Wa0093

PANDUAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA
KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN & FARMASI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEMESTER IV
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN 2018/2019
SAMARINDA
Foto
3x4
DATA PEMILIK BUKU

Nama Mahasiswa :
NIM :
Fakultas/ Universitas :
Jenis Kelamin :
Tempat/tgl lahir :
Tingkat / Semester :
Alamat Asal :
Alamat di Samarinda :
Samarinda,...................2019
Pemilik
( )
Nabi Shalallahu alaiwasalam bersabda,
“ barang siapa yang menempuh jalan untuk menuntut ilmu maka Allah akan
memudahkan baginya di antara jalan menuju surga. Sesungguhnya malaikat
meletakan sayapnya sebagai tanda ridho pada penuntut ilmu. Sesungguhnya
orang yang berilmu dimintai ampun oleh setiap penduduk langit dan bumi,
sampai pun ikan yang berada didalam air
(HR. Abu Daud no. 3641)

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur atas ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah
serta pertolongan-Nya sehingga buku panduan praktik klinik keperawatan Semester IV ini dapat
terselesaikan.
Buku panduan ini berisi uraian target aktivitas dan keterampilan mahasiswa yang akan
dicapai sesuai dengan tujuan kurikulum Fakultas Ilmu Kesehatan dan Farmasi Program Studi
Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur. Kami mengucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak pengelola, rekan-rekan Dosen, dan Staf
Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur yang telah
memberikan sumbangsih baik tenaga maupun pikiran dalam proses penyusunan bukan panduan
ini.
Dengan hadirnya buku panduan ini, diharapkan proses pembelajaran praktik klinik
keperawatan dapat lebih terarah, dan mahasiswa dapat menggunakan buku ini sebagai landasan
untuk melakukan kegiatan praktek dengan baik dengan harapan tujuan pendidikan dapat
tercapai dengan tepat.
Dalam penulisan buku ini tidak lepas dari kekurangan untuk itu saran dan kritik sangat
kami harapkan demi perubahan kearah yang lebih baik dari buku pedoman ini.
Samarinda, Mei 2019
Penyusun
Kontributor :
1. Koordinator Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Ns. Tri Wijayanti, M.Kep
2. Koordinator Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II
Ns. Siti Khoiroh Muflihatin, M.Kep
3. Koordinator Mata Kuliah Keperawatan Anak I
Ns. Fatma Zulaikha, M.Kep
Penasehat :
1. Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT

Ns. Dwi Rahmah Fitriani, M.Kep
2. Sekretaris Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT
Rusni Masnina S.Kp, MPH
Penyusun :
Koordinator II Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT

Ns. Taufik Septiawan, S.Kep., M.Kep
VISI MISI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN UMKT
A. VISI, MISI, DAN TUJUAN PROGRAM STUDI
1. Visi Program Studi

Menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan yang menghasilkan lulusan yang kompetitif
dalam bidang kegawatdaruratan di tingkat Global pada tahun 2020 dengan menjunjung
nilai-nilai Islami.
2. Misi program studi

a. Menyelenggarakan pendidikan sarjana keperawatan dan profesi Ners yang
profesional, islami dan berkualitas
b. Melaksanakan dan mengembangkan proses pembelajaran yang inovatif dengan
memanfaatkan tehnologi informasi sehingga mendorong interaksi akademik yang
dapat meningkatkan mutu lulusan.
c. Mengembangkan budaya penelitian sebagai upaya meningkatkan kesejahteraan dan
kemaslahatan umat.
d. Melaksanakan pengabdian masyarakat dalam bentuk pendidikan dan pelayanan
kesehatan.
e. Mengembangkan kerjasama dengan institusi dalam dan luar negeri dalam bidang
budaya, pendidikan dan penelitian keperawatan.
3. Tujuan program studi

a. Menghasilkan lulusan yang memiliki kualitas pengetahuan, keterampilan, sikap, etika
moral yang tinggi, amanah serta mampu bersaing di era global.
b. Menghasilkan penelitian yang bermutu dengan pendanaan Hibah yang berasal dari dalam
dan luar UMKT.
c. Menghasilkan pengabdian kepada masyarakat yang bermutu dan terwujudnya wilayah
binaan dalam rangka pemberdayaan masyarakat
d. Menghasilkan kerjasama dalam bidang pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat dengan institusi dalam dan luar negeri.
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI), seorang lulusan S1

harus dapat menggunakan Ilmu pengetahuan dan tehnologi dalam bidang keahliannya serta
mampu beradaptasi terhadap situasi yang dihadapi dalam penyelesaian masalah di era ini.
Lulusan S1 juga diharapkan untuk bertanggung jawab terhadap pekerjaan yang dijalaninya.
Sejalan dengan hal tersebut, berdasarkan pada kurikulum S1 Ilmu Keperawatan bahwa
asuhan keperawatan profesional dilaksanakan dengan menggunakan pengetahuan teoritik
yang mantap dan kokoh dari berbagai disiplin ilmu yang terkait dengan ilmu keperawatan,
disamping berbagai ilmu dasar, perilaku dan sosial sebagai landasan yang digunakan dalam
melakukan pengkajian, perumusan diagnosa, penyusunan perencanaan dan melaksanakan
tindakan keperawatan hingga proses evaluasi dalam Asuhan Keperawatan.
Berdasarkan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) dan kurikulum S1
Ilmu Keperawatan di atas, maka mahasiswa Ilmu Keperawatan memiliki kewajiban untuk
mampu menunjukkan kemampuan keterampilan dan pengetahuannya yang uptodate yang
bersinergi dengan etika dan moral pada sikap caring yang berkembang secara terus menerus
langsung kepada klien yang dirawat di rumah sakit atau layanan kesehatan lainnya dan
berusaha untuk memberikan asuhan keperawatan profesional yang berkualitas dan ter
uptodate.
Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT merupakan perpaduan ilmu pengetahuan
(Sains), dan keahlian praktis yang menunjang pengembangan profesi keperawatan pada era
globalisasi. Program ini akan membekali kompetensi yang lebih mahir untuk mencapai Visi
dan misi sehingga terbentukanya insan indonesia yang profesional, amanah, berakhlak mulia
dan kompetitif dibidang keperawatan yang mampu melakukan asuhan keperawatan secara
baik untuk meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga dan masyarakat.
Untuk tercapainya tujuan program belajar mengajar dan dalam rangka melatih
kompetensi mahasiswa guna meningkatkan praktik klinik keperawatan, maka mahasiswa S1
Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur diwajibkan untuk
melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan
Proses belajar mengajar di lahan praktek ini diharapkan memberikan kesempatan
kepada mahasiswa ilmu keperawatan untuk melatih kemampuan kognitif, afektif dan
psikomotorik (skill) yang terintegrasi dengan etik dan moral yang telah didapatkan di kelas
dan laboratorium selama mengikuti kegiatan belajar mengajar di institusi pendidikan
UMKT. Fasilitas Kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas, atau klinik diharapkan dapat
digunakan untuk memenuhi pelaksanaan kegiatan belajar praktik klinik keperawatan oleh
Mahasiswa Ilmu Keperawatan UMKT.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik klinik keperawatan diharapkan mahasiswa kompeten
dalam melakukan prosuder keterampilan dasar dan dalam memberikan asuhan :
a. Keperawatan Medikal Bedah II (KMB II)
b. Keperawatan Maternitas II
c. Keperawatan Anak I
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan Praktik Klinik selama 3 minggu diharapkan mahasiswa dapat :
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada kasus keperawatan KMB II,
keperawatan Maternitas II dan Keperawatan Anak I :
1) Mengaplikasikan keterampilan pemeriksaan fisik (head to toe)
2) Mengaplikasikan keterampilan pemeriksaan tanda – tanda vital
3) Mengaplikasikan keterampilan pengambilan sample untuk pemeriksaan
laboratorium.
4) Mengaplikasikan komunikasi terapeutik pada pasien.
b. Mampu menyusun diagnosa keperawatan pada kasus KMB II, keperawatan
Maternitas II dan Keperawatan Anak I berdasarkan data – data yang diperoleh dari
hasil pengkajian dengan menggunakan format NANDA.
c. Mampu menyusun tujuan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang
diangkat dan ditulis dengan menggunakan format SMART.
d. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan yang diangkat.
e. Mampu melakukan tindakan pada kasus keperawatan KMB II, keperawatan
Maternitas II dan Keperawatan Anak I sesuai dengan rencana tindakan keperawatan
yang disusun dan berdasarkan kondisi klien. Tindakan keperawatan yang dilakukan
meliputi
1) Mengaplikasikan keterampilan dalam melakukan perlindungan diri (universal
precaution).
2) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah hygiene.
3) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah intregitas kulit dan
luka.
4) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah nutrisi.
5) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah eliminasi.
6) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah gangguan pada
Airway, Breathing, dan Circulation
7) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah cairan dan
elektrolit.
8) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah rasa aman dan
nyaman
9) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah gangguan
ambulasi dan mobilisasi
10) Mengaplikasikan keterampilan memberikan obat pada pasien.
11) Mengaplikasikan komunikasi terapeutik dan PENDKES pada pasien.
f. Mampu menyusun evaluasi keperawatan berdasarkan dengan diagnosa, tujuan,
rencana, dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan dengan menggunakan
format SOAP.
BAB II
STRATEGI PEMBELAJARAN
A. Metode dan Evaluasi

Metode Pembelajaran yang dipakai adalah pre post conference, dan BST. Evaluasi
dilaksanakan dengan cara menilai target kompentensi yang dicapai, penilaian sikap dan
hasil dokumentasi serta responsi dari penugasan individu berupa Laporan Pendahuluan dan
Asuhan Keperawatan pada kasus KMB II, keperawatan Maternitas II dan Keperawatan
Anak I masing masing satu laporan
B. Tugas Mahasiswa
1. Tugas – Tugas individu Mahasiswa
a. Mengisi daftar hadir mahasiswa yang tersedia di ruangan tempat praktik dan di
dalam buku panduan praktik
b. Mengikuti kegiatan Pre dan Post Conference serta kegiatan bimbingan dengan
CI/ Presepor/ Perawat ruangan yang ditunjuk untuk mewakili
c. Menyelesaikan tugas target dan kompetensi dengan didampingi oleh CI/
Preseptor/Perawat ruangan yang ditunjuk untuk mewakili serta meminta tanda
tangan kepada pendamping setiap melakukan tindakan / ketrampilan
d. Menyusun Asuhan keperawatan lengkap dengan laporan pendahuluan
1) Ketentuan Membuat Laporan Pendahuluan :
a) Laporan Pendahuluan dibuat sesuai dengan sistematika yang telah
disediakan (terlampir)
b) Laporan Pendahuluan dibuat sebelum hari pertama dinas setelah
mengetahui kasus yang akan diambil pada rotasi dinas tersebut
c) Laporan Pendahuluan ditulis tangan dengan naskah asli dan bukan hasil
foto copy
d) Responsi Laporan Pendahuluan dilaksanakan pada hari pertama dinas
sebelum mahasiswa mengelola kasus masing-masing
e) Jika pada akhir rotasi dinas Laporan Pendahuluan belum dibuat, maka
mahasiswa tidak diberi kesempatan lagi untuk membuat Laporan
Pendahuluan susulan, dan nilai dokumentasi serta responsi Laporan
Pendahuluan dianggap Nol (0)
f) Jika pada akhir rotasi dinas, Laporan Pendahuluan sudah dibuat tapi
belum diresponsi karena alasan yang telah disepakati bersama antara
pembimbing dan mahasiswa, maka pengumpulan dan responsi dapat
disesuaikan dengan kesepakatan yang dibuat antara pembimbing dan
mahasiswa
g) Jika Laporan Pendahuluan telah dibuat, tapi mahasiswa tidak
menghadap pembimbing untuk di responsi tanpa ada alasan yang di
komunikasikan kepada pembimbing maka mahasiswa hanya diberi nilai
untuk pengumpulan laporan tanpa ada nilai responsi
2) Ketentuan Membuat Dokumentasi Asuhan Keperawatan (ASKEP) :
a) Laporan ASKEP dibuat sesuai dengan sistematika yang telah disediakan
(terlampir)
b) Laporan ASKEP dibuat di mulai di hari pertama dinas sampai di akhir
rotasi diruangan berasangkutan setelah mendapatkan kasus yang
diambil pada rotasi dinas tersebut
c) Laporan ASKEP ditulis tangan dengan naskah asli dan bukan hasil foto
copy
d) Responsi ASKEP dilaksanakan pada awal rotasi dinas berikutnya atau
sesuai kontrak dengan pembimbing (setelah laporan askep lengkap
dibuat sampai akhir rotasi dinas)
e) Jika pada awal rotasi dinas berikutnya, Laporan ASKEP sudah dibuat
tapi belum diresponsi karena alasan yang telah disepakati bersama
antara pembimbing dan mahasiswa, maka pengumpulan dan responsi
dapat disesuaikan dengan kesepakatan yang dibuat antara pembimbing
dan mahasiswa
f) Jika Laporan ASKEP telah dibuat, tapi mahasiswa tidak menghadap
pembimbing untuk di responsi tanpa ada alasan yang di komunikasikan
kepada pembimbing maka mahasiswa hanya diberi nilai untuk
pengumpulan laporan tanpa ada nilai responsi
e. Mempersiapkan alat dan bahan untuk praktik dalam pencapaian target
kompetensi
f. Melaksananan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan
g. Mengumpulkan laporan dan responsi pada masing-masing pembimbing/
Koordintaor mata kuliah pada akhir waktu dinas di institusi pendidikan (sesuai
waktu yang ditentukan). Jika ada mahasiswa belum melaksanakan responsi pada
waktu yang telah ditentukan, maka nilai responsi tidak ada (0)
C. Tugas Pembimbing (Klinik/ Institusi Pendidikan)
1. Melakukan pengecekan terhadap daftar hadir mahasiswa (Pembimbing

Klinik/Pendidikan)
2. Mengorientasikan mahasiswa terhadap petugas dan perawat, ruangan bersangkutan,
pasien di ruangan bersangkutan, serta alat – alat dan prosedur kerja yang ada pada
ruangan bersangkutan
3. Memfasilitasi praktik mahasiswa dalam mencari kasus
4. Apabila tidak ada pembimbing pendidikan, pembimbing klinik memiliki kewenangan
untuk mengadakan pre dan post konference setiap hari
5. Membimbing mahasiswa dalam BST, dengan memberikan secara langsung asuhan
keperawatan pada klien sesuai dengan kerangka acuan praktik
6. Mengetahui dan menandatangani daftar hadir mahasiswa (datang & pulang) serta
memantau kehadiran mahasiswa.
7. Membimbing dan mendampingi target kompetensi atau keterampilan mahasiswa
8. Melakukan responsi Laporan Pendahuluan dan Askep terhadap mahasiswa
(Pembimbing dari pendidikan)
9. Mempunyai kewenangan untuk menegur dan mengevaluasi perilaku mahasiswa dan
menandatangani masalah yang terkait dengan lapangan
10. Menandatangani ceklist keterampilan apabila mahasiswa sudah melakukannya
11. Menilai moral, etika, sikap dan profesionalitas dari mahasiswa termasuk kemampuan
dalam mencapai kompetensi.
D. Peraturan Praktek Klinik Keperawatan
1. Peraturan Umum
a. Semua mahasiswa datang ke ruangan 15 menit sebelum jam kerja rumah sakit dan
pulang tepat pada waktunya (mengikuti jam kerja rumah sakit).
b. Apabila mahasiswa datang terlambat lebih dari 15 - 30 menit dari standar waktu
praktik yang berlaku maka harus menambah jam dinas selama 1 jam.
c. Apabila mahasiswa datang terlambat lebih dari 35 menit dari standar waktu praktik
yang ditentukan maka tidak diperbolehkan mengikuti praktek dan harus mengganti
praktik setelah periode praktik klinik keperawatan selesai.
d. Semua mahasiswa harus mengisi presensi praktek yang ada pada ruangan masing-
masing setiap datang dan pulang setiap harinya.
e. Semua mahasiswa harus datang sesuai dengan shift jadwal yang telah ditentukan
apabila mengadakan pergantian jadwal harus sepengetahuan pembimbing atau
koordinator Praktik Klinik dari Institusi Pendidikan.
f. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktek tanpa sepengetahuan
pembimbing.
g. Apabila karena sesuatu hal tidak dapat mengikuti praktik, harus mengganti sejumlah
waktu yang ditinggalkan.
h. Apabila mahasiswa meninggalkan praktek karena :
1) Sakit, harus menyertakan surat keterangan dokter dari rumah sakit tempat praktek
dengan diketahui oleh koordinator praktek akademik dan wajib mengganti dinas/
Praktik 1 hari yang tinggalkan
2) Musibah/halangan harus menyertakan surat ijin dengan diketahui koordinator
praktek akademik dan wajib mengganti dinas/ Praktik selama 2 hari yang
ditinggalkan
3) Alpha atau tanpa keterangan maka wajib mengganti dinas/ Praktik sebanyak 3
kali dari jumlah yang ditinggalkan
i. Menggunakan waktu yang tersedia selama di ruangan dengan sebaik-baiknya untuk
mempelajari kasus yang ada dan kompetensi yang harus didapatkan
j. Bagi mahasiswa yang tidak membawa tugas pada hari tersebut tidak diperbolehkan
praktek pada shift tersebut
j. Semua mahasiswa yang praktik wajib menggunakan seragan praktik dan atribut yang
telah di tentukan dari instansi pendidikan UMKT. Untuk penggunaan baju di kamar
operasi dan VK memahasiswa dapat meminjam baju di laboratorium UMKT untuk
digunakan saat praktik ke lapangan. Untuk di ruang HD, ICU, ICCU, PICU dan
NICU mahasiswa diwajibkan menggunakan seragam lengkap dan membawa jas
Laboratorium yang diberikan oleh kampus serta membawa sendal jepit secara
mandiri
k. Bila tidak menggunakan seragam lengkap sesuai dengan ketentuan dari RS dan
istitusi pendidikan, maka mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti praktek
1) Mahasiswa putra
a) Rambut dipotong rapi tidak melebihi kerah baju dan tidak boleh di cat.
b) Tidak boleh memakai kalung, gelang
2) Mahasiswa putri
a) Make up tidak boleh berlebihan
b) Bagi yang berjilbab diharapkan jilbab tidak mengganggu aktivitas praktik
l. Tidak diperbolehkan memakai cincin.
m. Diperbolehkan memakai jam tangan.
n. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat.
o. Semua mahasiswa yang praktik harus memakai sepatu sesuai ketentuan dari institusi.
p. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk membawa perlengakapan praktek (nursing kit).
q. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk mempertahankan /menjaga kesehatan dan selalu
makan pagi/sore/malam maupun vitamin sebelum pergi praktik ke ruangan.
r. Membawa buku panduan praktek, laporan dan tugas serta lainnya.
2. Peraturan Khusus
a. Mahasiswa harus memenuhi standar kehadiran 100% dalam praktek.
b. Apabila mahasiswa melakukan 3 kali bolos baik dalam waktu beruntun atau terpisah
dalam satu periode praktik di Rumah Sakit bersangkutan (Alpha atau tidak masuk
praktek tanpa ijin) maka mahasiswa tidak diperbolehkan melanjutkan praktek di
rumah sakit dan harus mengulang di semester berikutnya.
c. Surat ijin harus diterima Koordinator Praktek Klinik paling lambat:
a) Sakit: 3 hari terhitung sejak hari pertama tidak masuk praktek
b) Ijin: 3 hari sebelum tanggal ijin
c. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran 100% harus mengganti untuk
memenuhi standar 100% dan harus meminta kepada Prodi terkait surat untuk
mengganti dinas/ praktik yang ditinggalkan dan wajib membawa surat ganti
dinas/praktik pada saat melakukan praktik di ruangan bersangkutan
d. Penggantian jadwal dinas tidak diperkenankan pada hari yang sama atau double
shift.
e. Mahasiswa yang tidak memenuhi standar kehadiran 100% tanpa keterangan
dan tidak mengganti ketidakhadiran tersebut dan tanpa sepengetahuan
koordinator dinyatakan tidak lulus/ gagal dan harus mengulang pada pada mata
ajar tahun depan.
f. Mahasiswa wajib menyerahkan ASKEP dan Laporan Pendahuluan, Resume ,target
kompetensi, absensi sesuai kesepakatan dengan pembimbing dari institusi
pendidikan .
3. Sanksi
a. Setiap tindakan plagiat, baik yang mencontek maupun yang memberikan contekan
maka nilai tidak akan dikeluarkan.
b. Setiap pelanggaran praktik/pelanggaran peraturan yang berlaku di lahan praktik
diberikan sanksi oleh pendidikan menurut berat ringannya pelanggaran.
c. Mahasiswa yang menghilangkan/merusak alat milik lahan praktik yang dipakai
untuk praktik harus mengganti sesuai ketentuan lahan Praktik.
d. Nursing error yang berakibat beban biaya bagi pasien maka mahasiswa tersebut
harus menanggung 100% sesuai kerugian yang ditimbulkan.
E. Penilaian
1. Nilai Akhir didapatkan dari
KMB II
a. Penilaian LP + Responsi : 20 %
b. Dokumentasi ASKEP (1) : 25 %
c. Konsultasi : 15 %
d. Kompetensi Target : 30 %
e. Penilaian sikap : 10 %
Keperawatan Maternitas II
Keperawatan Anak I
2. Syarat Kelulusan
a. Nilai akhir minimal 2.75
b. Kehadiran 100 %
c. Target Kompetensi minimal 90%
F. Sistematika Penulisan Laporan
1. Format Laporan Pendahuluan
a. Konsep Penyakit :
1) Pengertian
2) Etiologi
3) Tanda gejala
4) Komplikasi
5) Patofisiologi
6) Pathway
7) Penatalaksanaan Farmakologis dan Non Farmakologis
b. Konsep Asuhan Keperawatan :
1) Anamnesa
2) Pengkajian Fisik
3) Laboratorium dan Pemeriksaan penunjang
4) Diagnostik
c. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan Prioritas) NANDA/SDKI
d. Penetapan tujuan dan kriteria evaluasi (Renpra minimal 3 )
menggunakan NIC dan NOC
e. Daftar Pustaka
2. Format ASKEP
a. Identitias Pasien
b. Pengkajian
1) Anamnesa
2) Pengkajian Fisik
3) Laboratorium
4) Diagnostik
c. Diagnosa Keperawatan (Tegakan Semua diagnosa keperawatan
yang ditemukan dan disusun berdasarkan prioritas) menggunakan
NANDA/ SDKI
d. Penetapan Rencana keperawatan, Tujuan, dan kriteria Evaluasi
(SMART) menggunakan NIC dan NOC
e. Implementasi
f. Evaluasi
BAB III
TEMPAT DAN WAKTU PRAKTIK
A. Tempat Praktik
Lahan praktik yang digunakan oleh mahasiswa Ilmu Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur semester IV adalah Rumah
Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda yaitu menggunakan Ruang Cempaka
dan HD, Ruang Melati dan Ruang Mawar Serta Rumah Sakit Tamah Husada
Bontang dengan menggunakan Ruang Bougenville dan HD, Ruang Flamboyan
dan Ruang Cempaka dan khusus di Rumah Sakit Taman Husada Bontang di
Minggu terakhir wajib untuk presentasi kasus oleh kelompok sesuai pembagian
yang telah ditentukan
B. Waktu Praktik
Praktik klinik Keperawatan Mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan semester IV berlangsung selama 3 minggu yaitu dimulai dari
tanggal 17 Juni hingga 06 Juli 2019. Mata kuliah KMB II, Keperawatan
Maternitas II dan Keperawatan Anak I masing-masing ditempuh selama 1
minggu. Shift pagi (07.00 – 14.00 Wita), Shift Siang (14.00-21.00 Wita) dan
Shift Malam (21.00 – 07.00 Wita), dalam satu minggu hanya ada 1 shift malam,
adapun setelah melewati shift malam maka mahasiswa berhak untuk
mendapatkan waktu libur untuk beristirahat. Pada hari minggu semua
mahasiswa mendapatkan hak untuk libur
Pembimbing di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

Semester IV
17 Juni s/d 06 Juli 2019

KMB II Keperawatan Maternitas II
Ruang Cempaka & HD Ruang Mawar
Ns. Taufik Septiawan, M.Kep Ns. Pipit Feriani Wiyoko, S.Kep, MARS
Keperawatan Anak I
Ruang Melati
Ns. Fatma Zulaikha, M.Kep
Pembimbing di RSUD Taman Husada Bontang
Semester IV
17 Juni s/d 06 Juli 2019

KMB II Keperawatan Maternitas II
Ruang Bougenville Ruang Flamboyan
Ns. Novinti Nastiti S, S.Kep Ns. Nur Fahmi Rachmiati, S.Kep
Keperawatan Anak I
Ruang Cempaka
Ns. Joni Kaba, S.Kep
BAB IV
PENUTUP
Seorang perawat Profesional harus memiliki kecakapan dalam hal aspek kognitif,
afektif dan psikomotor. Untuk mencapai hal tersebut peran institusi pendidikan menjadi
sangat penting dalam menyiapkan lulusannya agar memiliki kompetensi yang mumpuni
yang melingkupi tiga aspek tersebut untuk dapat memberikan layananan kesehatan
berupa Asuhan Keperawatan yang komprehensif dan holistik. Layanan Asuhan
keperawatan haruslah uptodate mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
tehnologi dibidang kesehatan yang terjadi dari waktu ke waktu. Buku panduan ini
dibuat sebagai salah satu penunjang untuk memfasilitasi mahasiswa program studi ilmu
keperawatan semester IV untuk dapat terarah selama melakukan Praktik Klinik
Keperawatan sehingga dapat mencapai target kompetensi KMB II, Keperawatan
Maternitas II dan Keperawatan Anak I di semester IV sebagai bekal untuk menjadi
seorang perawat yang profesional. Semoga buku panduan ini dapat digunakan
sebagaimana mestinya serta kritik dan saran sangat kami butuhkan untuk perbaikan
buku panduan ini kearah yang lebih baik lagi.
LAMPIRAN
ABSENSI MAHASISWA
Nama Mahasiswa : NIM :
No Tanggal Ruang Jam Jam Tanda Paraf

Datang Pulang Tangan C.I/ Preseptor
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Komponen Bobot/ Kep. Kep.

No Penilaian Nilai Maternitas Anak I
KMB II II
1 Definisi 5
2 Etiologi 5
3 Patofisiologi 20
4 Pathway 20
5 Tanda dan Gejala 5
6 Komplikasi 5
7 Penatalaksanaan 5
8 Konsep Asuhan Keperawatann 30
9 Daftar Pustaka 5
Total 100
Tanggal
Nama dan Paraf Pembimbing

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
No Komponen Penilaian Bobot/ KMB II Kep. Kep. Anak

Nilai Maternitas I
II
1 Mahasiswa Mampu
Menjelaskan :
a. Definisi 10
b. Etiologi
c. Tanda Gejala
d. Komplikasi
e. Dll
2 Mahasiswa Mampu 20
Menjabarkan dan menjelaskan
Patofisiologi/ Pathway yang
ada
menjelaskan penatalaksanaan
Farmakoloigis dan Non
Farmakologis
menjelaskan Konsep Asuhan
Keperawatan :
a. Pengkajian/ Anamnesa
b. Pemeriksaan Penunjang
c. Diangosa Keperawatan
d. Intervensi
e. Implementasi
f. Evaluasi
5 Mahasiswa Mampu Menerima 10
Saran dan menunjukan sikap
Profesionalisme
6 Mahasiswa Berpenampilan rapi 10
serta mampu menunjukan sikap
Hormat Sopan dan Santun
TOTAL 100
Tanggal
Nama Dan Paraf Pembimbing
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP

Kep. Kep.
Maternitas Anak I
Bobot/ KMB II II
No Komponen Penilaian Nilai
1 Pengkajian
Mengumpulkan data subyektif dan
obyektif 20
Menuliskan jenis data secara lengkap
Melengkapi data penulisan
Mengumpulkan data penunjang
Menuliskan masalah keperawatan dan
kolaborasi
2 Diagnosa keperawatan 10
Rumusan diagnosa benar
Diagnosa keperawatan sesuai dengan
kondisi klien
3 Perencanaan Keperawatan 30
Tujuan keperawatan sesuai dengan
diagnosa yang di tegakan
Format penyusunan tujuan keperawatan
menggunakan SMART
Rencana tindakan keperawatan sesuai
dengan tujuan dan Diagnosa yang ada
Implementasi Tindakan
4 Keperawatan 30
Tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana
keperawatan yang disusun
Tindakan keperawatan sesuai dengan
kondisi klien
5 Evaluasi Tindakan Keperawatan 10
Format penyusunan evaluasi keperawatan
menggunakanSOAP
TOTAL 100
Tanggal

FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASKEP

No Komponen Penilaian Bobot/ KMB II Kep. Kep. Anak
Nilai Maternitas II I
mengemukakan dan
menjelaskan Hasil Pengkajian
yang ditemukan
mengemukakan dan
menjelaskan hasil analisa data
dan diagnosa keperawatan yang
diangkat berdasarkan prioritas
(NANDA/SDKI)
3 Mahasiswa mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan Tujuan Intervensi
dan pemilihan intervensi
Keperawatan yang diangkat
berdasarkan NIC NOC
4 Mahasiswa mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan Implementasi
keperawatan yang diangkat
mengemukakan dan
menjelaskan hasil evaluasi
(SOAP) yang didapatkan
6 Mahasiswa Mampu Menerima 10
Saran dan menunjukan sikap
Profesionalisme
7 Mahasiswa Berpenampilan rapi 10
serta mampu menunjukan sikap
Hormat Sopan dan Santun
TOTAL 100
Tanggal
FORMAT PENILAIAN SIKAP
Petunjuk :
Nilai 1 : kurang, 2 : Cukup, 3 : Baik, 4 : Sangat Baik
No Kompetensi Nilai
1 Pendekatan kepada klien/keluarga
2 Komunikasi dengan teman sejawat
3 Komunikasi dengan tim kesehatan lain
4 Partisipasi dan inisiatif di tempat praktik
5 Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur
6 Menggunakan setiap kesempatan untuk belajar mendapat
pengalaman
7 Melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangannya
8 Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai yang berlaku
9 Efisiensi penggunaan fasilitas alat dan bahan
10 Prakatif, kreatif, dan inovatif dalam melaksanakan tugas
11 Menyerahkan dan meminta kembali buku penilaian pada saat awal
dan akhir tugas
12 Menandatangani jam hadir sesuai jam datang dan pulang
13 Datang dan pulang tepat pada waktunya
14 Meninggalkan tempat tugas setelah serah terima tugas
15 Mentaati tata tertib yang berlaku
16 Menghargai klien dan keluarga
17 Menghargai teman sejawat
18 Menghargai anggota tim kesehatan yang lain
19 Kerja sama dalam bekerja secara team
20 Pakaian bersih dan rapi
21 Tidak ragu-ragu dalam bertindak
22 Teliti dalam melakukan asuhan keperawatan
23 Teliti dalam melakukan pendokumentasian
24 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu
tentang klien/keluarga/teman sejawat
25 Menyerahkan laporan (LP, Askep, dll) setelah selesai tugas
Total Nilai
Samarinda,...................20..
Pembimbing Klinik
( )
FORMAT KONSULTASI
Nama : NIM :
No Waktu Topik Saran perbaikan Paraf
Samarinda,...................20..
Pembimbing Klinik
( )
1. Target Ketrampilan Klinik (skill) KMB II :
Jumlah Pencapaian
No Jenis Tindakan 1
2 3 4 5
(Obsv)
1 Pengukuran Ante Brachial Index (ABI)
2 Pemeriksaan GDS
3 Injeksi sub kutan (dalam pemberian

insulin)
4 Pemasangan Nasogastric Tube (NGT)
5 Bilas lambung (gastric Lavage)
6 Menentukan jenis dan jumlah kalori

dalam diet
7 Wash-out / Enema
8 Colostomy care
9 Pemasangan kateter urin
10 Dialysis
11 Irigasi bladder
12 Bladder training
13 Manejemen nyeri
15
Cat :
1. Target Observasi minimal dilakukan 1 kali.
2. Pencapaian target tindakan mahasiswa harus dilakukan dibawah
pengawasan, arahan dan bimbingan dari perseptor/pembimbing klinik dari
RS.
2. Target Ketrampilan Kep. Maternitas II :
Ruang Perawatan (NIfas)

Jumlah Pencapaian
No Jenis Tindakan
1 2 3 4 5
1 Pemeriksaan fisik ibu post partum
2 Vulva Higiene, Pemeriksaan Lochea &

perawatan luka epis
3 Merawat luka SC
4 Observasi TFU post partum
5 Observasi Diastasis Rectus Abdiminis
6 Membantu teknik menyusui
7 Merawat tali pusat
8 Perawatan putting tenggelam
9 IMD
10 Pijat oksitosin/ Marmel tecnique
11 Pendidikan Kesehatan Kelompok
3. TARGET KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK
TARGET
PARAF & TANGGAL
NO PROSEDUR TINDAKAN
1 Menerima pasien baru dan

3
pemeriksaan fisik pada anak
2 Mengukur TTV (Nadi, Suhu, RR,

3
TD)
3 Melakukan pengkajian nyeri pada
3
anak
4 Melakukan tindakan suction pada
1
anak
5 Memandikan Bayi/anak 1
6 Mengukur Antropometri pasien 3
7 Memberikan terapi Nebulizer 2
8 Melakukan pengkajian resiko jatuh 3
9 Memasang infus pasien 1
10 Mengambil darah vena 3
11 Memasang restrain pada anak 1
12 Melakukan fisioterapi dada
(postural drainage, clapping, 3
vibrasi)
13 Melakukan tehnik napas dalam
1
dan batuk efektif
14 Menyiapkan anak untuk tranfusi
1
darah
15 Melakukan stimulasi tumbuh
1
kembang dengan bermain
16 Pendidikan kesehatan pada
3
keluarga pasien
17 Menghitung dosis obat untuk anak 3
18 Mengkaji tumbuh kembang anak
1
sesuai lembar Denver II
19 Memberikan terapi oksigenasi 1
20 Melakukan fototerapi 1
FORMAT ADL
NAMA :
NIM :
TANGGAL :
TEMPAT PRAKTIK :
NO WAKTU/JAM KEGIATAN DIRUANGAN PARAF
Samarinda, ..........................
Mengetahui,
Pembimbing klinik
FORMAT PENGKAJIAN UJIAN STASE MATERNITAS
PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS DI RUANG POST PARTUM
PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :……………………..…

NIM : ………………………
Tanggal Pengkajian : ............................................
A. DATA DASAR
1. Nama Initial Ibu/Suami : ………………………./………………………
2. Umur : ………………………./………………………
3. Agama : ………………………./………………………
4. Suku : ………………………./……………………….
5. Pekerjaan : ………………………./……………………….
6. Pendidikan : ………………………./………………………
7. Status pernikahan :....................................................................................
8. Lama Menikah :…………………………
9. Alamat :…………………………
10. Tanggal Masuk RS :…………………………
11. Tanggal Pengkajian :…………………………
12. Diagnosa Medis :…………………………
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Riwayat Penyakit Sekarang:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
c. Riwayat Penyakit Keluarga :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
d. Riwayat Penyakit Terdahulu yang mempengaruhi kehamilan/persalinan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
2. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :…………………. Banyaknya :…………………..
HPHT :…………………. TP : ...................... Siklus Haid :
........................... Teratur/tidak :…………………
Masalah :……………… Lamanya :………………….
b. Riwayat persalinan
No Tahun Tipe Persalinan BB Lahir Jenis Kel Umur Keadaan
1.
2.
3.
4.
5.
c. Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/Tidak)

Jika Tidak, alasan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
d. Rencana KB : …………………………………………………………
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : G … P… A… NH:
2. Bayi rawat gabung/tidak
Jika tidak rawat gabung alasan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
3. Tanda Vital
TD :…………… BB :…………..
Nadi :…………… TB :…………..
Respirasi :…………… TFU: ....................
Suhu :……………
4. Keadaan Umum:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
5. Kulit
Warna :………………. Kebersihan :…………………………….
Turgor :………………. Lain-Lain :……………………………
6. Rambut
Warna :……………… Kebersihan :………………………
Distribusi :……………… Lain-lain :………………………
7. Wajah/Muka
Edeme : ………………..
Ekspresi :…………………
Lain-lain :…………………
8. Mata
Conjugtiva :……………….
Sklera :……………….
Pupil :………………
Lain-lain :……………..
9. Leher
Pembesaran Kelenjar Tiroid :………………………….
Pembesaran vena jugularis :…………………………..
Lain-lain :…………………………..
10. Mammae
Bentuk :……..…… Simetris kiri/kanan: Ya/tidak
Konsistensi :…………..
Putting susu ;…………..
Pengeluaran ASI : …………
Massa : .................... Mastitis: Ya/tidak
Hiperpigmentasi : ................................
Lain-lain :………………..
11. Abdomen
Inspeksi :
……………………………………………………………………………………………………………… Auskultasi
………………………………………………………………………………………………………………
Palpasi
Tinggi fundus uteri : ………………………………………………
Kontraksi : ………………………………………………
Diastasis Rectus Abdominis:...................
Lain –lain : ……………………………………………………………
Perkusi
………………………………………………………………………………………………………………
12. Genetalia
Kebersihan : …………………..
Lokhea :……………………
Hemoroid : …………………..
Epiotomi :…………………………
Jika ada : R:kemerahan : ……...
E: Bengkak : ...........
E: Echimosis : ............
D: Discharge : ...............
A: Aproximate : .............
13.Ekstremitas atas dan bawah

Edema :…………………
Varises :…………………
Tanda Homan : …………….
Lain-Lain :……………..
D. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah Di Rumah Sakit
1. BAK
a) Frekuensi :……………..x/hr .....................................x/hr

b) Keluhan saat BAK :……………… ..............................................
c) Warna :.............................. ..............................................
d) Bau :.............................. ..............................................
2. BAB di Rumah Di Rumah Sakit
a) Frekuensi :...................x/ hr ...............................x/hr

b) Konsistensi :.............................. ....................................
c) Warna :.............................. ....................................
d) Bau :............................... .....................................
e) Keluhan :…………………… ………………………..
2. Pola Nutrisi di Rumah di Rumah Sakit

1. Frekuensi makan ..............x/hr .....................x/hr
2. Nafsu makan: baik/tidak baik/tidak
3. Porsi makan dalam sehari _____________ _____________
4. Kebiasaan jenis makanan yg dikonsumsi sebelum sakit: ....................
5. Pantangan terhadap makanan: Ya / Tidak, jenis:............................................
6. Pantangan makanan setelah sakit: ya / Tidak, Jenis:......................................
7. Jumlah minuman yang dikonsumsi dalam sehari:
8. Jenis minuman:..........................................................................................
9. Lain-lain
3. Personal Higiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
Mandi
a) Frekuensi : ……………….x/ hr ...........................x/hr
b) Penggunaan Sabun : ........................... .....................................
c) Sikat gigi : .............................. ....................................
4. Aktifitas Sehari-hari
a. Pola istirahat dan tidur Di Rumah di Rumah Sakit
1. Lama tidur : ……………jam/ hr .....................jam/hr
2. Masalah : --------------- -------------------
3. Cara mengatasi : --------------- -------------------
b. Aktifitas saat ini: ..........................................................................
E. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunikasi :……………………………………………………………………
Respon terhadap bayi: ............................................................................
Respon terhadap pasangan: ...................................................................
Sibling :……………………………………………………………………
Bounding :……………………………………………………………………
Lain-lain :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Spiritual
Keyakinan :……………………..
Pantangan :...................................
Budaya yang mempengaruhi ibu post partum: ......................................................
Peran pasangan :......................................................
Peran orang tua/mertua: .....................................................
Lain-lain ……………………………………………………………………………………………
F. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
No Hari/tgl Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1.
2. Pemeriksaan Penunjang
3. Pengobatan
No Hari/tgl Jenis obat dan cara pemberian
4. Lain-lain
G. DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………
…………
2. DATA OBJEKTIF
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….……
H. ANALISA DATA
No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah
Prioritas Masalah
1…………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………
4…………………………………………………………………………………………
5…………………………………………………………………………………………
6…………………………………………………………………………………………
7…………………………………………………………………………………………
8…………………………………………………………………………………………
I. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien :
Dx. Medis :
No Dx. Keperawatan NOC NIC Rasional
J. IMPLEMENTASI
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..
No Hari, tgl dan jam Implementasi dan evaluasi proses Paraf

K. Evaluasi
Nama Pasien :…………………………………………..

Diagnosa Medis :…………………………………………..
No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi Paraf

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL
MATA AJAR KEPERAWATAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI NERS
JL. Ir. H.Juanda No. 15 telp : (0541)748511 SAMARINDA
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………........................................................................
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Rumah Sakit/ Ruang :......................................................................................
I. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : …………………………………………………………..
2. Usia : …………………………………………………………..
3. Status Perkawinan : …………………………………………………………...
4. Pernikahan Ke :...............................................................................
5. Lama perkawinan : .....................................................................................
6. Pekerjaan : …………………………………………………………….
7. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….
8. Nama Suami :…………………………………………………………….
9. Usia :…………………………………………………………….
10. Pendidikan :....................................................................................
11. Pekerjaan (Spesifik) : .................................................................................
12. Suku/ Bangsa :……………………………………………………………
13. Alamat :……………………………………………………………
II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/ BB : ......cm/.......kg
2. BB sebelum hamil : .................Kg
3. Masalah Kesehatan Khusus:
4. Obat-obatan yang diterima saat ini:
5. Alergi (obat/ makanan/ bahan tertentu):

6. Diet Khusus :
7. Alat bantu yang digunakan:
 Gigi palsu :
 Kaca mata/ lensa kontak :
 Alat dengar :
 Lain-lain :
8. Frekuensi BAK: ................. masalah: ...............................................................
Frekuensi BAK menjelang persalinan: .................................
9. Frekuensi BAB, ........................................masalah:................................................
Frekuensi BAB menjelang persalinan: ..........................................................
10. Kebiasaan waktu tidur:
Kebiasaan tidur menjelang persalinan
III. DATA UMUM OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan: ya / tidak
Alasannya:
2. Status Obstetrik : G .....P......A......H.......minggu
3. HPHT: ........................................TP: ..............................
4. Jumlah anak:
No Jenis Kelamin Cara Lahir BB L Keadaan Umur
5. Mengikuti kelas prenatal: ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini:
Hambatan dalam ANC:
7. Masalah kehamilan yang dulu
8. Masalah kehamilan sekarang;
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:
9. Rencana KB setelah persalinan:
10. Makanan bayi sebelumnya:
- ASI : ya/ tidak , berapa lama:
- PASI: ya/ tidak, sejak usia bayi:
11. Pelajaran bayi yang diinginkan saat ini:

- Relaksasi/ pernafasan:
- Managemen nyeri non farmakologi:
- Manfaat ASI
- IMD
- Metode KB
- Perawatan perineum
- Perawatan payudara
- Perawatan BBL
- Lain-lain: jelaskan:
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diinginkan untuk membantu merawata bayi: suami/ orang tua/ mertua/ teman/ tenaga kesehatan
Alasan:
13. Masalah dalam persalinan sebelumnya”
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
14. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran pervaginam)
Tgl/jam:
15. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan):
16. Frekuensi, kualitas dan keteraturan DJJ:
17. Pemeriksaan Fisik:
- Kenaikan BB selama kehamilan: ........................kg
- Tanda Vital: TD:............mmHg; N:........x/mnt; RR:...........x/mnt; suhu: ....... oC
- Kepala dan leher:
a. Bentuk :……………………………………………
b. Konjungtiva :-------------------------------------
c. Sklera : ------------------------------------
d. Edema palpebra :-------------------------------------
e. Pandangan kabur :-------------------------------------
f. Pupil :-------------------------------------
g. Pembesaran kelenjar tyroid :-------------------------------------
h. Pembesaran kelenjar getah bening :-------------------------------------
i. Kesulitan menelan :------------------------------------
j. Keluhan lain :-----------------------------------
- Dada dan axilla
a. Mammae : membesar :ya/ tidak

b. Perubahan kontour kulit pd payudara :-------------------------------------
c. Areolla mamae : …………………………………………….
d. ASI/Nanah/Darah :……………………………………………..
e. Pembesaran KGB di axila :---------------------------------------
f. Sesak nafas :--------------------------------------
g. Retraksi dinding dada :---------------------------------------
- Abdomen
a. Tinggi Fundus Uteri :……………………………………………

b. Lingkar abdomen :--------------cm
c. Linea dan striae :…………………………………………….
d. Hiperpigmentasi :--------------------------------------
e. Luka bekas operasi / jenis :…………………………/………………….
f. Kontraksi :…………………………………………….
g. Teraba massa: ya/tidak, jika ya di daerah:------------------------------
h. Distensi abdomen :-------------------------------------
i. Bising Usus :-------------------------------------
j. Lainnya sebutkan :…………………………………………….
- Genitourinary
a. Area genital bersih :----------------------------------------

b. Ada discharge : ya / tidak; jenis :----------------------------------------
c. Ada perdarahan antara fase menstruasi :---------------------------------------
d. Perdarahan pasca coitus :------------------------------------------
e. Vesika urinary penuh :…………………………………………….
f. Rangsang miksi menurun :---------------------------------------
g. Nyeri saat miksi :---------------------------------------
h. Miksi tidak tuntas :---------------------------------------
i. Lainnya, sebutkan :……………………………………………
-
18. Pemeriksaan dalam pertama:
- Jam : .............................................oleh:.......................................
- Hasil:
o Pembukaan:
o Ketuban :
o Serviks
o Molase
19. Laboratorium
20. CTG: Pukul: .....................................kesan:
V. DATA PSIKOSOSIAL dan EKONOMI

1. Penghasilan keluarga setiap bulan:
2. Respon klien terhadap kehamilan sekarang:
3. Respon pasangan terhadap kehamilan sekarang
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang:
5. Cara pasangan mengenalkan calon adik baru:
6. Ketertarikan pasangan selama kehamilan:
7. Pantangan selama kehamilan:
8. Kebudayaan yang dianut:
Copyright © 2007 by F. A. Davis
Diterjemahkan oleh:
Ns. Maridi M.Dirdjo, M. Kep. FORMAT PENGKAJIAN

PRODI ILMU KEPERAWATAN
Modifikasi format : created by
Maridi M Dirdjo & Siti Khoiroh M
Nama Mahasiswa:___________________________ NIM: ____________________________________
I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien: _____________________________________ No. Register______________________________________
Tanggal Masuk RS:_________________________________ Jam:____________________________________________
Tanggal lahir:_____________________Umur:__________ Jenis Kelamin:____________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________________________________
Status Perkawinan : __________________________________________________________________________________
Agama : _________________________________________ Suku : __________________________________________
Pendidikan : ______________________________________ Pekerjaan : _______________________________________
Penangung jawab Utama:____________________________ Telephone:_______________________________________
Sumber Pembiayaan:__________________________________________________________________________________
Diagnosis Medis saat masuk RS : _______________________________________________________________________
Tanggal Pengkajian :________________________________ Sumber Informasi : _________________________________
Diagnosa Medis saat ini (saat pengkajian) : ________________________________________________________________
II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan (yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan ):
__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
b. Faktor Pencetus (Yang menyebabkan pasien merasa sakit/kurang sehat) :
___________________________________________________________________________________________
c. Lama Keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat) : _____________________________________
Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan : _____________________________________________
d. Timbul Keluhan : ( ) bertahap, ( ) berlahan lahan, ( ) Terus menerus
( ) Mendadak ( ) hilang timbul, ( ) waktu waktu tertentu
e. Faktor Yang memperberat (hal-hal yg membuat sakit klien terasa semakin parah :
___________________________________________________________________________________________
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) ? :
___________________________________________________________________________________________
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil, nilai normal) :
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah di alami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan, tempat di rawat, pernah operasi/tidak) :
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipe alergi, reaksi dan tindakan yang dilakukan ) :
___________________________________________________________________________________________
c. Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak, sebutkan) :
___________________________________________________________________________________________
d. Kebiasaan : merokok / minum kopi / konsumsi obat / alkohol/ lain lain :
___________________________________________________________________________________________
e. Obat – obatan yang pernah di konsumsi :
- Lamanya : ______________________________________________________________________________
- Macamnya : _____________________________________________________________________________
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat GENOGRAM keluarga) :
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh: _______ oF ______oC; Oral________Rektal_______Axilla________Tympani ________________________
Nadi: Radial_________;Apikal____________; Teratur______________________Tidak Teratur_____________________
Frekuensi nafas: _________x/menit: Pernafasan: Abdomen_________Diafragmatik_______________________________
Tekanan darah: Lengan kiri ___________mmHg ; Lengan Kanan; ______________ mmHg ; duduk ___________ mmHg;
Berdiri__________ mmHg; Baring______________ mmHg.
Berat Badan:________kilograms; Tinggi Badan: _________________Centimeters
Riwayat alergi? Tidak__________ Ya____________ terhadap?________________________________________________
(Kaji rekasi yang timbul akibat obat, makanan, kosmetik, gigitan binatang, dll.)
Tinjau hasil lab masuk: Leukosit, urinalisis, dan x-ray dada. Cara ketidaknormalan disini:
IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAN–MANAJEMEN KESEHATAN

Subyektif
Bagaimana gambaran status kesehatan anda biasanya?Baik___________Biasa____________Jelek___________________
Apakah anda puas dengan status kesehatan saat ini? Ya______________Tidak____________
Sumber ketidakpuasan?_______________________________________________________________________________
Merokok? Ya___________Tidak______________________Jumlah bungkus/ hari:_______________________________
Memakai Alkohol? Tidak________Ya____________ Berapa banyak dan jenisnya?_______________________________
Penyalahgunaan Obat terlarang? Ya________tidak_____________Apa dan berapa banyak?________________________
Apakah anda mengidap penyakit kronik?Tdk________Ya_________Gambarkan_________________________________
Riwayat Imunisasi: Tetanus_________; Pneumonia_________ ; Influenza____________; MMR_____________________
Polio__________; Hepatitis B _________________ ; Meningitis____________________________________________
Lain-lain:_________________________________________________________________________________________
Pernahkah anda mencari bantuan pelayanan kesehatan satu tahun terakhir? Tidak________________Ya_______________
Jika ya, mengapa?___________________________________________________________________________________
Apakah anda masih bekerja? Ya___________Tidak__________
Bagaimana kondisi tempat kerja anda (spt., keamanan, kebisingan, ruang, penghangat, pendingin, air, ventilasi)?
Sangat baik ______Baik_______Cukup Baik___________jelek_______________________________________________
Gambarkan masalah ditempat kerja anda?_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Bagaimana kondisi rumah anda? Sangat baik__________Baik _______ Cukup___________Buruk___________________
Gambarkan masah yang ada dirumah anda?_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Apakah anda mengalami kesulitan untuk mendapat pelayanan berikut:
Bahan makanan? Ya___________Tidak____________; Apotik? ____________________Tidak_____________________;
Fasilitas pelayanan kesehatan? Ya_________Tidak__________; Transportasi? Ya_____________ Tidak______________;
Telefon (untuk menghubungi polisi, pemadam kebakaran, ambulance, dll.)? Ya________________Tidak______________
Jika mengalami kesulitan, jelaskan______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Pengobatan (sendiri dan resep)
NAMA/DOSIS KALI/HARI ALASAN DIBELI DENGAN RESEP
____________________________ __________________________________ YA ______TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
Apakah anda meminum obat secara rutin yang dianjurkan? Ya________________Tidak_________________________

Mengapa tidak?__________________________________________________________________________________
Apakah pemberian obat resep ini membuat anada semakin baik? Ya_________________ Tidak___________________
Apa yang membuat anda lebih baik?__________________________________________________________________
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan/ cidera setahun terakhir? Ya_____________ Tidak___________________
Gambarkan.______________________________________________________________________________________ Apakah anda mengalami masalah
dengan penyembuhan luka? Ya___________________ Tidak___________________
Gambarkan______________________________________________________________________________________ Apakah anda melakukan olah raga
dengan teratur? Ya______ Tidak_______Jenis dan berapa kali_________________
________________________________________________________________________________________________
Apakah anda mengalami suara mendenging diteliga? Telinga Kanan: Ya_____Tidak______
Telinga Kiri: Ya_____Tidak______
Apakah anda mengalami vertigo/ Pusing? Ya_______Tidak_________seberapa sering dan kapan?__________________
_________________________________________________________________________________________________
Apakah anda secara teratur menggunakan sabuk pengaman? Ya____________________ Tidak____________________
Untuk bayi dan anak, apakah sabuk pengaman mobil digunakan secara teratur? Ya____________Tidak______________
Apakah anda memiliki dukungan atau bantuan untuk meningkatkan kesehatan anda? Ya _______Tidak______________
Apakah anda melakukan pemeriksaan sendiri terhadap payudara/ testis anda?Tidak __________Ya_________________
Seberapa sering?__________________________________________________________________________________
Apakah anda atau keluarga anda mampu memenuhi seluruh kebutuhan terapetik? Ya_________Tidak_______________
Apakah anda dijadwalkan untuk operasi? Ya__________________________Tidak______________________________
Apakah baru-baru ini dilakukan pembedahan? Tidak_______________Ya____________ Tanggal __________________
Objektif
Status Mental
Orientasi__________________________Disorientasi_____________________ Lama waktunya____________________
Waktu: Ya________________Tidak__________________Lama waktu_________________________________________
Tempat: Ya_______________Tidak__________________Lama waktunya______________________________________
Orang: Ya________________Tidak__________________Lama waktunya_______________________________________
Sensori
Sadar_________________ ; mengantuk/ Drowsy_________________________ ; Lethargik_________________________;
Stupor________________ ; koma_____________________________________ ; Kooperatif________________________;
Bermusuhan___________ ; Delusi______________________________________________________________________;
Tingkat kesadaran fluktuasi?Ya_______________________________ Tidak____________________________________:
Respon yang tepat terhadap rangsangan? Ya _____________________ Tidak____________________________________
Memori
Jangka pendek: Ya______________tidak______________; Jangka Panjang: Ya_____________Tidak________________;
Setelah 4 jam: Ya___________________________________ Tidak___________________________________________
Apakah terjadi gangguan aliran energi sekitar pasien? Ya_________________________Tidak_____________________
Perubahan warna? Ya___________ Tidak____________; Perubahan suhu? Ya___________Tidak____________________;
Tempat? Ya___________________Tidak____________; Pergerakan? Ya_______________Tidak___________________;
Suara? Ya_______________________________________Tidak______________________________________________
Respon terhadap arahan sederhana? Ya___________________Tidak___________________________________________
Penglihatan
Ketajaman penglihatan: Kedua mata: 20/__________ Kanan 20/_________Kiri 20/______Tidak dikaji________________
Ukuran Pupil: Kanan: Normal___________Abnormal____________; Kiri: Normal___________Abnormal_____________ Gambarkan abnormalitasnya
___________________________________________________________________________
Reaksi Pupil: Kanan: Normal____________ Abnormal____________; Kiri: Normal__________Abnormal_____________ Gambarkan abnormalitas
______________________________________________________________________________
Menggunakan Kacamata? Ya_____________Tidak_______________; Lensa Kontak? Ya_______Tidak_______________
Pendengaran:
Telinga Kanan: dalam batas normal______________ terjadi gangguan_____________________Tuli_________________;
Telinga Kiri: dalam batas normal________________terjadi gangguan_____________________Tuli__________________
Menggunakan alat dengar? Ya_______________________________Tidak_____________________________________
Rasa
Manis: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Asam: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________ Pergerakan lidah:
Normal ________Abnormal___________Gambarkan_________________________________________
Keadaan lidah: Normal___________Abnormal___________Gambarkan_________________________________________ Sentuhan
Tumpul: Normal________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________ Tajam:
Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Sensasi sentuhan ringan: Normal________Abnormal________Gambarkan_______________________________________
Proprioseptif: Normal____________Abnormal___________Gambarkan_________________________________________
Hangat: Normal________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Dingin: Normal________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Kebas? Tidak _______ Ya _______Gambarkan____________________________________________________________
Keri/ geli? Tidak _____ Ya ______Gambarkan. ___________________________________________________________
Pembau
Cuping kanan: Normal__________ Abnormal _________Gambarkan___________________________________________
Cuping kiri: Normal ______ Abnormal _______Gambarkan__________________________________________________
Kaji Saraf Kranial: Normal____________________________ Abnormal________________________________________
Gambarkan deviasinya:________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan serebelum (Pemeriksaan Romberg, keseimbangan, cara jalan (gait), koordinasi, dll.): Normal _____________
Abnormal______________ Gambarkan_________________________________________________________________
Kaji Refleks: Normal______________Abnormal______________Gambarkan____________________________________
Tenggorok: Pembesaran Tonsil? Tidak______Ya_______Lokasi_______________________________________________
Nyeri tekan? Tidak______ Ya_______Exudasi pada tonsil? Tdk ______Ya________Warna_________________________
Uvula di tengah? Tidak_________________________Ya____________________________________________________
Leher: Pembesaran nodus limfatik? Tidak_______Ya____________ Lokasi dan ukuran__________________________
Penampilan umum:
Rambut _________________________________________________________________________________________
Kulit____________________________________________________________________________________________ Apakah pasien mengalami
eksim? Ya______Tidak______dimana?_____________________________________________
Kuku____________________________________________________________________________________________
Bau Badan_______________________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki riwayat pembedahan multiple atau reaksi terhadap lateks? Ya________Tidak_______________
Salah satu_________Pembedahan multiple_________Reaksi terhadap lateks_________________________________
Apakah insisi pembedahan pasien sembuh dengan baik? Ya________Tidak__________
Gambarkan:_______________________________________________________________________________
2. POLA NUTRISI – METABOLIK

Subyektif
Apakah ada peningkatan berat badan dalam 6 bulan terakhir?Ya________Tidak________Jumlah________kg
Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya________Tidak________Jumlah________kg
Dapatkah anda gambarkan tentang selera makannya: Baik________, Biasa__________Hilang_______________________
Apakah anda memiliki riwayat tidak tahan (intoleransi) terhadap makanan? Ya_______Tidak________________________
Gambarkan_______________________________________________________________________________________
Apakah anda diharuskan membatasi diit? (Periksa hal ini apakah bagian dari pengobatan yang diberikan atau karena pembatasan oleh pasien sendiri)
Tidak__________Ya__________Apa _________________________________________
Gambarkan asupakan makanan harian anda (makanan, snack) ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Gambarkan intake cairan harian anda____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Gambarkan makanan yang disukai dan tidak disukai________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ Apakah anda ingin:
Meningkatan Berat Badan?_________Menurunkan BB?___________ Yang lainnya_______________
Apakah ada masalah dengan:
Mual? Tdk_____ Ya_____Gambarkan____________________________________________________________________
Muntah? Tdk_____Ya_______ Gambarkan_______________________________________________________________
Menelan? Tdk _____ Ya_______Gambarkan______________________________________________________________
Mengunyah? Tdk _____Ya_______ Gambarkan____________________________________________________________
Mencerna? Tdk _____ Ya ______Gambarkan______________________________________________________________ Gambarkan gaya hidup anda
yang biasa: Aktif___________________________ Monoton___________________________
Apakah anda memiliki masalah kesehatan yang kronis? Tdk____Ya______Gambarkan_____________________________
___________________________________________________________________________________________________
Untuk Ibu yang menyusui saja:

Apakah anda menaruh minat dengan pemberian ASI?
Tdk________Ya_________Gambarkan___________________________________________________________________
Apakah anda memiliki masalah dengan pemberian ASI?
Tdk______Ya_______Gambarkan_______________________________________________________________________
Obyektif
Pemeriksaan kulit
Hangat__________________dingin__________________lembab________________________kering________________
Lesi? Tidak________Ya__________Gambarkan________________________________________________________________
Ruam/ Rash? Ya______Tidak______Gambarkan ___________________________________________________________
Turgor: Baik_____________Jelek_______________Dehidrasi___________________Rapuh______________________________
Warna: Pucat _______ Pink _______ kehitaman _______ Cyanosis_________Kuning__________Loreng_____________
Lainnya______________________________________________________________________________________
Membran Mukosa
Mulut____________________________________________________________________________________________
Lembab____________________________________ Kering__________________________________________
Lesi? Tidak_____ Ya_____Gambarkan___________________________________________________________
Warna: Pucat_________________________________Pink____________________________________________
Gigi: Normal __________ Abnormal__________Gambarkan___________________________________________
Gigi palsu? Tidak_____Ya_____; atas_____________________bawah___________________________________
Sebagian____________________________________________________________________________________
Gusi: Normal_______Abnormal________Gambarkan________________________________________________
Lidah: Normal______Abnormal________Gambarkan________________________________________________
Mata
Lembab_____________________________________Kering___________________________________________
Warna Konjungtiva: Pucat______________________ Pink ____________________________________________
Sklera: ikterus_______________________________ Tidak ikterus_____________________________________
Lesi? Tidak______ Ya______Gambarkan ___________________________________________________________
Edema
Umum? Tidak________________ Ya_____________Gambarkan_____________________________________________
Lingkar perut:________ cm; tidak diukur________________________________________________________________
Periorbital? Tidak______ Ya______Gambarkan__________________________________________________________
Tergantung? Tidak_____ Ya______Gambarkan__________________________________________________________
Lingkar Ankle: Kanan________________ cm; Kiri_____________________ Cm; Tidak diukur__________________
Thiroid: Normal______Abnormal______Gambarkan ______________________________________________________
Distensi vena Jugularis? Tidak______Ya_________________________________________________________________
Refleks muntah: ada_______Tidak ada___________________________________________________________________
Dapatkan pasien bergerak secara mudah (pindah, berjalan)? Ya_______________________Tidak____________________
Gambarkan keterbatasannya_________________________________________________________________________
Saat masuk RS apakah pakaian pasien sesuai dengan cuaca hari itu? Ya_______Tidak_________
Gambarkan________________________________________________________________________________________
Untuk Ibu yang menyusui saja:
Pemeriksaan payudara: Normal_____Abnormal______Gambarkan_____________________________________________
Berat badan bayi. Apakah berat badan bayi dalam batas normal? Ya_______Tidak__________
3. POLA ELIMINASI
Subyektif
Apakah anda sering mengalami gangguan pada pergerakan usus?______________________________________________
Apakah untuk buang air besar perlu mengejan? Tidak____________ Ya_______________
Apakah buang air besar tiap hari? Tidak_______________ Ya______________________
Apakah terjadi perubahan buang air besar pada minggu terakhir ini? Tidak_______Ya______
Meningkat___________________________Menurun_____________________________________________________
Karakter dari feses:
Konsistensi: Keras___________________Lunak______________________Cair__________________________
Warna: Coklat____________Hitam______________Kuning____________Abu-abu_____________________________
Perdarahan pada saat buang air besar? Tidak_______________Ya____________________
Riwayat konstipasi? Tidak____________ Ya_________________ Seberapa sering?___________________________
Pengunaan alat untuk biasa buang air besar (laksatif, suppositoria, diet)? Tidak_____Ya ________Gambarkan:__________
___________________________________________________________________________________________________
Riwayat diare? Tidak_________Ya________ Kapan________________________________________________________
Riwayat inkontinensia? Tidak________Ya__________
Berkaitan dengan peningkatan tekanan abdomen (batuk, tertawa, bersin)? Tidak_________________Ya_______________
Riwayat berwisata? Tidak______Ya_______kemana?__________________________________________________
Pola kebiasan berkemih:
Frekuensi (kali/ hari)______________________Menurun__________________ Meningkat_________________
Perubahan kesadaran untuk berkemih? Tidak_____ Ya_____Meningkat_______________Menurun_________________
Perubahan dalam urgensi untuk berkemih? Ya______Tidak_______Meningkat_________Menurun________________
Perubahan jumlah? Tidak_____ Ya______Menurun_____________Meningkat________________________________
Warna:Kuning_________________Keruh___________________________ Pekat_____________________________
Inkontinensia? Tidak _______Ya ________Kapan_________________________________________________________
Kesulitan untuk memulai berkemih jika urgensi terjadi? Tidak__________Ya___________________________________
Cukup waktu untuk mencapai kamar mandi? Ya__________________________Tidak____________________________
Seberapa sering masalah untuk mencapai kamar mandi terjadi?_______________________________________________
Retensi urine:Ya _________________ Tidak_____________________________________________________________
Nyeri/ rasa terbakar: Ya ____________________Tidak_____________________________________________________
Terasa spasme kandung kencing? Ya_________________________________ Tidak ____________________________
Obyektif
Auskultasi abdomen:
Suara peristlatik: Normal_________meningkat_____________Menurun_______________tidak ada_________________
Palpasi abdomen:
Nyeri tekan: Ya______Tidak______, dimana?___________________________________________________________
Kelunakan: Ya__________tidak_____________; Keras: Ya__________________tidak __________________________
Massa: Tidak __________Ya _______________Gambarkan_________________________________________________
Distensi (termasuk ditensi kandung kencing) Ya ______Tidak _________Gambarkan______________________________
Urine menetes ketika kandung kencing dipalpasi? Ya____________________Tidak_______________________________
Pemeriksaan Rektum:
Tonus spinkter: Gambarkan__________________________________________________________________________
Hemoroid: Ya_______________________________________Tidak__________________________________________
Feses di rektum: Ya___________________________________Tidak_________________________________________
Feses mengeras (impaksi) Ya_______Tidak __________Gambarkan__________________________________________
Apakah ada Ostomi? Tidak_______Ya _________Lokasinya:_________________________________________________
4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Subyektif
Menggunakan klasifikasi tingkat fungsional berikut ini:
0 = Tidak tergantung sama sekali
1 = Membutuhkan penggumaa
2 = Memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervisi dan pengajaran
3 = Membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya
4 = Tergantung, tidak dapat perpartisipasi dalam aktivitas
Makan________________Mandi/ Higiene_______________Berbaju/ Berhias___________________________________
Ketoilet_______________Ambulasi____________________Marawat Rumah_____________berbelaja_______________
Menyiapkan makanan_____________Mencuci___________________Transportasi_______________________________
Menggunakan oksigen dirumah? Ya__________Tidak___________Gambrakan_________________________________
Berapa bantal yang digunakan untuk tidur?________________________________________________________________
Apakah anda sering mengalami keletihan? Tidak_______Ya________Gambarkan________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Berapa banyak tangga yang bisa dipanjat tanpa mengalami kesulitasn (dapatkan menyebutkan jumlah atau berapa lantai)?
_________________________________________________________________________________________________
Seberapa jauh anda dapat berjalan kaki tanpa mengalami kesulitan?___________________________________________
Ada riwayat jatuh? Tidak_____Ya______Seberapa sering?_________________________________________________
Adakah pembantu atau pemberi perawatan diri dan menjaga rumah? Tidak_______________Ya______________________
Siapa?______________________________________________________________________________________________
Jika tidak, Apakah anda membutuhkan orang yang membantu merawat anda dirumah? Ya_____________ Tidak_________
Untuk aktivitas apa?___________________________________________________________________________________
Pekerjaan (jika pensium, pekerjaan sebelumnya)_____________________________________________________________
Gambarkan aktivitas mengisi waktu luang/ hoby_____________________________________________________________
Apakah ada keluhan kelemahan dan kehabisan tenaga? Tidak____________Yes_________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Apakah ada kesulitasn untuk melakukan aktivitas sehari-hari?Tidak ________Ya_________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Apakah ada masalah dengan konsentrasi? Tidak__________________________ Ya________________________________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Jika di kursi rida, apakah ada masalah untuk menggunakan kursi roda? Tidak_________________ Ya__________________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Dapatkah pindah sendiri dari tempat duduk anda tanpa masalah?Tidak_____Ya_____Gambarkan______________________
Obyektif
Kardiovascular
Cyanosis? Tidak____________________ Ya____________________Dimana?__________________________________
Denyut nadi: mudah dipalpasi?________________________________________________________________________
Karotis: Ya______Tidak _______; Jugularis: Ya_______ Tidak_______; Temporalis: Ya _______ Tidak___________;
Radialis: Ya______Tidak _______; Femoralis: Ya______Tidak _______; Poplitea: Ya _______ Tidak_____________;
Post-tibial: Ya______Tidak_________; Dorsalis pedis: Ya________________Tidak____________________________
Ekstremitas
Temperatur: dingin___________________________Hangat____________________ Panas_______________________
Pengembalian Kapiler: Normal__________________________terlambat_____________________________________
Warna: Pink_____________Pucat_____________Cyanosis_____________________Lainya______________________
Gambarkan______________________________________________________________________________________
Tanda Homans? Tidak_____________________________ Ya______________________________________________
Kuku: Normal_______Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Sebaran Rambut: Normal____________ Abnormal___________Gambarkan___________________________________
Klaudikasi?Tidak__________________ Ya_______________Gambarkan_____________________________________
Jantung: Letak Iktus Cordis___________________________________________________________________________
Irama Abnormal? Tidak _______ Ya ______ Gambarkan___________________________________________________
Suara Abnormal?Tidak ________Ya________Gambarkan__________________________________________________
Pernafasan
Kecepatan________; kedalaman:Dangkal________Dalam ________Abdominal________Diaphragmatik__________
Apakah pasien batuk: Ada sputum?Tidak________ Ya____________ Gambarkan______________________________
Fremitus? Tidak__________________________________________ Ya_________________________________
Pergerakan dada? Tidak_______ Ya__________Simetris__________________Tidak sismetris_______________
Auscultate dada.
Apakah ada suara-suara abnormal (rales, rhonchi)? Ya_______Tidak____________ Gambarkan________________.
_____________________________________________________________________________________________
Dapatkah pasien berjalan- jalan ditempat perawatan dalam 3 menit (jika memungkinkan):______________________
Apakah ada nafas terengah-engah setelah aktivitas? Tidak__________________ Ya_______________________
Apakah sesak nafas? Tidak___________________________________________ Ya_______________________
Tekanan darah setelah aktivitas_______________________________________di tangan(kanan_____/ kiri_____)
Frekuensi nafas setelah aktivitas_________________________________________________________________
Nadi setelah aktivitas__________________________________________________________________________
Muskuloskeletal
Rentang gerak sendiri (range of motion): Normal ______ terbatas ______ Gambarkan__________________________
Cara jalan: Normal _______ Abnormal__________Gambarkan____________________________________________
Keseimbangan: Normal_______Abnormal_______Gambarkan_____________________________________________
Masa otot / Kekuatan: Normal_________Meningkat__________ Menurun_________________________________
Gambarkan_______________________________________________________________________________________
Genggaman tangan: Kanan: Normal_________________________Menurun________________________________
Kiri: Normal___________________________Menurun________________________________
Gerakan Kaki: Kanan: Normal_________________________Menurun________________________________
Kiri: Normal___________________________Menurun_________________________________
Posture: Normal____________________ Kyphosis____________________ Lordosis___________________________
Deformitas/ kecacadan? Tidak________Ya_______Gambarkan______________________________________________
Kehilangan alat gerak? Tidak_________Ya_______Dimana?________________________________________________
Menggunakan alat bantu untuk mobilitas (Walker, kruk, tongkat, dll) Tidak________________Ya___________________
Ada traksi atau gip? Tidak_________Ya__________Gambarkan______________________________________________
Apakah dengan mudah pindah ke tempat tidur? Tidak_______Ya_________Gambarkan___________________________
Cidera tulang belakang/ spinal? Tidak___________________Ya_________________Tingkat:________________________
Ada paralilis? Tidak________________Ya________________dimana?__________________________________________
Lakukan pengkajian perkembangan: Normal___________abnormal___________Gambarkan_________________________
Merespon secara tepat terhadap rangsangan? Ya_______Tidak_______ Gambarkan_________________________________
Apakah ada gerakan abnormal? Tidak_______Ya________Gambarkan___________________________________________
Sering berjalan dilapangan? Tidak________________________Ya______________________________________________
Ada waktu tertentu terjadinya gangguan? Tidak____________________________Ya_______________________________
5. POLA TIDUR – ISTIRAHAT

Subjektif
Kebiasaan tidur:_______jam /malam ; Tidur siang? Tidak_________Ya________ Pagi___________Siang_________
Dapat beristirahat? Ya__________ Tidak_________ Gambarkan_________________________________
Masalah tidur:
Kesulitan untuk memulai tidur? Tidak ___________Ya___________________
Bangun saat malam hari? Tidak________________Ya___________________
Bangun terlampau cepat? Tidak________________ Ya___________________
Insomnia? Tidak___________ Ya_____________Gambarkan_______________________________________________
Metoda yang digunakan untuk meningkatkan tidur: Obat? Tidak________Ya_______Namanya_______________________
Air hangat?tidak____________Ya_________Apa____________________________________________________________
Teknik Relaksasi? Tidak_____________________Ya_________________
Objektif
Tidak ada
6. POLA KOGNITIF - PERSEPTUAL
Subyektif
Nyeri
Lokasi (Dapatkan pasien menunjukkan area nyeri) _______________________________________________________
Intensitas nyeri (Dapatkah pasien merengking pada skala 0 -10):____________________________________________
Penjalaran/ Radiasi? Tidak Ya Kemana?________________________________________________________
Waktu (sebepara sering; berkaiatan dengan kejadian khusus tertentu)_________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Durasi_____________________________________________________________________________________________
Apa yang anda lakukan untuk menurunkan nyeri dirumah?_________________________________________________
Kapan nyeri ini bermula?___________________________________________________________________________
Pengambilan keputusan
Kemampuan mengam mengambil keputusan: mudah _______ agak mudah _______ agak sulit__________Sulit________
Kecepatan untuk membuat keputusan: Cepat______________ Lambat_____________terlambat________________
Kesulitan untuk memilih diantara pilihan? Ya_______Tidak_________ Gambarkan__________________________
Tingkat pengetahuan
Dapatkah menentukan masalahnya sekaranag? Ya __________________Tidak__________________________________
Dapatkah menyatakan kembali terapi pengobatan saat ini? Ya___________________ Tidak_______________________
Objektif
Tinjau status sensori dan status mental secara lengkap di dalam pola persepsi kesehatan–manajemen kesehatan.
Apakah ada kejelasan tanda-tanda nyeri?Tidak_________Ya__________Gambarkan___________________________.
Apakah terjadi fluktuasi tekanan intrakranial? Ya________________________ Tidak__________________________
7. POLA PERSEPSI DIRI – KONSEP DIRI

Subjektif
Apa masalah utama pada saat ini?_____________________________________________________________________
Apakah anda berfikir bahwa dirawat di RS akan merubah gaya hidupa anda? Ya______________ Tidak_____________
Apa itu?__________________________________________________________________________________________
Apakah anda berfikir bahwa dirawat di RS akan menyebabkan perubahan pada tubuh anda? Tidak________Ya________
Apa itu?__________________________________________________________________________________________
Pandangan saya terhadap diri saya: Positif______________biasa saja________________ terkadang negatif___________
Apakah anda yakin bahwa anda akan mengalami berbagai masalah dikaitkan dengan situasi kesehatan anda saat ini?
Tidak_______Ya_________Gambarkan________________________________________________________________.
Pada skala 0–5, peringkatkan persepsi anda untuk mengendalikan situasi yang sekarang__________________________
Pada skala 0–5, peringkatkan tingkat kearsetifan yang biasa terjadi___________________________________________
Apakah anda baru-baru ini mengalami kehilangan? Ya__________Tidak___________Gambarkan__________________
________________________________________________________________________________________________
Objektif
Selama pengkajian, pasien menunjukkan: Tenang _____ Cemas _____ mudah tersinggung _____ menolak _____ Gelisah___________
Apakah ada parameter perubahan fisiologis: wajah memerah? Tidak__________________Ya________________
Perubahan volume suara? Tidak________Ya_________Nyaring____________ pelan______________________
Perubahan kualitas suara? Tidak________Ya_________Menggetar__________ terbata-bata_________________
Lainnya_____________________________________________________________________________________
Bahasa tubuh yang diobservasi___________________________________________________________________
Apakah pada perawatan kali ini menyebabkan perubahan struktur dan fungsi tubuh pada pasien? Ya___Tidak____
Belum bisa ditentukan saat ini___________________________________________________________________
Apakah pasien mengalami ketakutan tentang mati? Tidak__________________ Ya_________________________
Apakah pasien merasa khawatir tentang pengaruh kematian pasien terhadap keluarganya / pasanganya/ temannya?
Ya_________________Tidak_____________________Tidak relevan____________________________________
8. POLA PERAN – HUBUNGAN

Subjektif
Apakah pasien hidup sendiri? Ya_________ Tidak__________dengan siapa_______________________________
Apakah pasien menikah? Ya ______ Tidak ______ ; Anak-anak? Tidak ______ Ya ______ ; Jumlah anak_______
Umur anak (masing-masing anak) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Apakah ada anak yang lahir prematur? Tidak_____ Ya_______Gambarkan______________________________
Bagaimana penilaian anda kemampuan anda menjadi orang tua:
Tidak sulit_________Biasa saja_____________terkadang sulit_______________
Gambarkan_______________________________________________________________________________
Apakah ada kehilangan (fisik, psikologi, sosial) satu tahun terakhir? Tidak_____ Ya_______________________ Gambarkan______-
____________________________________________________________________
Bagaimana pasien menangani kehilangan tersebut saat ini?___________________________________________
Apakah anda yakin masuk RS yang sekarang menyebabkan beberapa jenis kehilangan? Tidak _____ Ya______
Gambarkan______________________________________________________________________________
Apakah pasien baru saja mendapatkan diagnosis sakit fisik atau mental yang kronik? Tidak _______ Ya_______
Apakah pasien secara verbal menunjukkan kesedihan? Tidak_________________Ya______________________
Tanyakan pada pasien dan keluarga: Apakah anda berfikir dirawat kali ini akan menyebabkan perubahan yang signifikan (pada pasien) dan peran
keluarga yang biasa? Tidak______________________ Ya________________________
Gambarkan__________________________________________________________________________________
Bagaimana akativitas sosial pasien? Sangat aktif ______ Aktif ______ terbatas ______ Tidak pernah___________
Bagaimana kenyamanan dalam situasi sposial saat ini? Nyaman______________Tidak nyaman_______________
Aktivitas/ pekerjaan apa yang disukai untuk dikerjakan?_______________________________________________
Aktivitas atau pekerjaan apa yang tidak suka untuk dilakukan? _________________________________________
Apakah pasien menggunakan alkohol atau obat-obatan? Tidak _________________Ya______________________
Jenis_________________________________________Jumlah_________________________________________
Apakah pasien berperan sebagai pemberi perawatan pada anggota keluarganya? Tidak_________ Ya__________
Pola bicara
Apakah pasien bisa berbahasa Indonesia? Tidak ___________________Ya_______________________________
Apakah pasien hanya bisa menggunakan bahasa daerah? Tidak___________________Tidak__________________
Perlu penterjemen: Tidak_______________________________________Ya______________________________
Apakah pasien orang asing? Tidak______Ya______Perlu penterjemah? Tidak___________Ya _______________
Selama wawancara apakah ditemukan masalah dengan berbicara? Tidak_____Ya______Gambarkan___________
____________________________________________________________________________________________
Interaksi Keluarga
Selama wawancara apakah terlihat interaksi keluarga yang disfungsional? Tidak_____Ya______Gambarkan_____
____________________________________________________________________________________________
Jika pasien anak-anak, apakah ditemukan bukti adanya kelainan fisik atau emosi akibat kekerasan fisik dan psikososial?
Tidak________Ya________Gambarkan____________________________________________________________
Jika pasien anak-anak, apakah ditemukan bukti adanya kedekatan antara anak dengan orang tua?
Tidak________Ya________Gambarkan____________________________________________________________
Apakah ada tanda dan gejala alkoholisme?__________________________________________________________
9. POLA SEKSUALITAS - REPRODUKTIF

Wanita
Tanggal menstruasi terakhir________________________Kehamilan: Para________________Gravida__________
Menopause? Tidak_______________________Ya________________________ Tahun______________________
Jika pasien korban pemerkosaan
Apakah pasien menggambarkan sejumlah gejala fisik? Tidak______Ya______Gambarkan_________________
Apakah pasien menuanjukkan sejumlah reaksi emosional Tidak______Ya______Gambarkan_______________
Apa mekanisme koping utama yang digunakan untuk menangani pemerkosaan saat ini_____________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Apakah pasien membutuhkan ahli yang berasal dari pusat krisis pemerkosaan? Ya___________Tidak________
Jika tidak, pasien ingin mengontak orang tua/ kerabatnya? Ya__________Tidak__________________________
Jika ya, apakah kontak ini membantu pasien?Ya________________________Tidak______________________
Pria
Apakah ada riwayat masalah dengan prostat? Tidak______Ya______Gambarkan_________________________
Ada riwayat keluarnya cairan dari penis, perdarahan atau lesi? Tidak____Ya____Gambarkan_______________
Tanggal terakhir melakukan pemeriksaan prostast__________________________________________________
Riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS) Tidak______Ya______Gambarkan___________________________
Keduanya
Apakah anda mengalami masalah dengan fungsi seksualnya? Tidak______Ya______Gambarkan____________
__________________________________________________________________________________________
Apakah puas dengan hubungan seksual anda? Tidak______Ya______Gambarkan________________________
Apakah anda yakin bahwa perawatan di RS saat ini berpengaruh terhadap fungsi seksual anda?Tidak_________
Ya______Gambarkan________________________________________________________________________
Lakukan peninjauan terhadap hasil pemeriksaan fisik pada panggul dan rektal. Jika hasil tidak didokumentasikan, perawat harus melakukan
pemeriksaan. Lihat riwayat masuk RS pasien, apakah pasien korban pemerkosaan?
10. POLA KOPING – KETAHANAN SRESS

Apakah anda pernah mengalami kejadian yang penuh stres atau traumatikdalam setahun terakhir?Tidak_______
Tidak______Gambarkan______________________________________________________________________
Bagiaman hasil anda menangani stres? Baik_______________sedang_________________Buruk___________
Apa cara utama untuk menangani stres atau masalah?_______________________________________________
Apakah anda atau keluarga menggunakan kelompok pendukung atau kelompok konseling dalam setahun ini:
Tidak_____Ya_____Nama kelompok tersebut_____________________________________________________
Apakah kelompok pendukung membantu? Tidak____Ya____, komentar tambahan_______________________
__________________________________________________________________________________________
Seberapa cepat, setelah anda mengalami simptom pertama, untuk meminta pertolongan kesehatan____________
__________________________________________________________________________________________
Apakah anda puas dengan perawatan yang telah diterima sewaktu dirumah? Ya__________Tidak ___________
Komentar:_______________________________________________________________________________
Tanyakan pemberi perawat yang utama: apakah anda memahami perawatan yang diperlukan jika pasien telah pulang ke rumah?
Objektif
Observasi perilaku. Apakah ada tanda-tanda yang jelas tentang stress (spt: menangis, tangan basah, mengepalkan tangan, dll)?
Gambarkan__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien mengancam untuk bunuh diri atau membunuh orang lain.
Tidak___________________________________ Ya_____________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien melaporkan atau menunjukkan perubahan pada perilaku pasien, sikap, kinerja?
Tidak_________________________Ya____________________________
11. POLA NILAI – KEYAKINAN

Subjektif
Apakah puas dengan cara hidup yang telah dibangun? Ya_______Tidak_______ Komentar:________________
_________________________________________________________________________________________
Akankah masuk RS kali ini berpengaruh terhadap perencanaan dimasa yang akan datang? Tidak____Ya______
Bagaimana?______________________________________________________________________________
Agama: Islam _______ Protestan___________Katholik _______ Hindu _______ Budda_____ Lainya________
Akankan masuk RS ini berpengaruh pada kegiatan spiritual/ keagamaan?Tidak_________Ya_______________
Bagaimana?______________________________________________________________________________
Apakah pembatasan agama terhadap perawatan anda(diet, tranfusi darah)? Tidak__________Ya_____________
Gambarkan_______________________________________________________________________________
Apakah anda ingin bertemu pemuka agama (Ustad/ Kiyai, pastor, pendeta, dll)? Tidak_________Ya_________
Siapa?___________________________________________________________________________________
Apakah keyakinan/ agama anda membantu menyelesaikan masalah anda sebelumnya? Tidak ______ Ya______
Komentar:_________________________________________________________________________________
Obyektif
Observasi perilaku. Apakah pasien menunjukkan tanda-tanda gangguan alam perasaan (mood) (spt., marah, menangis, menolak bicara, dll.)?
Ya_____________________Tidak_____________________________
Gambarkan_________________________________________________________________________
INFORMASI UMUM
Apakah pasien memiliki informasi lain yang belum tercakup dalam wawancara ini? Ya_____Tidak__________
Komentar:_________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan kesehatan pasien, rencana perawatan, atau terhadap rumah sakit?
Ya_______Tidak________ Pertanyaan:____________________________________________ Masalah apa yang pertama kali harus
diselesaikan?_________________________________________________
V. PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN

(Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala : Bentuk ____________________________________________________________________________
Lain lain : __________________________________________________________________________
2. Rambut : Distribusi : ___________________________________ Textur : _______________________________
Kebersihan : _________________________________ Lain-lain : ______________________________
3. Mata : Ukuran pupil : ___________________________Isokor / an isokor : _____________________________
Reaksi cahaya : ___________________________ Akomodasi /visus: ____________________________
Bentuk mata : ____________________________ Kelopak mata : _______________________________
Konjungtifa : _____________________________ Sklera : _____________________________________
Tanda – tanda radang : _________________________________________________________________
Fungsi penglihatan : (baik /kabur/ tidak jelas ), Pemakaian alat bantu : ___________________________
4. Telinga
a. Fungsi telinga : ______________________________Kebersihan : ____________________________________
b. Cairan / Massa : _____________________________________________________________________
c. Membran tympani :______________________________________________________________________
d. Ketajaman pendengaran : _____________________________________________________________________
5. Hidung
a. Mimisan/ Cairan : _____________________________________________________________________
b. Septum Nasi :_______________________________________________________________________
c. Masa :_______________________________________________________________________
d. Fungsi :______________________________________________________________________
6. Mulut : Lidah __________________________Jumlah gigi : _________________________________________
Stomatitis : _______________________ Membran mukosa : __________________________________
7. Tenggorokan : Tonsil : _________________________________ Faring : ____________________________________
Kemampuan menelan : _____________________ Gangguan Bicara : ___________________________
8. Leher
a. Kelenjar Tyroid : ____________________________________________________________________________
b. Kelenjar getah bening : ______________________________________________________________________
9. Dada
a. Bentuk dada (Normal, barrel, pigeon chest) :
b. Perbandingan ukuran antopometri-posterior dengan transversal :
c. Gerakan dada :
d. Apakah ada retraksi :
e. Suara nafas (trachea, brochial, bronchovaskuler) :
10. Paru – Paru :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskutasi :
11. Jantung :
a. Inspeksi :
b. Palpasi
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
12. Abdomen :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Auskultasi :
d. Perkusi :
13. Kulit : Warna ___________________________ Tekstur : ___________________Turgor : ______________________

Kelembaban : _______________________________Alergi : ________________________________________
Lain lain : ________________________________________________________________________________
14. Genetalia
a. Kebersihan :
b. Kelainan :
15. Rektum
a. Kebersihan :
b. Hemoroid :
16. Ekstremitas
a. Kekuatan Otot :
b. ROM :
c. Luka :
17. Neurologi : Tingkat Kesadaran : ___________________ GCS : _______________

a. Fungsi saraf kranial I-IX
1. Saraf kranial I : .........................................................................................
2. Saraf kranial II : .........................................................................................
3. Saraf kranial III : .........................................................................................
4. Saraf kranial IV : ........................................................................................
5. Saraf Kranial V : ........................................................................................
6. Saraf kranial VI : ........................................................................................
7. Saraf kranial VII : .......................................................................................
8. Saraf kranial VIII : ....................................................................................
9. Saraf kranial IX : ........................................................................................
10. Saraf kranial X : ......................................................................................
11. Saraf kranial XI : .....................................................................................
12. Saraf kranial XII : ....................................................................................
b. Refleks Fisiologis
1. Refleks patella : .......................................................................................
2. Refleks Bisep : ........................................................................................
3. Refleks Trisep : .....................................................................................
4. Refleks Achiles : .....................................................................................
c. Refleks Patologis
1. Babinski Sign : ...................................................................................
SKALA NORTON
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan Sendiri Jalan dengan Bantuan Kursi Roda Ditempat Tidur
Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak Mampu bergerak
Inkontinensia Kontinensia Kadang Inkontinesia Selau Inkontinensia Urin Inkontinesia Urine
Urine
Skor
Total Skor
Keterangan < 12 : Resiko tinggi terjadi dekubitus

12-15 : Resiko Sedang dekubitus
16-20 : Resiko Rendah terjadi dekubitus
SKALA INDEKS BARTHEL

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang Defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang – kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan Rangsang Berkemih 0 Tak terkendali/ Pakai kateter
(BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (Cuci Muka, Sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, Sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, Masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celanan, membersihkan, menyiram) tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak Mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah Sikap dari berbaring ke 0 Tidak Mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/Berjalan 0 Tidak Mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Memakai Baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak Mampu
1 Butuh Pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Butuh Bantuan
TOTAL SKOR
Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
NYERI
Nyeri : Ya / Tidak
Lokasi Nyeri : Kualitas Nyeri :
Pola Nyeri : Skala Nyeri :
Lamanya :
SKALA MORSE
FAKTOR RESIKO SKALA SKOR
HASIL STANDAR
Riwayat jatuh Yang aru atau Ya 25
dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
Diagnosa sekunder lebih dari 1 Ya
diagnosa Tidak
Menggunakan Alat Bantu Berpegangan pada benda-benda
sekitar
Kruk, tongkat, walker
Bedrest/ dibantu perawat
Menggunakan IV dan Catheter Ya
Tidak
Kemampuan Berjalan Lemah
Normal/ Bed rest/ Immobile
Status Mental Tidak Sadar akan Kemampuannya/
Post Op 24 Jam
Orientasi Sesuai Kemampuan diri
Keterangan :
≥ 45 : Resiko tinggi jatuh
25-44 : Resiko Sedang Jatuh
0-24 : Resiko Rendah Jatuh
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG / TES DIAGNOSTIK
VII. PENGOBATAN / THERAPY

PENGELOMPOKAN DATA
(DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF :
DATA OBYEKTIF :
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. ______________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________________________
II. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien :
Dx. Medis :
No Dx. Keperawatan NOC NIC Rasional
L. IMPLEMENTASI
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..
No Hari, tgl dan jam Implementasi dan evaluasi proses Paraf

•
•
Evaluasi
Copyright © 2007 by F. A. Davis.
Nama Pasien :…………………………………………..
•Diagnosa Medis :…………………………………………..
No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi Paraf
•
•
•
•
•
NEONATAL INFANT PAIN SCALE (Skala Nyeri Bayi )
Untuk pasien bayi 0-1 tahun
Parameter • Temuan Nilai
Ekspresi wajah - Relaksasi (wajah
Admission Assessment Form 65
tenang, ekspresi alami) 0
- Meringis (otot wajah tegang; alis mata, dagu atau rahang 1
berkerut; ekspresi wajah negatif). •
Menangis - Tidak menangis (diam; tidak menangis). 0
- Merengek (sebentar-bentar merintih ringan). 1
- Menangis hebat (berteriak kencang, melengking, terus-menerus). 2
Pola napas - Relaks 0

- Perubahan dalam napas (ireguler, lebih cepat daripada biasa, 1
tersumbat, menahan napas)
Lengan - Relaks (tanpa rigiditas otot; kadang-kadang menggerakkan 0
lengan tidak sengaja)
- Fleksi/ ekstensi (tegang, lurus, atau ekstensi atau fleksi cepat) 1
Tungkai - Relaks (tanpa rigiditas otot; kadang-kadang menggerakkan tidak 0

sengaja)
- Fleksi/ ekstensi (tegang, lurus, kaki, atau ekstensi atau fleksi 1
cepat)
Tingkat - Tidur/ terjaga (diam, tenang; diam) 0
kesadaran - Rewel (waspada, gelisah, memukul-mukul) 1
Sumber : Lawrence, Alcock, MacGrath, Kay, MacMurray, Dullberg (1993, dalam Kyle &
Carman, 2015)
Interpretasi:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid
FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)

Indikasi: anak usia < 3tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien anak yang tidak dapat
di nilai dengan skala lain.
•
• 0 1 2
Face= wajah Tidak ada perubahan Menyeringai, berkerut, Menyeringai lebih
•
ekspresi (senyum) menarik diri, tidak sering, tangan
*) Tim
tertarik mengepal,
• menggigil, gemetar Nyeri
Legs = tungkai Posisi normal atau Tidak nyaman, gelisah, Mengejang/ tungkai RSS,
Admission Assessment Form 66 2012
relaksasi tegang dinaikkan ke atas
•
Activity = Posisi nyaman dan Menggeliat, tegang,Posisi badan
aktivitas normal, gerakan badan bolak balik,
melengkung, kaku atau
ringan bergerak menghentak
pelan, terjaga dari tidur
tiba tiba, tegang,
menggesekkan badan
Cry = tangisan Tidak Mengerang, merengek, Menangis keras
menangis/merintih kadangkala menangis, menjerit, mengerang,
(posisi terjaga atau rewel terisak,
tertidur menangis rewel setiap
pulas) saat
Consolability Tenang, relaks, ingin Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan
bermain tidak ada kontak mata
Interpretasi:
Skor total dari lima parameter di atas menentukan tingkat keparahan nyeri dengan skala 0-10. Nilai 10
menunjukan tingkat nyeri yang hebat.
Wong Baker Pain Rating Scale

Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka
SKALA NYERI VAS
dapat digunakan untuk pasien usia > 8 tahun dan dewasa

•
•
Verbal Rating Scale (VRS )
•
Skala numerik ini dapat digunakan pada pasien pasca bedah yang belum mampu melakukan koordinasi
•
visual dan motorik. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya
nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/ nyeri
hilang sama sekali. Karena skala ini membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan •
berbagai tipe nyeri.
•
•
•
•
PRODI S1 Keperawatan
Universitas
Nomor 00
Muhammadiyah
Kalimantan Timur
Instruksi Kerja Prosedur Revisi Ke 00

Pemeriksaan Fisik Bayi
Baru Lahir (BBL) Tanggal
berlaku
•
•
PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR
•
•
Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir dengan benar.
•
Tujuan khusus
Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa mampu:

1. Menjelaskan tujuan pemeriksaan fisik bayi baru lahir
2. Menjelaskan tahapan prosedur pemeriksaan fisik bayi baru lahir
3. Menerapkan pemeriksaan fisik bayi baru lahir secara benar
Pengertian
Pemeriksaan fisik bayi baru lahir adalah suatu tindakan yang dilakukan secara teratur, terarah, dan
sistematis untuk mengetahui kondisi fisik pada bayi baru lahir dengan benar.
Tujuan Pemeriksaan
1. Mengetahui kondisi fisik bayi baru lahir

2. Mengetahui kondisi fisiologis pada bayi baru lahir
3. Mengetahui kondisi patologis pada bayi baru lahir
PROSES KEPERAWATAN
Elemen Kriteria Untuk Kerja
Pengkajian 1. Kaji kondisi umum fisik pada bayi baru lahir

2. Kaji kesiapan bayi, keluarga, dan perawat
Diagnosa 3. Diagnosa keperawatan yang sesuai :

Keperawatan  ......................................
Perencanaan 4. Siapkan alat

 Handscoon bersih 1 pasang
 Penlight/senter
 Stetoskop
 Termometer
 Timbangan
 Meteran (midline)
 Pakaian bayi
 Kapas sublimat
 Kassa steril
Pelaksananan
•
•
A. Tahap 5. Memberikan salam dan panggil nama ibu klien
Orientasi •
dengan namanya sebagai pendekatan therapeutik
6. Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lama tindakan
• ibu klien dan keluarga
pada
7. Menanyakan kesiapan ibu klien sebelum kegiatan
Admission Assessment Form dilakukan
70
8. Meperhatikan kondisi bayi sebelum melakukan
tindakan •
9. Mendekatkan alat-alat, bila ibu klien siap dilakukan
tindakan
10. Memberikan kesempatan pada ibu klien/keluarga
untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai.
11. Jaga privacy : tutup pintu dan jendela / pasang
sampiran
12. Pastikan penerangan cukup terang dan ruangan
cukup hangat untuk mencegah hipotermi
13. Cuci tangan
14. Pasang handscoon setelah mencuci tangan
15. Hangatkan tangan sebelum memulai tindakan
16. Membaca ’Basmalah’ dan memulai tindakan dengan
baik
Kepala, Wajah, dan Leher

17. Amati secara seksama pada wajah dan keseluruhan
tubuh bayi, apakah ada kelainan mayor pada kepala,
wajah, badan, thorakal, abdomen, dan ekstremitas
bayi
18. Tentukan apakah wajah simetris, gerakan simetris,
B. Tahap Kerja ada bekas forcep
19. Amati adanya verniks caseosa, lanugo, acral
cyanosis, milia, mongolian spot, desquamosa,
erytema taxicum, joundice, nevus flameus, strowbery
hemangioma, cavernous hemangioma
20. Lakukan pengukuran antropometri (lingkar kepala,
lingkar dada, panjang badan, dan berat badan)
 Untuk mengukur kepala : balik midline dengan
bagian inch di atas. Lingkarkan midline tepat di atas
pinna dan ukur secara sistematis, pegang tepat
pada pertemuan midline, lalu balik dan baca hasil
pengukuran.
 Untuk mengukur lingkar dada : cara yang sama
seperti mengukur lingkar kepala, dimana midline
diletakkan mengelilingi processus xypoideus, lalu
hasilnya dibaca.
 Untuk mengukur berat badan : siapkan timbangan
khusus bayi, pastikan alas timbangan cukup hangat
(jika diperlukan alas, pastikan alas ditimbang
terlebih dahulu). Amati hasil dengan melihat jarum
yang mengacu pada besaran berat badan bayi
(gram)
 Untuk mengukur panjang badan : gunakan meteran
kayu yang tersedia atau alat khsus untuk mengukur
panjang badan bayi. Pastikan ukuran kepala mulai
dari bagian tertinggi kepala sampai dengan tumit
bayi. Baca ukuran dalam centimeter
21. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital ( Suhu, Nadi,
respirasi)
 Untuk mengukur nadi : hitung pada apex jantung
dalam satu menit penuh. Hangatkan stetoskop
dengan menggosokkan ke tangan sebelum
•
•
digunakan. Dilakukan segera mungkin setelah bayi
• lahir
 Untuk mengukur suhu : gunakan termometer digital
• atau air raksa, letakkan pada aksila bayi. Setelah
terdengar bunyi ”bip”, baca hasilnya (biasanya tidak
langsung dilakukan, dan diobservasi setiap 30
menit sampai stabil, lalu dilanjutkan setiap 2 jam
sekali)
•
 Untuk mengukur pernapasan : hitung dalam satu
menit penuh dengan mengawasi pergerakan dada
bayi. Usahakan bayi dalam kondisi tenang/istirahat.
Bila bayi menangis, pernapasan akan bertambah
cepat.
Kepala
22. Kaj kondisi umum kepala dan bentuk kepala bayi

23. Kaji kepala yang meliputi kondisi sutura, fontanel
mayor dan minor, molase, bulging, cephal hematoma,
caput succedenum
Wajah, Mata, Hidung, Mulut, Telinga, dan Leher

24. Periksa kesimetrisan wajah bayi. Pastikan gerakan
pada wajah saat bayi menangis, adakah gerakan
wajah yang asimetris.
25. Perhatikan mata bayi. Mata harus simetris dan jernih.
Jika terdapat kotoran mata yang berlebihan, pastikan
kondisi kesehatan reproduksi ibu. Kelopak mata agak
edema, namun normal. Lakukan test kedip dan test
pupil. Air mata belum keluar. Mata belum bisa
mengikuti obyek. Pastikan tidak ada kelainan pada
mata, misalkan katarak, perdarahan pada sub
conjungtiva.
26. Perhatikan mulut bayi. Apakah ada labioskizis sampai
palatoskizis. Masukkan secara perlahan kelingking jari
tangan untuk memastikan apakah palatum utuh.
Pastikan warna bibir, adakah pecah-pecah. Saliva
sedikit. Adakah angkyloglossia, kondisi geraham dan
pertumbuhan gigi.
27. Perhatikan kemampuan bayi untuk menyusu. Jika
banyak ASI yang menetes keluar, pastikan kondisi
payudara ibu. Jika produksi ASI tidak banyak,
perhatikan kemampuan menghisap bayi dengan
memperhatikan kedua pipi, adakah sisi yang
tertinggal.
28. Periksa kondisi lubang hidung klien, kepatenan
septum nasal. Adakah lesi, cairan (mucus). Pastikan
tidak ada sumbatan karena adanya mukosa yang
berlebihan.
29. Perhatikan kondisi telinga : ukuran telinga, bentuk,
kondisi kulit, letak, kartilago, kepatenan saluran
pendengaran. Telinga harus lunak, bisa dilipat dan
dapat kembali dengan cepat dan mudah ketika
dipegang dan dilepaskan. Telinga harus sejajar
dengan mata, pinna lebih tinggi dari outer countous
mata. Pinna yang lebih pendek dari outer countous
mata menunjukkan adanya syndrome dan
abnormalitas genetik seperti trisomi 13 dan 18, dan
abnormalitas organ internal termasuk renal system.
•
•
30. Perhatikan kondisi leher bayi, kemampuan
•
menyangga kepala, gerakan terbatas pada sisi
tertentu. Leher biasanya tidak terlalu panjang.
Dada• dan Abdomen
31.
Admission Assessment Form Perhatikan
72 ; ukuran dada, bentuk dan kesimetrisan,
dada harus bulat, simetris, ukuran < 2 – 3 cm dari
lingkar kepala. Putting susu mungkin membesar dan •
biasanya mengeluarkan cairan perhatikan adakah
retraksi dinding dada.
32. Perhatikan abdomen bayi : bentuk agak membuncit.
Pastikan kondisi tali pusat kering dan tidak
kemerahan.
33. Palpasi secara perlahan area abdomen dengan
membuat garis imaginasi dengan membuat 4
kuadran. Adakah distensi abdomen. Bagaimana
kondisi bising usus
Daerah Genetalia dan Anus

34. Perhatikan :
 Pada bayi laki-laki : apakah uretral berada pada
ujung penis dan testis telah turun ke dalam
scrotum, rugae dan berwarna lebih gelap. Adakah
hipospadia, hidrocele, dan hernia inguinalis.
Gunakan senter untuk memastikan apakah ada
hidrocel. Pada anak yang lebih besar, bisa
digunakan balon atau peluit untuk mengetahui
adanya hernia inguinalis.
 Pada bayi perempuan : apakah labia mayora
menutupi labia minora, adakah verniks caseosa
pada lipatan labia, kadang ditemukan
pseudomenstruasi. Biasanya clitoris dan vulva
sedikit edema
35. Pastikan adanya anus. Biasanya akan tampak dalam
24 jam pertama dengan adanya pengeluaran
mekonium
C. Tahap
Terminasi Ekstremitas
36. Perhatikan :
 Ekstremitas atas : bentuk, postur, gerakan. Periksa
kondisi tangan, kelengkapan jumlah jari, garis
tangan. Perhatikan gerakan spontan pada lengan
 Ekstremitas bawah : bentuk, postur, gerakan,
ukuran, dan kesimetrisan. Perhatikan bentuk
telapak kaki bayi
Reflek Primitif
37. Lakukan pemeriksaan reflek primitif :

 Morro/stratle : berikan suara atau gerakan
mengagetkan, bayi akan terkejut
 Sucking : berikan obyek yang disentuhkan atau
dimasukkan ke mulut, bayi langsung menghisap
 Blinking : berikan gerakan stimulus kilatan cahaya
atau hembusan udara, bayi akan menutup kedua
matanya
 Grasping : berikan sentuhan pada telapak tangan
bayi, jari-jari bayi segera mengatup dan
membentuk genggaman
•
•
 Rooting : berikan sentuhan pada pipi atau ujung
• mulutnya, mulut bayi akan langsung membuka dan
berusaha untuk mencari arah datangnya sentuhan
• Stepping : bila tubuh bayi diangkat dan diposisikan
kakinya menyentuh bidang datar/lantai, secara
otomatis kakinya akan melakukan gerakan seolah-
olah akan melangkah
•
 Galant : gores punggung bayi sepanjang sisi tulang
belakang dari bahu sampai ke bokong, punggung
bayi akan bergerak ke arah samping jika
distimulasi.
 Tonik neck : putar kepala bayi ke satu sisi dalam
posisi ditelentangkan, akan tampak gerakan
berlawanan arah antara kepala dan tubuhnya.
 Babinski reflex : gores telapak kaki sepanjang tepi
terluar, mulai dari tumit, jari kaki akan mengembang
dan ibu jari kaki dorsofleksi
 Gag reflex
 Sneezing
 Cough reflex
38. Baca hamdalah

39. Rapikan bayi dan atur kembali pada posisi yang
nyaman
40. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan
tujuan yang diharapkan (subyektif dan obyektif)
41. Beri reinforcement positif pada bayi dan ibu klien
42. Kontrak pertemuan selanjutnya
43. Kumpulkan dan bersihkan alat-alat
44. Mencuci tangan
Evaluasi 45. Evaluasi kondisi/respon bayi setelah dilakukan

pemeriksaan fisik
46. Evaluasi hasil pemeriksaan fisik pada bayi
47. Evaluasi tanda-tanda vital pada bayi
Dokumentasi 48. Catat waktu dan tanggal prosedur pemeriksaan fisik

49. Catat reaksi/respon bayi saat / setelah dilakukan
pemeriksaan fisik
50. Catat hasil pemeriksaan fisik pada bayi
Sumber terkait Engel, Joice, Alih Bahasa : Teresa, (2008), Pengkajian

Pediatrik Edisi 4, Jakarta : EGC
Catatan :
Prinsip Prosedur Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir
1. Bekerja dengan berhati-hati.

2. Tidak ragu-ragu dan tergesa-gesa.
3. Mencatat dengan tepat dan benar.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Wa0093

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Wa0093

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN & FARMASI

DATA PEMILIK BUKU

(HR. Abu Daud no. 3641)

Samarinda, Mei 2019

1. Koordinator Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

1. Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT

Koordinator II Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN UMKT

A. VISI, MISI, DAN TUJUAN PROGRAM STUDI

1. Visi Program Studi

2. Misi program studi

3. Tujuan program studi

Berdasarkan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI), seorang lulusan S1

A. Metode dan Evaluasi

1. Tugas – Tugas individu Mahasiswa

1. Melakukan pengecekan terhadap daftar hadir mahasiswa (Pembimbing

TEMPAT DAN WAKTU PRAKTIK

Pembimbing di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

17 Juni s/d 06 Juli 2019

17 Juni s/d 06 Juli 2019

Nama Mahasiswa : NIM :

No Tanggal Ruang Jam Jam Tanda Paraf

Nama Mahasiswa : NIM :

Komponen Bobot/ Kep. Kep.

Nama dan Paraf Pembimbing

Nama Mahasiswa : NIM :

No Komponen Penilaian Bobot/ KMB II Kep. Kep. Anak

Nama Mahasiswa : NIM :

Nama dan Paraf Pembimbing

Nama Mahasiswa : NIM :

Nama Mahasiswa : NIM :

No Waktu Topik Saran perbaikan Paraf

3 Injeksi sub kutan (dalam pemberian

4 Pemasangan Nasogastric Tube (NGT)

5 Bilas lambung (gastric Lavage)

6 Menentukan jenis dan jumlah kalori

9 Pemasangan kateter urin

Ruang Perawatan (NIfas)

1 Pemeriksaan fisik ibu post partum

2 Vulva Higiene, Pemeriksaan Lochea &

4 Observasi TFU post partum

5 Observasi Diastasis Rectus Abdiminis

6 Membantu teknik menyusui

7 Merawat tali pusat

8 Perawatan putting tenggelam

10 Pijat oksitosin/ Marmel tecnique

11 Pendidikan Kesehatan Kelompok

3. TARGET KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK

1 Menerima pasien baru dan

2 Mengukur TTV (Nadi, Suhu, RR,

19 Memberikan terapi oksigenasi 1

NO WAKTU/JAM KEGIATAN DIRUANGAN PARAF

Nama Mahasiswa :……………………..…

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

d. Riwayat Penyakit Terdahulu yang mempengaruhi kehamilan/persalinan

No Tahun Tipe Persalinan BB Lahir Jenis Kel Umur Keadaan

c. Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/Tidak)

13.Ekstremitas atas dan bawah

a) Frekuensi :……………..x/hr .....................................x/hr

2. BAB di Rumah Di Rumah Sakit

a) Frekuensi :...................x/ hr ...............................x/hr

Nama Mahasiswa:_ NIM: __________

Apakah anda meminum obat secara rutin yang dianjurkan? YaTidak_________

13. Kulit : Warna _________________ Tekstur : _Turgor : ______________

17. Neurologi : Tingkat Kesadaran : _____ GCS : _