SURAT KEPUTUSAN

No. 028/SK.UK/RS/I/2017

TENTANG
PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Instalasi

Rekam Medis Rumah Sakit, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang baik;
b. Bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan rekam medis di Rumah Sakit;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah

MENGINGAT : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;
e. Surat Keputusan Nomor 57/YPK Agustinian-KTP/I/2017
Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Tumpang Tahun 2017.

.
MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG

PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS.

KESATU : Kebijakan pelayanan Instalasi Rekam Medis sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit harus

dibahas sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan
 apabila diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada.

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Instalasi

Rekam Medis di Rumah Sakit dilaksanakan oleh Kepala Bidang
Penunjang Medis

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 20 Januari 2017
Direktur Rumah Sakit

Tembusan:
Lampiran
SK Direktur Nomor : 028/SK.UK/RSSS/I/2017
Perihal : Pelayanan Instalasi Rekam Medis

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT

Kebijakan Umum
1. Pelayanan di Instalasi Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standard profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
4. Pelayanan rekam medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.
5. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
6. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
7. Wajib membuat laporan bulanan dan tahunan.

Kebijakan Khusus
1. Melakukan proses identifikasi pasien.
2. Pemberian 1 nomor rekam medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.
3. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu< 10 menit / pasien sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
4. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien IGD.
5. Proses pendaftaran pasien rawat inap harus sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal (SPM).
6. Mengupayakan dokumen rekam medis kembali dari ruang rawat inap ke Instalasi
Rekam Medis maksimal 2x24 jam sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
7. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien preoperasi
100% terisi lengkap sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
8. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan medis (KLPCM) 100 %
terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
9. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
10. Mengupayakan pengisian dokumen pemberian informasi 100% terisi lengkap sesuai
dengan standar akreditasi.
11. Setiap pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan wajib
menggunakan tracer / pelacak / out guide.
12. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan dokumen rekam
medis untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
13. Perlu dilakukannya evaluasi ketidaklengkapan untuk mencatat ketidaklengkapannya.
14. Perlu dilakukannya koding diagnosa dengan menggunakan International Code
Diseases revisi ke 10 (ICD 10) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
15. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan menggunakan International Code
Disease revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
16. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat
efisiensi.
17. Perlu dilakukannya indeks inti pasien yakni data sosial, jaminan pembiayaan, asal
pasien, kunjungan baru / lama, kasus baru / lama, jenis kelamin, kelompok umur dan
beban dokter untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk
pelayanan.
18. Distribusi dokumen rekam medis wajib menggunakan tenaga / petugas / peralatan
penunjang dari pihak rumah sakit.
19. Melakukan kegiatan retensi terhadap dokumen rekam medis setiap tahun secara
periodik guna memisahkan dokumen rekam medis aktif dan inaktif.
20. Melakukan pemusnahan dokumen rekam inaktif yang sudah tersimpan di dalam rak
penyimpanan dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali untuk resume
dan surat keterangan kematian.
21. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh Organisasi Profesi dengan poin SKP
20 jam / tahun / petugas.
22. Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di Rumah
Sakit ,terhadap setiap pasien baru.
23. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien KRS apabila diminta.
24. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum dilakukan tindakan
medis.
25. Perubahan terhadap isi dokumen rekam medis yang didasarkan atas kebutuhan
terkini.
26. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan rumah sakit.
27. Pelepasan informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang ditandatangani
pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang ditandatangani
pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit .
28. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan, dan penyalahgunaan dokumen
rekam medis setiap peminjaman dokumen rekam medis wajib melalui petugas rekam
medis dan mengisi buku ekspedisi.
29. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite
Medik)
 b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari
direktur)
30. Setiap petugas rekam medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data sosial pasien
b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
31. Ruang penyimpanan dokumen rekam medis wajib terkunci dan terjaga selama 24
jam.
32. Data rekam medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah
oleh siapapun dan kepentingan apapun.
33. Yang memiliki akses terhadap dokumen rekam medis pasien adalah :
a. Direktur RS
b. Dokter
c. Perawat/Bidan
d. Petugas Rekam Medis
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi
f. Petugas Bagian Keuangan
g. Petugas Farmasi
h. Komite Medik
34. Format rekam medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah
Sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir rekam medis.
35. Pengisian formulir rekam medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian rekam
medis.
36. Instalasi Rekam Medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai
dengan ketentuan RS.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 20 Januari 2017
Direktur Rumah Sakit