LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULER (HIPERTENSI)

A. PENGERTIAN
Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140
mmHg atau tekanan diastolic sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya
beresiko tinggi menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain
seperti penyakit saraf, ginjal dan pembuluh darah dan makin tinggi tekanan
darah, makin besar resikonya (NANDA,2015).
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
1. Hipertensi primer (esensial)
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui
penyebabnya. Faktor yang mempengaruhinya yaitu :genetik,
lingkungan, hiperaktifitas saraf simpatis sistem renin. Angiotensin dan
peningkatan Na + Ca intraseluler. Faktor-faktor yang meningkatkan
resiko : obesitas, merokok, alkohol dan polisitemia.
2. Hipertensi sekunder
Penyebabnya yaitu penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom
chusing dan hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
Menurut NANDA 2015, Hipertensi pada usia lanjut dibedakan menjadi :
1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari
140 mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebi besar dari
90 mmHg
2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar
dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90
mmHg
Penyebab hipertensi ada pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan-perubahan pada :
1. Elastisitas dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
 3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun
sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah
menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena
kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
Tanda dan gejala di atas dipengaruhi oleh perkalian antara Cardiac
Output (CO) dengan tahanan perifer yang menyebabkan tekanan darah
meningkat.

Klasifikasi Hipertensi menurut WHO

Kategori Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)

Optimal < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Tingkat 1 (hipertensi 140-159 90-99
ringan)
Sub grup : perbatasan 140-149 90-94
Tingkat 2 (hipertensi 160-179 100-109
sedang)
Tingkat 3 (hipertensi ≥ 180 ≥ 110
berat)
Hipertensi sistol terisolasi ≥ 140 < 90
Sub grup : perbatasan 140-149 < 90

Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7

Kategori Sistol (mmHg) Dan/atau Diastole (mmHg)

Normal <120 Dan <80
Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89
Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99
Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100

Klasifikasi Hipertensi Hasil Konsensus Perhimpunan Hipertensi

Indonesia

Kategori Sistol (mmHg) Dan/atau Diastole (mmHg)

Normal <120 Dan <80
Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89
Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99
Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100
Hipertensi sistol ≥ 140 Dan < 90
terisolasi

B. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan
dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan
arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi
arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak
terukur
2. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai
hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam
kenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai
kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis
Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :
a. Mengeluh sakit kepala, pusing
b. Lemas, kelelahan
c. Sesak nafas
d. Gelisah
e. Mual
 f. Muntah
g. Epistaksis
h. Kesadaran menurun

C. POHON MASALAH

Korteks adrenal

Kortisol

Vasokontriksi vassa

Aliran darah ke
Renin keluar
ginjal menurun

Angiotensin

Retensi Na dan H2O Aldosterone keluar

pada tubulus ginjal dari korteks adrenal

Volume intravassa
meningkat

Tahanan perifer
meningkat

Tekanan darah
 Mekanisme yang mengontrol konnstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan
keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak
ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,
neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai factor
seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhirespon pembuluh darah
terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitive
terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal
tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal
mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal
mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons
vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi
angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang
sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi
natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra
vaskuler. Semua factor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Untuk pertimbangan gerontology. Perubahan structural dan fungsional
pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan
darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi
aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam
relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan
kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya,
aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi
 volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan
penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Brunner &
Suddarth, 2002).
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko
seperti hipokoagulabilitas dan anemia
b. BUN/kreatinin : memberikan informasi tentang
perfusi/fungsi ginjal
c. Glukosa : hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi)
dapat diakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin
d. Uranalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan
disfungsi ginjal dan ada DM
2. CT Scan : mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
3. EKG : dapat menunjukkan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi
4. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : batu ginjal,
perbaikan ginjal
5. Photo dada : menunjukkan destruksi klasifikasi pada area katup,
pembesaran jantung

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
 Modifikasi Gaya Hidup

Tak mencapai sasaran TD (<140/90 mmHg)

atau <130/80 mmHg pada penderita DM atau
penyakit ginjal kronik

Pilihan obat untuk terapi permulaan

Hipertensi tanpa Indikasi Khusus Hipertensi Indikasi Khusus

Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 Obat – obatan untuk

F. indikasi khusus
(TD sistolik 140 – 159 mmHg (TD sistolik ≥160 mmHg)
G.
atau TD diastolik 90 – 99 atau TD diastolik >100 Obat anti hipertensi
mmHg) mmHg) lainnya (diuretic,
H.
penghambat EKA,
Umumnya diberikan diuretic Umumnya diberikan ARB), penyekat β,
I.
gol Thiazide. Bisa kombinasi 2 macam obat, antagonis Ca) sesuai
dipertimbangkan
J. pemberian biasanya diuretic gol.
yang diperlukan
penghambat EKA, ARB, Thiazide dan penghambat
penyekatK.β, antagonis Ca atau EKA, atau ARB atau
kombinasiL. penyekat β, atau antagonis Ca

Sasaran Tekanan Darah Tak Tercapai

Optimalkan dosis atau

penambahan jenis obat sampai
target tekanan darah tercapai.
Pertimbangkan konsultasi dengan
spesialis hipertensi

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Menggunakan pengkajian bio-psiko-sosial-spiritual :
1. Identitas Klien
Meliputi nama, umur(kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor CM (Catatan Medis) dan diagnosis
medis
2. Keluhan Utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah sakit kepala disertai rasa berat di tengkuk, sakit kepala
berdenyut.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala.
Gejala yang dimaksud adalah sakit di kepala, pendarahan di hidung,
pusing, wajah kemerahan, dan kelelahan yang bisa saja terjadi pada
penderita hipertensi. Jika hipertensinya berat atau menahun dan
tidak di obati, bisa timbul gejala sakit kepala, kelelahan, muntah,
sesak napas, pandangan menjadi kabur, yang terjadi karena adanya
kerusakan pada otak, mata, jantung, dan ginjal. Kadang penderita
hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah ada riwayat hipertensi sebelumnya, diabetes militus,
penyakit ginjal, obesitas, hiperkolesterol, adanya riwayat merokok,
penggunaan alcohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral, dan lain-
lain.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi.
6. Data dasar pengkajian pasien
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, letih, sesak napas, gaya hidup monoton.
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
takipnea.
b. Sirkulasi
 Gejala : riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner
dan penyakit serebrovaskuler.
Tanda :kenaikan tekanan darah meningkat,denyutan nadi jelas dan
karotis.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan kepribadian, ansietas, euphoria, marah
kronik(dapat mengindikasikan kerusakan serebral).
Tanda :gelisah, otot muka tegang, gerakan fisik cepat, peningkatan
pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala : gangguan saat ini atau yang lalu/obstruksi riwayat penyaki
ginjal.
e. Makanan dan cairan
Gejala : makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol, gula
yang berwarna hitam, kandungan tinggi kalori, mual, muntah,
perubahan berat badan.
Tanda :berat badan obesitas, adanya edema, kongesti vena,
glikosuria.
f. Neorosensori
Gejala : keluhan Pening/pusing, berdenyut, sakit kepala subosipital,
gangguan penglihatan(diplopia, penglihatan kabur)
Tanda : status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola bicara,
proses pikiir, respon motorik: penurunan kekuatan ganggaman
tangan/reflex tendon dalam.
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : anginan, nyeri tulang timbulpada tungkai, sakit kepala
oksipital berat, nyeri abdomen.

h. Pernapasan
 Gejala : dipsnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja, takipnea,
ortopnea, noktural, paroksimal,batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat merokok.
Tanda :Distres respirasi/penggunaan otot aksesori pernapasan,
bunyi napas tambahan, sianosis.
i. Keamanan
Gejala :gangguan koordinasi/ cara berjalan
Tanda :episode Parestesia unilateral transient, hipotensi postural.
j. Pembelajaran/ penyuluhan
Gejala : hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM, penyakit
serebrovaskular.
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload, vasokontriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Nyeri akut b.d peningktan tekanan vaskuler serebral dan iskemia

3. Kelebihan volume cairan

4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen

5. Ketidakefektifan koping

6. Resiko ketidakefketifan perfusi jaringan otak

7. Resiko cedera

8. Defisiensi pengetahuan

9. Ansietas

H. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1 Penurunan Curah NOC: NIC :
Jantung b/d - Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan afterload, effectiveness - Evaluasi adanya nyeri
vasokontriksi, - Circulation status dada (intensitas,
hipertrofi/rigiditas - Vital sign status lokasi, durasi)
ventrikuler, iskemia Kriteria hasil : - Catat adanya
miokard. - Tanda vital dalam distrimia jantung
rentan normal - Catat adanya tanda
(tekanan darah, nadi, dan gejala penurunan
respirasi) cardiac output
- Dapat mentoleransi - Monitor status
aktivitas, tidak ada kardiovaskuler
kelelahan - Monitor status
- Tidak ada edema pernafasan yang
paru, perifer, dan menandakan gagal
tidak ada ascites jantung
- Tidak ada penurunan - Monitor abdomen
kesadaran sebagai indikator
penurunan fungsi
- Monitor balance
cairan
- Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
- Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan anti
aritmia
- Atur periode latihan
dan istirahat untuk
 menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi
aktivitas pasien
- Monitor adanya
dypsneu, fatigue,
takipneu, dan
ortopneu
- Anjurkan untuk
menurunkan stres
Vital Sign Monitoring
- Monitor tekanan
darah, nadi, suhu, dan
RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor adanya
pulsus paradoksus
- Monitor adanya
pulsus alterans
 - Monitor jumlah dan
irama jantung
- Monitor bunyi
jantung
- Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit
- Monitor syanosis
perifer
- Monitor adanya
cushyng triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.
2 Nyeri Akut NOC : NIC :
b/d peningkatan a. Pain level a. Lakukan pengkajian
tekanan vaskuler b. Pain control nyeri secara
cerebral dan iskemia c. Comfort level komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
Setelah dilakukan tindakan furasi, frekuensi,
keperawatan selama ... x 24 kualitas dan faktor
jam. Pasien tidak presipitasi
mengalami nyeri, dengan : b. Observasi reaksi
Kriteria Hasil nonverbal dari
ketidaknyamanan
 a. Mampu mengontrol c. Bantu pasien dan
nyeri (tahu penyebab keluarga untuk mrncari
nyer, mampu dan menemukan
menggunakan teknik dukungan
nonfarmakologi untuk d. Kontrol lingkungan
mengurangi nyeri, yang dapat
mencari bantuan) mempengaruhi nyeri
b. Melaporkan bahwa seperti suhu rungan,
nyeri berkurang dnegan pencahayaan dan
menggunakan kebisingan
manajemen nyeri e. Kurangi faktor
c. Mampu mengenali nyeri presipitasi nyeri
(skala, intensitas, f. Kaji tipe dan sumber
frekuensi dan tanda nyeri untuk menentukan
nyeri) intervensi
d. Menyatakan rasa g. Ajarkan tentang teknik
nyaman setelah nyeri non farmakologi : napas
berkurang dala, relaksasi, distraksi,
e. Tanda vital dalam kompres hangat/dingin
rentang normal h. Berikan informasi
f. Tidak mengalami tentang nyeri seperti
gangguan tidur penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
i. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
3 Kelebihan volume NOC NIC
cairan
Fluid Management
 1. Electrolit and acid base a. Timbang
balance popok/pembalut, jika
2. Fluid balance diperlukan
3. Hydration b. Pertahankan catatan
Kriteria Hasil intake dan output
yang akurat
a. Terbebas dari
c. Pasang urine kateter,
edema, efusi,
jika diperlukan
anaskara
d. Monitor hasil Hb
b. Bunyi nafas bersih,
yang sesuai dengan
tidak ada
retensi cairan (BUN,
dyspneu/ortopneu
Hmt, osmolalitas
c. Terbebas dari
urine)
distensi vena
e. Monitor status
jugularis, reflek
hemodinamik
hepatojugular (+)
termasuk CVP,
d. Memelihara tekanan
MAP, PAP, dan
vena sentral, tekanan
PCWP
kapiler paru, output
f. Monitor vital sign
jantung dan vital
g. Monitor indikasi
sign dalam batas
retensi/kelebihan
normal
cairan
e. Terbebas dari
h. Kaji lokasi dan luas
kelelahan,
edema
kecemasan atau
i. Monitor masukan
kebingungan
makanan/cairan dan
f. Menjelaskan
hitung intake kalori
indikator kelebihan
j. Monitor status
cairan
nutrisi
k. Kolaborasi
pemberian diuretik
sesuai instruksi
 Fluid Monitoring

a. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
b. Tentukan
kemungkinan faktor
risiko dari
ketidakseimbangnn
cairan
c. Monitor berat badan
d. Monitor serum dan
elektrolit urine
e. Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
f. Monitor adanya
distensi leher, eodem
perifer, penambahan
BB
g. Monitor tanda dan
gejala dari odema
4 Intoleransi aktivitas NOC NIC
b/d kelemahan,
a. Energy conservation a. Activity therapy
ketidakseimbangansup
b. Activity tolerance b. Kolaborasikan dengan
ly dan kebutuhan
c. Self care : ADLs tenaga rehabilitasi medic
oksigen
dalam merencanakan
program therapy yang
Setelah 3x24 jam interaksi
tepat
diharapkan:
Kriteria Hasil c. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
a. Berpartisipasi dalam
aktivitas yang mampu
aktvitas fisik tanpa
dilakukan
disertai peningkatan
d. Bantu untuk memilih
tekanan darah, nadi, dan
aktivitas konsisten yang
RR
sesuai dengan
b. Mampu melakukan
kemampuan fisik,
aktivitas seharihar
psikologi, dan social
ADLs secara mandiri
e. Bantu untuk
c. Anda tanda vital normal
mengidentifikas dan
d. Energy psikomotor
mendapatkan sumber
e. Level kelemahan
daya yang diperlukan
f. Mampu berpindah:
untuk aktofitas yang
dengan atau tanpa
diiginkan
bantuan alat
f. Bantu untk mendapatkan
g. Status kardiopulmonari
alat bantuan aktivitas
adekuat
seperti kursi roda dan
h. Sirkualasi status baik
krek
i. Tatus respirasi:
g. Bantu untuk
pertukaran gas da
mengidentifikasi
ventilasi adekuat
aktifitas yang disukai
h. Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
dalam waktu luang
i. Bantu klien/keluarag
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
j. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktifitas
 k. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
l. Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual

5 Ketidakefektifan NOC NIC

koping a. Decision making Decision making
b. Role inhasmet a. Menginformasikan
c. Sosial support pasien alternative atau
Kriteria hasil solusi lain penanganan
a. Mengidentifikasi pola b. Memfasilitasi pasien
koping yang efektif untuk membuat
b. Mengungkapkan secara keputusan
verbal tentang koping c. Bantu pasien
yang efektif mengidentifikasi
c. Mengatakan penurunan keuntungan, kerugian
stress dan keadaan
d. Klien mengatakan telah Role inhancemet
menerima tentang d. Bantu pasien untuk
keadaannya mengidentifikasi
e. Mampu bermacam macam nilai
mengidentifikasi kehidupan
strategi tentang koping e. Bantu pasien
identifikasi strategi
positif untuk mengatur
pola nilai yang dimiliki
Coping enhancement
f. Anjurkan pasien untuk
mengidentifikasi
 gambaran perubahan
yang realistis
g. Gunakan pendekatan
tenang dan meyakinkan
h. Hindari pengambilan
keputusan pada saat
pasien berada dalam
stress berat
i. Berikan informasi actual
yang terkait dengan
diagnosis, terapi dan
prognosis
Anticipatory Guidance
6 Risiko NOC : NIC :
ketidakefektifan - Circulation status Peripheral Sensation
perfusi jaringan otak - Tissue perfusion : Management (Manajemen
cerebral Sensasi Perifer)
Kriteria hasil : - Monitor adanya
- Mendemonstrasikan daerah tertentu yang
status sirkulasi yang hanya peka terhadap
ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tu
 Tekanan sistole mpul
diastole dalam - Monitor adanya
rentang yang paretese
diharapkan - Intruksikan keluarga
 Tidak ada untuk mengobservasi
ortostatik jika ada lesi atau
hipertensi laserasi
 Tidak ada tanda- - Gunakan sarung
tanda tangan untuk proteksi
peningkatan
tekanan
 intracarnial - Batasi gerakan pada
(tidak lebih dari kepala, leher, dan
15 mmHg) punggung
- Mendemonstrasikan - Monitor kemampuan
kemampuan kognitif BAB
yang ditandai dengan - Kolaborasi pemberian
: analgetik
 Berkomunikasi - Monitor adanya
dengan jelas dan tromboplebitis
sesuai dengan - Diskusikan mengenai
kemampuan penyebab perubahan
 Menunjukkan sensasi
perhatian,
konsentrasi, dan
orientasi
 Memproses
informasi
 Membuat
keputusan yang
benar
 Menunjukkan
fungsi sensori
motorik kranial
yang utuh :
Tingkat
kesadaran
membaik,
tidak ada
gerakan-
gerakan
involunter.
7 Risiko cedera NOC NIC

a. Risk Control Environment Management

(Manajemen Lingkungan)
Setelah 3x24 jam interaksi
a. Sediakan lingkungan
diharapkan:
yang aman untuk pasien
Kriteria Hasil b. Identifikasi kebutuhan
keamanaan pasie, sesuai
a. Klien terbebas dari
dengan kndisi fisik dan
cedera
fungsi kognitif pasien
b. Klien mampu
dan riwayat penyakit
menjelaskan
terdahulu pasien
cara/metode untk
c. Hindari lingkungan
mencegah injuri/cedera
yang berbahaya
c. Klien mampu
(misalnya
menjelaskan factor
memindahkan
resiko dari lingkungan
perabotan)
atau perilaku personal
d. Pasang side rall tempat
d. Mampu memodifikai
tidur
gaya hidup untuk
e. Sediakan tempat tidur
mencegah injuri
yang nyaman dan bersih
e. Menggunakan fasilitas
f. Tempatkan saklar lampu
kesehatan yang ada
di tempat yang mudah
f. Mampu mengenali
dijangkau pasien
perubahan status
g. Batasi pengunjung
kesehatan
h. Anjurkan keluarga
untuk menemani pasien
i. Kontrol lingkungan dari
kebisingan
j. Pindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 k. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
8 Difisiensi pengetahuan NOC NIC

 Knowledge : disease Teaching : disease proces

proces
 Berikan penilaian
 Knowledge : health
tentang tingkat
behavior
pengetahuan pasien
Kriteria hasil
tentang proses
 Pasien dan keluarga penyakit yang
menyatakan tentang spesifik
penyakit, kondisi,  Jelaskan
prognosis dan patofisiologi dari
program pengobatan penyakit dan
 Pasien dan keluarga bagaimana hal ini
mampu berhungan dengan
melaksanakan anatomi dan fisiologi
prosedur yang ,dengan cara yang
dijelaskan secara tepat.
benar.  Gambarkan tanda
 Pasien dan keluarga dan gejala yang biasa
mampu menjelaskan pada penyakit,
kembali apa yang dengan tanda yang
dijelaskan tepat
perawat/tim  Identifikasi
kesehatan lainnya. kemungkinan
penyebab, dengan
cara yang tepat
 Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
 Hindari jaminan
yang kosong
 Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
 Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit.
 Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan.
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
informasi atau
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan.
  Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat.
 Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat.
9 Ansietas NOC NIC
a. Anxiety self-control Anxiety Reduction
b. Anxiety level (penurunan kecemasan)
c. Coping a. Gunakan pendekatan
Kriteria Hasil : yang menenangkan
a. Klien mampu b. Nyatakan dengan jelas
mengidentifikasi dan harapan terhadap
mengungkapkan gejala pelaku pasien
cemas c. Jelaskan semua
b. Mengidentifikasi, prosedur dan apa yang
mengungkapkan dan dirasakan selama
menunjukkan tehnik prosedur
untuk mengontrol cemas d. Pahami prespektif
c. Vital sign dalam batas pasien terhadap situasi
normal stress
d. Postur tubuh, ekspresi e. Temani pasien untuk
wajah, bahasa tubuh dan memberikan keamanan
tingkat aktivitas dan mengurangi takut
menunjukkan f. Dorong keluarga untuk
menemani anak
 berkurangnya g. Lakukan back/ neck rub
kecemasan h. Dengarkan dengan
penuh perhatian
i. Identifikasi tingkat
kecemasan
j. Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
k. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
l. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
m. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

I. REFERENSI
Herdman, T Heatrher, PhD, RN, Diagnosa Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC
Herdman, T Heatrher, PhD, RN, Diagnosa Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

NANDA Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta: EGC

NANDA NIC-NOC.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA.Yogyakarta:Mediaction

Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses Penyakit.

Jakarta: EGC