RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN

Jl. Deli No 105-115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057

Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id
Website : www.rsmelatiperbaungan.com

Tanggal kunjungan :
Jam : NO RM :
POLIKLINIK : Nama :
Tanggal Lahir :
ALASAN KUNJUNGAN : Umur :
Alamat :

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN SPESIALIS ANAK

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan utama : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Riwayat kesehatan :
 Riwayat kehamilan : ......................................................................................................................
 Riwayat Imunisasi : .....................................................................................................................
 Pemeriksaan DDST : .....................................................................................................................

Pemeriksaan fisik :
 Tanda – tanda vital : TD...................mmHg, , Nadi: x/mnt, RR: x /mnt, Suhu: °C

 Riwayat Alergi : Ya,............................... Tidak

SKRINING NYERI
BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA? Tidakadanyeri NyeriKronis NyeriAkut

Skalanyeri: Lokasi:
Durasi: Frekuensi:

NyeriHilangBila:
MinumObat MendengarMusik

Istirahat BerubahPosisi /tidur

Lain-Lain, Sebutkan:

DiberitahukankeDokter:
Ya, pukul: Tidak

SKRINING RESIKO JATUH / CEDERA

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
( sempoyongan / limbung )
Ya Tidak

b. Apakah pasien memegang kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Ya Tidak
Hasil : Tidak beresiko ( Tidak ditemukan a dan b ) Resiko tinggi ( ditemukan a dan b )
Resiko Rendah ( ditemukan a atau b )

PSIKOLOGIS SOSIAL
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Status psikologis : Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecendrungan bunuh diri , di laporkan kepada ............ Lainnya.. ...
 DIISI OLEH DOKTER
1. ANAMNESA

2. PEMERIKSAAN FISIK

3. DIAGNOSA

4. PLANNING

5. PENGOBATAN/TINDAKAN

REKONSILIASI OBAT
(Diisi oleh dokter)
Alergi obat (diberi tanda )
YA
TIDAK ADA
TIDAK TAHU
ALERGI OBAT
Tanggal Daftar obat yang menimbulkan alergi Reaksi yang ditimbulkan

Riwayat Penggunaan Obat

Tanggal Nama Obat (yang Dosis dan Lama Alasan Konsumsi obat
dikonsumsi saat Frekuensi Pemberian/pen minum berlanjut saat
ini) ggunaan obat rawat inap
YA TIDAK Tandatangan
Dokter

Informasi dan Edukasi tentang : Infi Penerima Informasi dan

Hasil Pemeriksaan : Edukasi
 YA  TIDAK
Diagnosa :  YA  TIDAK (Nama dan tandatangn)
Pengobatan/tindakan :  YA  TIDAK

PERAWAT POLIKLINIK DPJP

(………………………………………….) ( ..........................................................)

TandatangandanNamajelas Tandatangan dan Nama jelas