FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SITER SANDAN ,S.Kep 1 Nama SYARWANI, S. Kep,.Ns
2 NIP 19630603 198603 1 022 2 NIP 19870826 201001 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina , IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I , III/b
4 Jabatan Kabid. Keperawatan 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas 5 Unit Kerja BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
A Unsur Utama
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 0.24 2.4 10 tindakan 100 12 bulan
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.11 1.1 10 tindakan 100 12 bulan
3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.21 2.1 10 tindakan 100 12 bulan
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 2.4 10 tindakan 100 12 bulan
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 1.7 10 tindakan 100 12 bulan
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.24 2.4 10 tindakan 100 12 bulan
7 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 0.58 2 tindakan 100 12 bulan
8 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.3 10 tindakan 100 12 bulan
9 Memfasilitasi lingkungan aman dan tenang 0.12 1.2 10 tindakan 100 12 bulan
10 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09 0.27 3 tindakan 100 12 bulan
11 Melakukan evaluasi keperawatan pada individu 0.2 2 10 tindakan 100 12 bulan
12 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Perencanaan 0.15 1.5 10 tindakan 100 12 bulan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pelaksanaan
13 0.09 0.9 10 tindakan 100 12 bulan
tindakan keperawatan
14 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: evaluasi 0.11 1.1 10 kali 100 12 bulan
15 Berperan sebagai ketua tim/perawat primer 0.3 0.3 1 laporan 100 12 bulan
B TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1
20.25
Kuala Kapuas, 02 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 SITER SANDAN ,S.Kep SYARWANI, S. Kep,.Ns
NIP. 19630603 198603 1 022 NIP. 19870211 200904 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ANG DINILAI

a Tk.I , III/b
Pertama
dr. H. Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas
TARGET
BIAYA

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

Kapuas, 02 Januari 2017

ai Negeri Sipil Yang Dinilai
YARWANI, S. Kep,.Ns
19870211 200904 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 2.4 10 tindakan 100 12 bulan - 1.92 8 tindakan 80 12 bulan - 236.00
Individu
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 1.1 10 tindakan 100 12 bulan - 0.88 8 tindakan 80 12 bulan - 236.00
dasar/lanjut
3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 2.1 10 tindakan 100 12 bulan - 1.68 8 tindakan 80 12 bulan - 236.00
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 2.4 10 tindakan 100 12 bulan - 2.16 9 tindakan 90 12 bulan - 256.00
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 1.7 10 tindakan 100 12 bulan - 1.53 9 tindakan 90 12 bulan - 256.00
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 2.4 10 tindakan 100 12 bulan - 2.16 9 tindakan 90 12 bulan - 256.00
7 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.58 2 tindakan 100 12 bulan - 0.58 2 tindakan 100 12 bulan - 276.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
8 0.3 10 tindakan 100 12 bulan - 0.3 10 tindakan 100 12 bulan - 276.00
asuhan keperawatan
9 Memfasilitasi lingkungan aman dan tenang 1.2 10 tindakan 100 12 bulan - 1.2 10 tindakan 100 12 bulan - 276.00
10 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.27 3 tindakan 100 12 bulan - 0.45 5 tindakan 167 12 bulan - 409.33
11 Melakukan evaluasi keperawatan pada individu 2 10 tindakan 100 12 bulan - 1.6 8 tindakan 80 12 bulan - 236.00
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
12 1.5 10 tindakan 100 12 bulan - 1.2 8 tindakan 80 12 bulan - 236.00
tahap: Perencanaan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
13 0.9 10 tindakan 100 12 bulan - 0.72 8 tindakan 80 12 bulan - 236.00
tahap: Pelaksanaan tindakan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
14 1.1 10 kali 100 12 bulan - 0.88 8 kali 80 12 bulan - 236.00
tahap: evaluasi
15 Berperan sebagai ketua tim/perawat primer 0.3 1 laporan 100 12 bulan - 0.3 1 laporan 100 12 bulan - 276.00

20.25 17.56

B TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Kuala Kapuas , 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,
 SITER SANDAN ,S.Kep
NIP. 19630603 198603 1 022
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

78.67
78.67
78.67
85.33
85.33
85.33
92.00
92.00
92.00
136.44
78.67
78.67
78.67
78.67

92.00

#REF!
1311.11
87.41 0
(Baik)

s , 30 Desember 2017
abat Penilai,
SANDAN ,S.Kep
0603 198603 1 022
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.41 x 60% 52.44

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 390

8. Nilai rata – rata 78.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 x 40% 31.20

83.64

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
Dikarenakan posisi Direktur RSUD dr. Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas dalam keadaan lowong (Plt. Direktur) maka Atasan Pejabat Penilai
ditanda tangani langsung oleh Sekretaris Daerah

PENILAIAN PRESTASI KERJ

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS JANGKA WAKT

BLUD RSUD Dr.H.SOEMARNO S K.KAPUASBULAN
1. YANG DINILAI

a. N a m a SYARWANI, S. Kep,.N

b. N I P 19870826 201001 1 00
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I , III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama

e. Unit Organisasi BLUD RSUD dr. H. So

SITER SANDAN ,S.Kep
NIP. 19630603 198603 1 022 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a SITER SANDAN ,S.Ke

10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19630603 198603 1 02

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina , IV/a

SYARWANI, S. Kep,.Ns d. Jabatan/Pekerjaan Kabid. Keperawatan

NIP. 19870211 200904 1 001 e. Unit Organisasi BLUD RSUD dr. H. So

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
 3.

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a RIANOVA, SH

b. N I P 19621105 198903 1 01

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya

RIANOVA, SH
NIP. 19621105 198903 1 015 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah

e. Unit Organisasi Sekretariat Daerah Kab

………….
………….
STASI KERJA
GERI SIPIL

NGKA WAKTU PENILAIAN

: 02 Januari s/d 30 Desember 2017

WANI, S. Kep,.Ns

826 201001 1 004

a Muda Tk.I , III/b

at Ahli Pertama

RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas

SANDAN ,S.Kep

603 198603 1 022

na , IV/a

Keperawatan

RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas

VA, SH

105 198903 1 015

na Utama Madya , IV/d

aris Daerah

ariat Daerah Kabupaten Kapuas

 MATRISIA H. PAKOE, A. Md. Keb
19850503 200801 2 005
Pengatur Tk. I II/d

Mempersiapkan pelayanan kebidanan