FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN KOMUNITAS

DATA KESEHATAN
Data keluarga :
Nama kepala keluarga :
Umur/tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber Data :
Tanggal Data :

Jenis Kelamin
No Nama Umur Hub.Keluarga Agama Pendidikan Pekerjaan Keterangan
L P
Pengkajian Data

I. Lingkungan Fisik
A. Perumahan
1. Tipe Rumah
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Tidak permanen
2. Kebersihan Rumah
a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Kurang bersih
3. Sistem Ventilasi
a. Ada (> 10% dari luas lantai)
b. Ada (< 10% dari luas lantai)
c. Tidak ada
4. Sistem Pencahayaan rumah pada siang hari
a. Terang
b. Remang-remang
c. Gelap
5. Sumber penerangan di malam hari
a. Listrik
b. Lampu tradisional
c. Lilin
d. tidak ada
6. Kamar mandi
a. Punya
b. Tidak punya
Alasan tidak punya: ...................................................................
7. Kondisi kamar mandi
a. Bersih
b. Kurang bersih dan licin
c. Bersih dan tidak licin
d. Bersih tetapi licin
8. Jarak rumah dengan tetangga
a. Bersatu
b. Dekat
c. Terpisah
9. Halaman disekitar rumah
a. Ada
b. Tidak ada
10. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun
b. Kolam
c. Kandang (ternak)
d. Tidak dimanfaatkan

B. Sumber Air Bersih

1. Sumber air masak dan minum
a. PDAM
b. Sumur
c. Air mineral
d. Sungai
e. Mata air
 2. Sistem pengolahan air minum
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
3. Sumber air mandi dan mencuci
a. PDAM
b. Sumur
c. Air sungai
4. Jarak sumber air dengan septic tank
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
5. Kondisi air
a. Berwarna
b. Berbau
c. Berasa
d. Tidak berasa/tidak bewarna/tidak berbau
6. Tempat penampungan air sementara
a. Bak
b. Ember
c. Gentong
d. Lain-lain....(Sebutkan)
7. Kondisi tempat penampungan air
a. Tertutup
b. Terbuka
8. Jentik nyamuk di tempat penampungan air
a. Tidak ada
b. Ada, jumlah......(jumlah container)
9. Frekuensi menguras tempat penampungan air
a. Setiap hari
b. Tiga kali seminggu
c. Seminggu sekali
d. Tidak pernah
10. Proporsi lalat disekitar rumah
a. Rendah (0-2 ekor)
b. Sedang (3-5 ekor)
c. Cukup (6-20 ekor)
d. Tinggi (> 20 ekor)
11. Sumber lalat disekitar rumah
a. Sampah
b. Kotoran hewan
c. Lain-lain(sebutkan)

C. Sistem Pembuangan Sampah

1. Pembuangan sampah
a. Tempat pembuangan umum
b. Disungai
c. Ditimbun
d. Dibakar
e. Disembarang tempat
2. Tempat penampungan sampah sementara
a. Ada
b. Tidak ada/sembarangan
3. Kondisi tempat penampungan sampah sementara
a. Terbuka
b. Tertutup
 4. Jarak tempat penampungan sampah sementara dengan rumah
a. Kurang dari 5 meter
b. Lebih dari 5 meter
D. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga buang air besar
a. WC
b. Sungai
c. Sembarang tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung
b. Plengsengan
c. Leher angsa
d. Kloset duduk
3. Kondisi jamban/WC
a. Bersih
b. Kurang bersih dan licin
c. Bersih tetapi licin
4. Sistem pembuangan air limbah
a. Resapan
b. Sungai
c. Got
d. Sembarangan tempat
E. Hewan Peliharaan
1. Kepemilikan hewan ternak di rumah
a. Ada dan dikandang
b. Ada dan tidak dikandang
c. Tidak ada
2. Letak kandang
a. Dalam rumah
b. Luar rumah
3. Kondisi kandang
a. Terawat
b. Tidak terawat

II. Kondisi Kesehatan Umum

A. Status Kesehatan
1. Keluhan saat ini : ..........................................................
2. Penyakit 3 bulan terakhir : ..........................................................
3. Meninggal 1tahun terakhir : ..........................................................
4. Meninggal dunia
a. Jenis kelamin : ..........................................................
b. Usia : ..........................................................
c. Penyebab : ..........................................................
B. Perilaku Kesehatan
1. Pola Makan
1.1. Frekuensi
a. Kurang dari 2x sehari
b. Normal 2-3 kali sehari
c. Berlebihan
1.2. Makan beraneka ragam makanan
a. Ya setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Tidakpernah
 1.3. Kualitas makan
a. Baik
b. Kurang
2. Pola minum
a. Baik
b. Kurang
3. Keluarga biasa makan pagi
a. Ya, setiap hari
b. Kadang-kadang
c. tidak
4. Penggunaan garam beryodium
a. Ya
b. Tidak
5. Pola BAK
a. Normal
b. Gangguan/kelainan (sebutkan)
6. Pola BAB
a. Normal
b. Gangguan/kelainan(sebutkan)
7. Perilaku hidup bersih dan sehat
7.1 Frekuensi mandi
a. 1 kali/hari
b. 2 kali/hari
c. Lain-lain, sebutkan...
7.2 Tempat mandi
a. Kamar mandi sendiri
b. Pemandian umum
c. sungai
7.3 Penggunaan sabun mandi
a. ya
b. tidak
7.4 Kebiasaan cuci tangan
a. pakai sabun
b. tanpa sabun
c. kapan cuci tangan,sebutkan....
7.5 Kebiasaan ganti pakaian
a. satu kali/hari
b. 2 kali/hari
c. Lain-lain,sebutkan...
7.6 Kebiasaan memakai alas kaki
a. Ya
b. tidak
7.7 Kebiasaan cuci rambut/keramas
a. 1 kali/minggu
b. 2-3 kali/minggu
c. Lain-lain,sebutkan.....
C. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana Kesehatan yang paling dekat
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Praktek swasta
d. Balai pengobatan
e. Lain-lain,sebutkan
2. Tempat berobat keluarga
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
c. Dokter praktek swasta
d. Bidan/perawat
e. Balai pengobatan/poliklinik
f. Lain-lain,sebutkan...
3. Kebiasaan sebelum berobat
a. Beli obat bebas
b. Minum Jamu
c. Tidak ada
4. Pola penggunaan obat
a. Dengan resep dokter
b. Tanpa resep dokter
5. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES/ASTEK/BPJS
b. Dana sehat
c. Asuransi
d. Umum
6. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 3 bulan terakhir
a. Batuk dan pilek
b. Diare
c. Asma
d. TBC
e. Thipoid
f. Asam urat
g. Hipertensi
h. Lain-lain
i. Tidak ada
D. Riwayat Kesehatan Ibu
1. Jumlah anak : .....................................................
2. Jumlah lahir mati : .....................................................
3. Jarak persalinan terakhir : .....................................................
4. Penolong persalinan terakhir : .....................................................
5. Adakah PUS dalam keluarga
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah PUS menjadi akseptor KB
a. Ya
b. Tidak, alasan ...................................................................
7. Jenis kontrasepsi yang dipakai
a. IUD
b. Suntik
c. Pil
d. Susuk
e. Tubektomi/vasektomi
f. Alamiah
g. Lain-lain, sebutkan ...............................................................
8. Adakah ibu hamil dalam keluarga
a. Ya
b. Tidak
9. Usia kehamilan
a. Trimester I (UK)
b. Trimester II (UK)
 c. Trimester III (UK)
10. Frekuensi kehamilan
a. Pertama (1)
b. Kedua (2)
c. Ketiga (3)
d. Keempat
e. Lebih dari empat kali (>4)
11. Usia Ibu hamil
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
12. Tempat periksa hamil
a. Puskesmas
b. Bidan
c. Dokter spesialis kebidanan
d. Lain-lain, sebutkan ............................................................
e. Tidak pernah periksa, alasan ............................................
13. Frekuensi periksa hamil
a. 2 kali
b. 4 kali
c. > 4 kali
14. Imunisasi TT (untuk ibu hamil)
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
c. Tidak diimunisasi, alasan .....................................................
15. Keluhan yang dialami ibu hamil
a. Mual-muntah
b. Pusing
c. Sakit punggung
d. Kram
e. Tidak ada keluhan
f. Lain-lain, sebutkan.......
16. Penyakit yang diderita ibu hamil
a. Hipertensi
b. Anemia
c. DM
d. Jantung
e. Hepatitis
f. Tidak ada penyakit
g. Lain-lain,sebutkan........................
17. Adakah risiko dalam ibu hamil (Skor Pudji Rohyati)
a. Ada (rendah, tinggi, sangat tinggi)
b. Tidak ada
18. Adakah ibu meneteki dalam keluarga
a. Ada
b. Tidak ada
19. Pemberian ASI
a. Eksklusif (0-6 bulan)
b. 0-2 tahun
c. > 2 tahun
d. Tidak diberi ASI, alasan .............................................................
20. Pemberian MP-ASI
a. Sebelum 6 bulan
b. Setelah 6 bulan
21. Lama ibu menyusui
a. Kurang dari 1 bulan
b. 6 bulan
c. 7-12 bulan
d. >12 bulan
E. Balita (usia 0-5 tahun)
1. Adakah balita dalam keluarga ?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Status perkembangan (sesuai KPSP)
a. Normal
b. Abnormal/terhambat
3. Kebiasaan ke posyandu
a. Setiap bulan
b. Jarang
c. Tidak pernah, alasan .....................................................................
4. Imunisasi Balita
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Tidak lengkap
d. Tidak diimunisasi, alasan ................................................................
5. Kepemilikan KMS/Buku Merah KIA
Ya
Tidak
6. Hasil penimbangan balita
Hijau
Diatas garis hijau/kuning
Dibawah titik-titik
Dibawah merah
F. Remaja
1. Kegiatan remaja diluar sekolah
a. Kegiatan keagamaan
b. Karang taruna
c. Kesenian
d. Lain-lain, sebutkan ...........................................................................
2. Kebiasaan remaja (masalah remaja)
a. Kenakalan remaja
b. Merokok
c. Alkohol
d. Narkoba
e. Lain-lain, sebutkan ............................................................................
f. Tidak ada masalah
g. Gangguan prilaku
G. Lansia
1. Keluhan fisik lansia
a. Ada,...............
b. Tidak ada
2. Jenis penyakit yang diderita lansia
a. Asma
b. TBC
c. Hipertensi
d. Rematik
e. Katarak
 f. Lain-lain, sebutkan ...........................................................................

3. Penanganan penyakit lansia

a. Sarana medis
b. Non Medis
c. Diobati sendiri
4. Penggunaan waktu senggang lansia
a. Berkebun
b. Rekreasi
c. Senam
d. Lain-lain, sebutkan.........................................................................
5. Pemanfaatan Posyandu Lansia
a. Rutin dikunjungi
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah,alasan........................................................................
III. Pengetahuan Gizi Ibu
1. Bahan makanan sumber karbohidrat adalah
a. Nasi, mie dan roti
b. Bayam, kangkung dan daun singkong
c. Ikan, daging sapi dan udang
d. Apel, semangka dan jeruk
e. Tidak tahu
2. Bahan makanan sember protein adalah
a. Nasi, mie dan roti
b. Bayam, kangkung dan daun singkong
c. Ikan, daging sapi dan udang
d. Apel, semangka dan jeruk
e. Tidak tahu
3. Bahan makanan sumber vitamin dan mineral adalah
a. Minyak dan margarin
b. Sayur dan buah
c. Tahu dan tempe
d. Ikan dan sayur
e. Tidak tahu
4. Kurang darah (anemia) adalah penyakit akibat kekurangan
a. Zat besi
b. Kalsium
c. Iodium
d. Vit A
e. Tidak tahu
5. Gondokan adalah penyakit akibat kekurangan
a. Iodium
b. Kalsium
c. Zat besi
d. Vit A
e. Tidak tahu
6. Rabun senja dan katarak adalah penyakit akibat kekurangan
a. Iodium
b. Kalsium
c. Zat besi
d. Vit A
e. Tidak tahu
7. Bahan makanan sumber serat
a. Sayur dan buah-buahan
 b. Lauk hewani
c. Lauk nabati
d. Susu
e. Tidak tahu
8. Pemberian ASI Eksklusif dilakukan selama
a. 0-2 bulan
b. 0-4 bulan
c. 0-6 bulan
d. 0-12 bulan
9. Bila anggota keluarga menderita muntah berak (diarhea), pertolongan
pertama adalah diberi
a. Oralit
b. Air Putih
c. Obat sakit kepala
d. Obat cacing
e. Lain-lain, sebutkan ............................................................................
10. ASI yang keluar pertama kali, sebaiknya
a. Diberikan kepada bayi
b. Ditunggu beberapa hari
c. Dibuang saja
d. Lain-lain,sebutkan .............................................................................
Analisa Data

1. Rumusan Masalah Kebidanan di Komunitas

1.............................
2.............................
3.............................
4 dst

2. Prioritas Masalah

1.................................
2.................................
3.................................

3. Analisis penyebab masalah

1. ..............
Penyebab:
2. ...............
Penyebab:

3. POA (Plan of Action)

No Prioritas Jadwal Tujuan/ Waktu/ Pelaksana Jumlah

Masalah Kegiatan Sasaran Tempat dan /Biaya
Penanggung
Jawab
Kegiatan
1.
2.
3.
4.

4. Pelaksanaan/Evaluasi
No Tanggal/Waktu Pelaksanaan Tanggal/waktu Evaluasi Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.