PANGKALAN TNI AU SOEWONDO

RSAU dr. ABDUL MALIK

NO. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS NAMA :
RAWAT INAP TGL LAHIR/UMUR : / THN
JENIS KELAMIN : L / P
Tiba Di Ruang: Tgl : Jam :
Asesmen dimulai : Tgl : Jam :
 
Cara Masuk : Jalan Sendiri Kursi Roda
Asal Pasien :  IGD 
Rawat Jalan
  
Diperoleh dari: Pasien Keluarga Lainnya…………………………
    
Rujukan : Tidak Ya, RS…..…………… Puskesmas/klinik………….. Dokter ………....... ...
Diagnosis rujukan…………………………………..………………………………………………….……..…..

ANAMNESIS(AUTO / ALLO ANAMNESIS):

1. Riwayat Kesehatan Pasien :

a. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..

b. Riwayat Penyakit :

1) Sekarang : ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………….…….…….....

2) Dahulu : Tidak ada / ada ………………………………………………….………

3) Operasi : Tidak ada / ada ………………………………………………….………

4) Keluarga : Tidak ada / ada …………………………………………..….………….

2. Riwayat Pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya

(misalnya : Kimia, Gas, Radiasi, dll)

Tidak

Ya, sebutkan ………………………………………………………….
3.Riwayat Alergi   
: Tidak ada Ada, - Jenis Makanan : ………………………….

Obat : ………………………….

Lain-lain : ………………………….
- Reaksi Alergi : ……………...….………..

ASESMEN PSIKOKOGNITIF :
Afek dan Emosi : Rendah / Normal / Tinggi / …………….……….…….
Motivasi Menerima Informasi : Siap / Ragu- ragu / Tidak siap / Tidak mau / …….…
Hambatan Fisik : - Pendengaran : Tidak ada / ada …………………
- Bicara : Tidak ada / ada …………………
- Penglihatan : Tidak ada / ada …………………
Hambatan Kognitif : Tidak ada / ada …………………………………………
Bahasa Yang Dikuasai : Indonesia / ………………………………………………
Keyakinan, nilai-nilai & kepercayaan : Tidak ada / ada …………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK:
   
Keadaan Umum: Tampak Sehat Sakit Ringan Sakit sedang Sakit berat
     
Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor coma Coma
GCS : E …………………. M ……………………. V ………………………
Tekanan Darah : ………… mmHg Tinggi Badan : …….……cm
Nadi : ………… kali/menit Berat Badan : ………… Kg
Respirasi : …………. kali/menit Status Gizi : Baik / Sedang / Buruk
Suhu : ………… o C

Kulit : ..…………………………………………………………………………………………..
KGB : ……………………………………………………………………………………………
Kepala - Leher : ..…………………………………………………………………………………………..
Thorax : ……………………………………………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………………………………………
Extremitas : ……………………………………………………………………………………………
Genitalia : ……………………………………………………………………………………………
STATUS LOKALIS :
PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Laboratorium :

Radiologi :

Lain-Lain :

DIAGNOSIS:

Diagnosis Klinis :

Diagnosis Banding :

MASALAH MEDIS:
MASALAH KEPERAWATAN:

RENCANA ASUHAN :

a. Medikamentosa :

b. Tindakan :

c. Tindak :
Lanjut
(Konsul)

Dokter Pemeriksa