BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
UJUNG PANDANG

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda : ……………………………………………………..

Nama Pasien : ……………………………………………

(untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis degan huruf besar)
No. Status / No. Reg : ………………………………………………………………….
Masuk RS : ………………………………………………………………….
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………., Tempat/Tgl Lahir : ………………………..
Status Perkawinaan : …………………., Agama : ………………………..
Warga Negara : …………………., Suku Bangsa : ………………………..
Pekerjaan/sekolah : ……………………………………………………………….....
Alamat/No. Telpon : ……………………………………………………………….....
Nama, alamat dan No. Telp keluarga terdekat : ……………………………………………..
Dikirim oleh : ………………………... (dokter atau instansi dgn alamat & telp)
Dokter Yang Mengobati : ………………………………………………………………….
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnosis sementara : ……………………..…. (waktu pasien masuk) ………….........
Gejala-gejala utama : ………………………………………………………………….
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT :
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi :

B. Riawayat gangguan sekarang, perhatikan :

- Keluhan dan gejala :

- Hendaya/disfungsi :

- Faktor stressor psikososial :

- Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya :
 C. Riwayat gangguan sebelumnya :

D. Riwayat kehidupan pribadi :

E. Riwayat kehidupan keluarga :

F. Situasi sekarang :

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

II. STATUS MENTAL :

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :
2. Kesadaran :
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
4. Pembicaraan :
5. Sikap terhadap pemeriksa :
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :
1. Mood :
2. Afek :
3. Empati :
C. Fungsi intelektual (kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
2. Daya konsentrasi :
3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) :
4. Daya ingat :
5. Pikiran abstrak :
6. Bakat kreatif
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
 D. Gangguan persepsi :

1. Halusinasi :

2. Ilusi :

3. Depersonalisasi :

4. Derealisasi :

E. Proses Berfikir :

1. Arus pikiran :

a. Produktivitas :

b. Kontinuitas :

c. Hendaya berbahasa :

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi :

b. Gangguan isi pikiran :

F. Pengendalian Impuls :

G. Daya Nilai

1. Norma sosial :

2. Uji Daya Nilai :

3. Penilaian Realitas :

H. Tilikan (insight)

I. Taraf dapat dipercaya :

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT :

Pemeriksaan Fisik :
 Status internus : T = ………….. N = …………… S = ………….. P =………….
 Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yg anda temukan pada pemeriksaan fisik, pem.
Lab dan penunjang lainnya:
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA : ( Tuliskan hanya yang ada gangguan
secara singkat )

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : (Sesuai PPDGJ – III)

 Aksis I :

 Aksis II :

 Aksis III :

 Aksis IV :

 Aksis V :

VI. DAFTAR PROBLEM :

VII. PROGNOSIS :
VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA :

IX. RENCANA TERAPI :

X. FOLLOW UP :