KETERANGAN :
90 – 100 = A (Istimewa)
80 – 89 = B (Baik)
75 – 79 = C (Cukup)
60 – 74 = D (Kurang)
Sumedang, ……………………………………………….
Kepala/Pimpinan/Ketua,
………………………………………………………….