MIOMA UTERI
DisusunOleh :
dr. Ajeng Dennise Distelita
Pendamping:
dr. Aang Hambali
dr. Rizka Guspaneri Harahap
ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama : Ny.A
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : SB unit V, Sungai Bahar, Muaro Jambi, Jambi
Tanggal Masuk : 3 Januari 2016 pukul 13.00
No.CM : 16. 517036
2. Keluhan Utama
Keputihan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
P/b P1A2,34 tahun datang dengan keluhan keputihan. Sudah setengah
tahun muncul keputihan dengan bau tidak enak. Cairan yang keluar dari jalan
lahir berwarna kuning sedikit kental dan berbau amis. Kadang berwarna pink.
Daerah kewanitaan tidak terasa gatal, panas, dan tidak kemerahan. Keputihan
dirasa sangat mengganggu karena pasien harus sering mengganti celana
dalam. Pasien terbiasa memakai celana ketat dan keluhan semakin memberat.
Tidak pernah berobat ke dokter dan tidak diobati sendiri.
Pasien juga mengeluh menstruasi pada beberapa bulan terakhir lama
lebih dari seminggu. Terakhir haid mulai tanggal 5-25 Desember 2015. Nyeri
perut tidak ada. Dulu pasien berobat ke dokter umum dan diberi obat akan
tetapi pasien lupa nama obat tersebut. Setelah mengkonsumsi obat tersebut
menstruasi berhenti selama lima hari. Akan tetapi seminggu kemudian pasien
kembali mentruasi dengan volume darah yang bertambah banyak dan tidak
berhenti. Dalam sehari pasien ganti pembalut 3x. Riwayat menstruasi
sebelumnya teratur, 1x/bulan selama 5 hari, ganti pembalut 1-2x/hari.
Saat ini pasien mengeluh lemas tetapi sedang tidak menstruasi. Pasien
mengaku tidak mengalami penurunan berat badan dan nafsu makan baik.
Pasien pernah mengalami perdarahan setelah berhubungan seksual dan merasa
ada yang mengganjal pada daerah dalam jalan lahir. Keluhan dirasakan
beberapa bulan terakhir. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa disangkal. Keluhan hipertensi, diabetes,
penyakit jantung, asma, alergi disangkal. Pasien pernah opname dan transfusi
saat keguguran beberapa tahun yang lalu.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa disangkal
6. Riwayat Fertilitas
Jumlah anak hidup 1
7. Riwayat Obstetri
Tahun 1998, Lahir spontan di RS, Perempuan, hidup
Tahun 2003, Hamil 8 minggu, janin tidak berkembang, kuret
Tahun 2007, Hamil 15 minggu, perdarahan, kuret
8. Riwayat Haid
Menarche umur 12 tahun
Siklus haid teratur
Lama haid 5-7 hari
Jumlah darah haid: sehari ganti pembalut 2-3x
Keluhan waktu haid: tidak ada
Haid terakhir: 25 Desember 2015
9. Riwayat perkawinan
Menikah 1 kali dengan suami sekarang lama 17 tahun.
10. Riwayat KB
Penderita mengakui pernah menggunakan kontrasepsi jenis pil, suntikan 3
bulan, terakhir susuk, stop 1 tahun yang lalu.
11. Kebiasaan dan Lingkungan
Tidak merokok, setiap hari memakai celana jeans ketat
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Anemis, CM, Gizi cukup
Tanda Vital :
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Respiratory Rate : 20 x / menit
Suhu : 36,8 0C
2. Status Generalis
Kepala : Mesocepha, CA (+/+), SI (-/-), bibir pucat
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax :
Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi(-)
Cor :
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki
Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : tidak tampak benjolan di atas sympisis os pubis
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), uterus teraba 2 jari diatas
simfisis (+), keras (+), noduler (-)
Perkusi : undulasi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Oedema -, akral dingin (+/+)
3. Status Ginekologis
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,
tampak massa dari portio bertangkai kemerahan, OUE tidak terlihat, darah
(+), discharge (+) kekuningan, bau amis.
VT : vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, tampak
massa keluar dari portio bertangkai, sebesar telur puyuh, uterus sebesar
genggaman tangan orang dewasa, adnexa kanan – kiri dalam batas normal,
darah (+), discharge (+) kekuningan sedikit kental,
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (3 Januari 2016)
1. Darah rutin:
Hb : 7,7 gr/dl
Hct : 29 %
Eritrosit : 3,30 x 106/uL
Leukosit : 8,8 x 103/uL
Trombosit : 210 x 103/uL
MCH :16
MCHC :25
MCV :66
Gol darah : B
2. Masa pembekuan
CT : 4.00 menit
BT : 4.00 menit
3. Kimia klinik
GDS : 90 mg/dL
Ureum :22 mg/dL
Creatinin : 0,5mg/dL
SGOT : 20 mg/dl
SGPT :12 mg/dl
4. Seroimunologi
HbsAg -
KESIMPULAN
Seorang wanita P1A2 dengan riwayat menstruasi memanjang dan perdarahan diluar
menstruasi dengan volume banyak serta teraba massa didalam kemaluan dan keluar
keputihan dengan bau tidak enak diluar menstruasi.
DIAGNOSA
P1A2 dengan multiple mioma dan mioma geburt
Anemia mikro hipo ec blood lost
Leukorea ec susp VB
PROGNOSA
Dubia et bonam
PENATALAKSANAAN
Nonmedikamentosa
Tidak memakai celana dalam
Diet seimbang
Persiapan Op (rujuk): Ro thorax, EKG, DC, Laboratorium
Medikamentosa:
Infus RL 20 tpm
Asam Tranexamat 3x 500 mg
Sulfus Ferosus 2x1 tablet
Planning (pada RS rujukan):
Perbaikan KU: transfusi PRC 2 kolf
Histerektomi dan pemuntiran
PEMBAHASAN:
MIOMA UTERI
DEFI NISI
Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus, yang diselingi
untaian jaringan ikat dan dikelilingi kapsul yang tipis, dan sering terjadi pada usia reproduksi.
Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, dan uterine fibroid.
Dapat bersifat tunggal atau ganda, dan mencapai ukuran besar, konsistensinya keras dengan
batas kapsel yang jelas sehingga dapat dilepas dari jaringan sekitarnya.(3)
Neoplasma ini berbatas tegas, memiliki kapsul, terbentuk dari otot polos dan elemen
jaringan penyambung fibrosa.(15) Mioma uteri terdiri dari serabut-serabut otot polos
yang diselingi dengan untaian jaringan ikat, dikelilingi kapsul yang tipis. Tumor ini
dapat berasal dari setiap bagian duktus Muller, tetapi paling sering terjadi pada
miometrium. Disini beberapa tumor dapat timbul secara serentak. Ukuran tumor dapat
bervariasi dari sebesar kacang polong sampai sebesar bola kaki.(16,17)
EPIDEMIOLOGI
Frekuensi mioma uteri kurang lebih 10% dari jumlah seluruh penyakit pada
alat-alat genital dan merupakan tumor pelvis. Angka kejadian tumor ini sulit
ditentukan secara tepat karena tidak semua penderita dengan mioma uteri memiliki
keluhan. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang mioma. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum
menarche.(4) Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh.
Penelitian di Amerika Serikat yang pernah dilakukan Scwartz menunjukkan angka
kejadian mioma uteri adalah 2-12,8 orang per 1000 wanita tiap tahunnya. Angka
kejadian mioma uteri 2-3 kali lebih tinggi pada wanita kulit hitam dibanding kulit
putih.(18)
Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,4%-11,7% dari semua penderita
ginekologi yang dirawat. Mioma terjadi pada kira-kira 5% wanita selama masa
reproduksi. Tumor ini tumbuh dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara
klinis pada kehidupan dekade keempat. Mioma lebih sering terjadi pada pasien
nullipara atau wanita yang hanya mempunyai satu anak.(19) Faktor keturunan
memegang peran dalam angka kejadian mioma uteri. Wanita dari garis keturunan
tingkat pertama seorang penderita mioma uteri mempunyai risiko 2,5 kali lebih besar
menderita mioma uteri.(20)
ETIOLOGI
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga
merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah
tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik
tunggal. Tumor ini mungkin berasal dari sel otot yang normal, dari otot imatur yang
ada dalam miometrium atau dari sel embrional pada dinding pembuluh darah uterus.
Apapun asalnya, tumor mulai dari benih- benih multipel yang sangat kecil dan
teratur pada miometrium. Benih-benih ini tumbuh sangat lambat tetapi progresif
(bertahun-tahun bukan dalam hitungan bulan) di bawah pengaruh estrogen sirkulasi.
Mula- mula tumor berada intramural, tetapi ketika tumbuh dapat berkembang ke
berbagai arah. Setelah menopouse, ketika estrogen tidak lagi disekresi dalam jumlah
yang banyak, mioma cenderung mengalami atrofi.(16)
Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada
beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri,
yaitu :(5)
1. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan
sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling
sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.
2. Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,
tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan
mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau
apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetik
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka
kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini
tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
4. Fungsi ovarium
Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan
mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah
kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.
PATOFISIOLOGI
KLASIFIKASI
Dikenal dua tempat asal mioma uteri yaitu serviks uteri dan korpus uteri.
Mioma pada serviks uteri hanya ditemukan sebanyak 3 % dan pada korpus uteri
ditemukan 97% kasus. Berdasarkan tempat tumbuh atau letaknya, mioma uteri dapat
diklasifikasikan menjadi : (4)
1. Mioma uteri intramural
Mioma terdapat di korpus uteri diantara serabut miometrium. Bila mioma
membesar atau bersifat multiple dapat menyebabkn pembesaran uterus
dan berbenjol-benjol
2. Mioma uteri submukosa
Mioma tumbuh tepat dibawah endometrium dan menonjol ke dalam
rongga uterus. Kadang mioma uteri submukosa dapat tumbuh terus dalam
kavum uteri dan berhubungan dengn tangkai yang dikenal dengan polip.
Karena konraksi uterus, polip dapat melalui kanalis servikalis dan
sebagian kecil atau besar memasuki vagina yang dikenal dengan
nama myoma geburt.(8)
3. Mioma uteri subserosa
Mioma terletak dibawah tunika serosa, tumbuh kerah luar dan menonjol
ke permukaan uterus. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua
lapisan ligamentum latum menjadi mioma ligamenter yang dapat menekan
ligamenter dan arteri iliaka. Miom jenis ini juga dapat tumbuh menempel
pada jaringan lain misalnya ke omentum dan kemudian membebaskan diri
dari uterus sehingga disebut wandering danparasite fibroid.
4. Mioma pedunkulata
Mioma yang melekat ke dinding uterus dengantangkai yang bisa masuk ke
peritoneal atau cavum uteri. (16)
MANIFESTASI KLINIS:
DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya,
faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. Faktor-faktor
risiko terjadinya mioma uteri seperti (20)
Umur: Kebanyakan wanita mulai didiagnosis mioma uteri pada
usia diatas 40 tahun.
Menarche dini: Menarche dini ( < 10 tahun) meningkatkan resiko
kejadian mioma 1,24 kali.
Ras: Dari hasil penelitian didapatkan bahwa wanita keturunan
Afrika-Amerika memiliki resiko 2,9 kali lebih besar untuk
menderita mioma uteri dibandingkan dengan wanita Caucasian.
Riwayat keluarga: jika memiliki riwayat keturunan yang menderita
mioma uteri, akan meningkatkan resiko 2,5 kali lebih besar.
Kehamilan: semakin besar jumlah paritas, maka akan menurunkan
angka kejadian mioma uteri.
Obesitas: resiko mioma meningkat pada wanita yang memiliki
berat badan lebih atau obesitas berdasarkan indeks massa tubuh.(10)
Makanan: Dari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan
hubungan antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan
mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah
matang (redmeat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma
uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri.
Tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau
phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri
Kebiasaan merokok: Merokok dapat mengurangi insiden mioma
uteri. Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas esterogen dan
penurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan
penghambatan enzim aromatase oleh nikotin.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat
diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang
tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Tumor teraba sebagai nodul
ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan-
perubahan degeneratif. Mioma lebih terpalpasi pada abdomen selama
kehamilan.(1) Perlunakan pada abdomen yang disertai nyeri lepas dapat
disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada
permukaan tumor.(19)
Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun pada keadaan
tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi
serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Kalau serviks digerakkan,
seluruh massa yang padat bergerak. Mioma uteri mudah ditemukan
melalui pemriksaan bimanual rutin uterus.
Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus
oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan
bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. Pada kasus yang lain
pembesaran yang licin mungkin disebabkan oleh kehamilan atau massa
ovarium.(16) Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang
berhubungan dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum
uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan
sonde uterus. Mioma submukosum kadang- kala dapat teraba dengan jari
yang masuk kedalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada pada
permukaan kavum uteri .(14)
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat
besi dapat terjadi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan
adalah darah rutin terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab
lain disesuaikan dengan keluhan pasien. Anemia merupakan akibat
paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang
banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang beberapa kasus
menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia
dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap
ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan
kemudian menginduksi pembentukan eritropoietin ginjal. (12)
Imaging
USG ( Ultrasonografi )
Pemeriksaaan dengan USG akan didapatkan massa padat dan
homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai
massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor
dengan kalsifikasi. Untuk menghindari kesalahan sebaiknya dilakukan
pemeriksaan USG pada wanita dengan gangguan perdarahan atau
dengan nyeri perut bawah yang hebat. Pemeriksaan untuk memperjelas
pemeriksaan terhadap dinding dalam uterus dapat dilakukan dengan
sonohisterography yaitu dengan mengisi cavum uteri dengan larutan
saline selama pemeriksaan. Uterus fibroid ini biasa didiagnosa
banding dengan lapisan dinding uterus yang akan menyebabkan
dinding uterus menebal dan terjadi pembesaran uterus. Dari
pemeriksaan USG akan tampak sebagai penebalan dilihat sebagai area
bula dengan batas yang tegas. Adenoma merupakan proses yang difus
sehingga biasanya dilakukan tindakan histerektomi.
HSG (Histerosalfingografi)
Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang
tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. Histeroskopi
digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa, jika mioma
kecil serta bertangkai sehingga dapat diangkat.
MRI
Pemeriksaan ini lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah
mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal. MRI sangat
akurat dalam menggambarkan jumlah dan ukuran mioma tetapi jarang
diperlukan. Mioma akan tampak sebagai massa gelap berbatas tegas
dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi
lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk
mioma.(12)
DIAGNOSIS BANDING
TERAPI