding

  Apex orbita fracture

 Chalazion

2.6 Terapi

- Sodium chlorida ED 4 x 1 tetes ODS

- Mecobalamin capsul 2 x 500 mcg

2.7 Prognosis

Prognosis ad vitam : dubia ad bonam

Prognosis ad functionam : dubia ad malam

Prognosis ad sanactionam : dubia ad bonam