1.

Identitas Pasien
Nama : Ny. NR
Umur : 33 tahun
Alamat : Jl. Kapitan rayat Kp. babakan
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu rumah tanga
Status : Menikah
Suku : Batak
Gol. Darah :O
Masuk RS : 13 Juni 2019
Nama Suami : Tn. HN
Alamat : Jl. Kapitan raya Kp babakan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
2. Anamnesis :
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 13 Juni 2019
A. Keluhan Utama :
Keluar air-air berwarna jernih sedikit kekuningan dari jalan lahir sejak 12
jam sebelum masuk rumah sakit
B. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan kehamilan pertama, mengaku hamil kehamilan
pertama datang ke poli klinik kebidanan dengan keluhan keluar air-air
berwarna jernih dari jalan lahir pada tanggal 13 Juni 2019 pada pukul
00.45 pagi. Cairan yang keluar dari jalan lahir berwarna bening dan berbau
anyir. Pasien mengaku keluhan tersebut disertai dengan keluar lender
bercampur darah sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
tersebut disertai mules hilang timbul. Riwayat trauma, minum jamu, nyeri
saat BAK, dan demam disangkal. Riwayat keputihan berwarna dan berbau
disangkal. Pasien mengaku Hari pertama haid terakhir pada tanggal 23
September 2019.

1
 C. Riwayat Obstetri

Jenis
Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Kelamin/
No. Penyulit anak
partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan Berat
Sekarang
Badan
Saat
1.
ini

D. Riwayat Perkawinan :
Status : Perempuan : Menikah pertama kali
Laki- laki : Menikah pertama kali
Usia saat menikah : Perempuan : 33 tahun,
Laki-laki : 37 tahun,
E. Haid
Siklus haid : Teratur
Lama haid : 5 hari
Banyaknya darah : Sedang, 1-2X ganti
Nyeri haid : Tidak ada
Menarche usia : 14 tahun
HPHT : 23 September 2018
Taksiran Persalinan : 30 Juni 2019
F. Riwayat kontrasepsi
Tidak menggunakan KB sebelumnya
G. Antenatal Care :
Rutin kontrol setiap bulan ke bidan
Belum pernah ke dokter SpOG
H. Keluhan selama kehamilan
Pasien tidak memiliki keluhan
I. Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit jantung, paru-paru , penyakit ginjal, penyakit liver,
penyakit Diabetes militus, penyakit epilepsi, riwayat asma bronchial
disangkal pasien dan riwayat hipertensi sebelum kehamilan disangkal.
2
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 110 /70 mmHg
Nadi : 20x/menit
Respirasi : 83 x/menit
Suhu : 36,5
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : tidak ditemukan kelainan
Tenggorokkan : tidak ditemukan kelainan
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks :
 Jantung : S1S2 reguler tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Paru-paru : suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen:
 Inspeksi : cembung, linea (-), striae (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas:
 Superior : edema (-/-), akral hangat
 Inferior : edema (-/-), akral hangat, varises (-/-)

4. Status Obstetrik

1) Pemeriksaan luar
 Inspeksi : membesar arah memanjang, striae (-), linea (-).
 Palpasi : Tinggi fundus uteri : 29 cm.
 Leopold I : teraba bokong, bulat lunak, tidak melenting
 Leopold II : punggung janin terletak di kanan ibu.
 Leopold III : teraba kepala, bulat, keras melenting
 Leopold IV : sudah masuk pintu atas panggul.
 Taksiran Berat Janin (Johnson): (29-12) x 155 gram :
2635gram.

3
  His : 1x/ 10 menit
 Auskultasi : Denyut jantung janin : 147 kali /menit

2) Inspekulo :

Tampak OUE membuka 2 cm

Ketuban mengalir saat batuk

Pemeriksaan lakmus : Merah berubah menjadi biru

3) Pemeriksaan Dalam:

Vulva : Tidak ada kelainan

Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tebal lunak
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : -

5. Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien ini dilakukan:

1) Hematologi (13/06/2019) Darah rutin:
a. Hemoglobin : 11,7 g/dl (12 – 14)
b. Hematokrit : 36% (37 – 43 %)
c. Leukosit : 10100 /mm3 (5.000-10.000)
d. Trombosit : 227.000 /mm3 (150.000-400.000)

6. Resume
Seorang perempuan G1P0A0 hamil 38 minggu datang ke poli klinik kebidanan
dengan keluhan keluar air berwarna jernih sedikit kekuningan dari jalan lahir
sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai keluar lendir dan
darah dari jalan lahir. Pasien juga merasa mules hilang timbul. Tinggi fundus
uteri 29 cm, Denyut jantung janin 147 kali / menit, Pemeriksaan lakmus Merah
berubah menjadi biru. Tanda Vital ibu dalam batas normal, tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi seperti peningkatan suhu tubuh atau percepatan nadi.
4
 Pemeriksaan dalam portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, dan ketuban mengalir
saat batuk.

7. Diagnosa Klinis
G1P0A0 Hamil 38 minggu inpartu Kala 1 fase laten, ketuban pecah dini, janin
tunggal hidup intrauterine.

8. Rencana Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium hematologi setiap 24 jam
2. USG
3. CTG

9. Rencana Penatalaksanaan
Non Medikamentosa:
 Bed rest
 Observasi DJJ dan rembesan selama 24 jam
 Terminasi
Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Induksi persalinan 5 unit oksitosin

10. Edukasi
 Penjelasan tentang kondisi ibu, resiko komplikasi serta penyakit yang
dialami oleh ibu.
 Pemberian informasi mengenai keadaan ketuban pecah dini dan rencana
yang akan diberikan.
 Pemberian informasi tentang induksi persalinan.
 Menyiapkan ibu untuk persalinan

11. Prognosis

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam
5
6
1