1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik : Ruang 15 RSSA

NIM : Tgl. Praktik : 26-31 Desember 2016

A. Identitas Klien
Nama :An.H No. RM : 11269411
Usia :1 tahun 9bulan Tgl. Masuk : 19 Desember 2016 .
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 26 Desember 2016
Alamat : Bondowoso Sumber informasi : Orang tua klien
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:................
Status pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam Status :.........................................
Suku : Jawa Alamat :.........................................
Pendidikan :- No. telepon :.........................................
Pekerjaan :- Pendidikan :.........................................
Lama berkerja :- Pekerjaan :.........................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
 Saat MRS : Klien datang dengan keluhan stoma namun stoma selalu keluar ketika
klien sedang mengejan
 Saat pengkajian : Saat dilakukan pengkajian, An H rewel. Ibu klien mengatakan sejak lahir
An. H tidak memiliki anus namun keluarga tidak mengetahui.Saat usia
9 bulan An. H dipasang stoma . Saat ini stoma selalu keluar saat klien
mengejan, kelaurga mengatakan saat ini menunggu jadwal OK untuk
mengoprerasi stomanya.
2. Lama keluhan : 1 tahun yang lalu .
3. Kualitas keluhan : - .
4. Faktor pencetus : An. H tidak memiliki anus
5. Faktor pemberat : - .
6. Upaya yg. telah dilakukan : Mengunjungi pelayanan kesehatan, postop sigmoidostomi .
7. Diagnosa medis : Post Sigmoidostomy ec atresia ani + prolaps stoma po repair stoma
 2
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien datang dengan keluhan sudah terpasang stoma namun stoma selalu keluar ketika klilen
sedang mengejan. Klien dengan post sigmoidostomi ec atresia ani ketika klien berusia 9 bulan di
RSSA. Saat ini klien dirawat di ruang 15 bedah anak untuk menunggu jadwal bedah (pro repair
stoma). Saat ini kondisi klien komposmentis namun suka rewel ketika petugas kesehatan datang.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)
b. Operasi (jenis & waktu)
c. Penyakit:
 Kronis
: Tidak pernah mengalami kecelakaan
: Stoma (1 tahun yang lalu)
: Atresia Ani

 Akut : Batuk, pilek .

d. Terakhir masuki RS : 1 tahun yang lalu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada alergi makanan mapun obat-obatan

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Prenatal
Ibu control ke bidan ANC setiap bulan, ibu tidak memiliki riwayat DM, HT, perdarahan (-), demam
(-), keputihan (-), pijat (-), jamu (-)
2. Natal
Klien lahir dibantu dengan bidan dengan usia kandungan 9 bulan. BBL :2,8 kg, lahir normal,
ketuban jernih,biru (-), sesak (-), dan langsung menangis
3. Postnatal
Kllien minum ASI hingga sekarang, namun sudah ditambah dengan susu formula dan nasi tim
4. Imunisasi
Imunisasi lengkap, campak (+)

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan

BB :10 kg

TB : 77 cm

2. Perkembangan

Saat ini klien dapat berbicara, namun ketika berbicara dengan perawat An. H terlihat takut. An. H
dapat berjalan namun harus ditampangi keluarga.
 3

G. Riwayat Keluarga

Menurut ibu tidak ada kelurga yang memiliki riwayat penyakit seperti klien.
GENOGRAM

Ket:
Laki laki

Perempuan

Klien

H. Riwayat Lingkungan

1. Kebersihan : cukup
2. Bahaya kecelakaan : rumah klien tidak terletak dipinggir jalan
3. Pousi : tidak ada
4. Ventilasi : cukup
5. Pencahayaan : cukup

I. Pola Aktifitas-Latihan

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum dibantu dibantu
Mandi dibantu dibantu
Berpakaian dibantu dibantu
Toileting dibantu dibantu
Mobilitas di tempat tidur Mandiri dibantu
Berpindan dan berjalan Dibantu dibantu
Bermain Mandiri dan aktif bermain Aktifitas anak diatas tempat tidur

J. Pola Nutrisi Metabolik

 4

Jenis Rumah Rumah Sakit

Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Nasi 50 gram
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
Porsi yang dihabiskan Habis 1 porsi Habis 1 porsi
Komposisi menu Nasi, lauk hewani, nabati Nasi, lauk hewani, nabati,sayur,
buah, susu
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Jenis minuman Air putih, susu Air putih, susu
Frekuensi minum 3-5x sehari 3-6 x sehari
Jumlah minuman 4 gelas 5 gelas
Kesulitan Tidak ada Tidak ada

K. Pola Eliminasi

1. BAB

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 3-4x /hari
Konsistensi Lembek,padat Lembek/padat
Warna/bau Kekuningan Kekuningan
Kesulitan Tifdak ada
Upaya menangani Tidak ada

2. BAK

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 3-4x /hari 3-4x/hari
Warna/bau Kekuningan Kekuningan
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

L. Pola Istirahat/tidur

1. Tidur Siang

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur 2 jam 5-6 jam
Kenyamanan setelah tidur Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
2. Tidur malam

Jenis Rumah Rumah Sakit

 5

Lama Tidur 5-6 jam 5-6 jam

Kenyamanan setelah tidur Nyaman/tidak ada gangguan Nyaman/tidak ada gangguan
Kebiasaan sebelum tidur Ditemani dengan ibunya Ditemani dengan ibunya
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

M. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi Dibantu Dibantu

Frekuensi 3x/hari 3x/hari

Menggunakan sabun Iya Iya

Keramas Dibantu Dibantu

Frekuensi 2 hari/ 1kali 3x/hari

Penggunaan Shampoo Iya Iya

Menggosok gigi Dibantu Dibantu

Frekuensi 3x/hari 3x/hari

Menggunakan pasta gigi Iya Iya

Frekuensi ganti baju 1 hari 2 x 1 hari 2x
Frekuensi potong kuku Seminggu sekali Seminggu sekali
Kesuitan Tidak ada Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada

N. Pola Koping Keluarga

1. Pengambil keputusan : Ayah

2. Masalah terkait dengan anak di rumah sakit atau penyakit :

3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah : Ayah dan ibu berdiskusi bersama

4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : Ibu klien menginginkan anaknya untuk cepat
sembuh

5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : Ibu klien memikirkan kondisi anaknya

O. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien rewel ketika petugas kesehatan datang
2. Ideal diri : Ibu dan ayah klien menginginkan anaknya cepat sembuh
 6
3. Harga diri : Orangtua klien menerima dan menganggap anaaknya sama dengan anak-anak lainya
4. Peran : Anak kandung
5. Identitas diri : Anak kandung

P. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Anak pertama dan kandung
2. Sistem pendukung : Ayah dan ibu
3. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien sering
menangis ketika tenaga kesehatan akan memeriksa anaknya
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : Ibu dan ayah klien menenangkan klien ketika akan
diperiksa

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : - mmHg - Suhu : 36o C
- Nadi : 114 x/meni - RR : 32 x/menit
 Tinggi badan : 77 cm Berat Badan : 10 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
Bentuk kepala normal, rambut rata dan bersih, tidak ada nyeri, benjolan (-), luka (-)
b. Mata
Kedua mata simetris
c. Hidung :
Secret (-),peradangan (-), pernafasan cuping hidung (-)

d. Mulut & tenggorokan :

Mulut bersih, lesi (-), secret (-), mukosa bibir normal
e. Telinga :
Simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran (+)

f. Leher :
Distensi vena jugularis (-), lesi (-), massa (-), denyut nadi karotik teraba

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di cs 5 mid clavicula sinistra .
 7
- Perkusi :
- Auskultasi : murmur (-), galot (-)
 Paru
- Inspeksi :Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, lesi (-)
- Palpasi :Nyeri tekan (-)
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi :
Rh - - Wh - -
- - - -
- - - -

4. Payudara & Ketiak

Tidak terkaji
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidk ada nyeri tekan, tidak teraba massa
6. Abdomen
 Inspeksi : terpasang stoma uk 5 cm, lesi (-), flat
 Palpasi : terdapat benjolan,, terdapat stoma
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : BU (+)
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi : Klien tampak BAB lewat stoma karena tidak memiliki anus
 Palpasi : -
8. Ekstermitas
 Atas :
Pergerakan sendi bebas,

Kekuatan otot :
5 5
5 5

 Bawah :
9. Sistem Neorologi

10. Kulit & Kuku

 Kulit :
Akral hangat, kelembaban kulit : lembab, turgor kulit baik
 Kuku :
 8
CRT < 2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium

Haemoglobin(HB) 10,40 g/dL (11,4 - 15,1 g/dL)

Eritrosit (RBC) 5,48 106 µL ( 4,0 – 5,0 106 µL)
Leukosit (WBC) 13,74 103 µL (4, 7 – 11,3 103 µL)
Hematokrit 36,9 % (38 – 42%)
Trombosit (PLT) 611 103 µL (142 – 424 103 µL )
Neutrofil 18,3 % (51 – 67 %)
Limfosit 76, 4 % ( 25 – 33 %)
SGOT 37 µL ( 0-32 )
ALT/SGPT 8 µL (0 – 33)
Albumin 4,58 g/dL ( 3,5 – 5,58 g/dL)
Gula Darah Sewaktu 107 mg/dL (< 200 mg/dL)

S. Terapi
 Op PSA
 Diet tinggi serat
 Perawatan stoma