1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN COP /
PP (Pelayanan Pasien)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
PP.1 Regulasi RS :
 Kebijakan, Panduan, Prosedur,
tentang asuhan pasien yang
seragam di seluruh rumah sakit
 Kompetensi /kewenangan/UTW
PPK dalam pelayanan
PP.2 Regulasi RS :
 Kebijakan, Panduan, Prosedur
mengenai pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan
pasien
Dokumen implementasi :
 Pengkajian dokter, perawat dan
praktisi kesehatan lainnya dalam
rekam medis : a.l. Catatan
Terintegrasi.
PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP
(Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan
) di rekam medis
PP.2.2 Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan
tentang :
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi
klinis/ rasional;
 2

o Tiap pengecualian di
pelayanan khusus seperti
IGD dan Unit Pelayanan
Intesif;
o Kompetensi/kewenangan
PPK yg menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah
tersebut dicatat dalam
rekam medis pasien, a.l.
Catatan Terintegrasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Formulir permintaan
pemeriksaan
PP.2.3 Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.2.4 Regulasi RS :
 Panduan Komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang
efektif
 SPO pemberian informasi
 Formulir pemberian informasi
PP.3 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien risiko tinggi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pemberian pelayanan risiko
tinggi
Dokumen implementasi :
 Daftar pasien dan pelayanan yg
berisiko tinggi
 Sertifikasi pelatihan PPK
PP.3.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien gawat
 3

darurat
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.2 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.3 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan
komponen darah.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap
terminal
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat
bantu hidup
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.5 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan
penyakit menular
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien immuno-
suppressed
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.6 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
 4

pelayanan pasien dialisis

Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.7 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat
pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.8 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien rentan, lanjut
usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan
risiko kekerasan.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.9 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien kemoterapi
PP.4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan gizi
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
 Daftar menu makanan
pasien rawat inap
 Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
PP.4.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Pedoman
pelayanan gizi
 Prosedur penyiapan
makanan
 5

 Prosedur penyimpanan
makanan
 Prosedur penyaluran
makanan
Dokumen implementasi :
 Laporan proses/kegiatan
 Jadwal pemberian makanan
PP.5 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan
pelayanan gizi
 Prosedur perencanaan terapi
nutrisi
 Prosedur pemberian terapi
nutrisi
 Prosedur memonitor terapi
nutrisi
Dokumen implementasi :
 Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
PP.6 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/
prosedur manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
 Pengkajian nyeri dalam
rekam medis
 Dokumen pelatihan
PP.7 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap
terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-
gejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
o memastikan bahwa pasien
 6

dengan penyakit terminal

dilayani dengan hormat dan
respek.
o melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-
gejala.
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejala-
gejala.
o menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
o menghormati nilai yang
dianut pasien, agama dan
preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien
dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
o memberi respon pada
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan
keluarganya.
o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
PP.7.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap
terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-
 7

gejalanya akan dilakukan

asesmen dan dikelola secara
tepat.
o memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
o melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-
gejala.
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejala-
gejala.
o menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
o menghormati nilai yang
dianut pasien, agama dan
preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien
dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
o memberi respon pada
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan
keluarganya.
o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis