MODUL 5

GERIATRI

SKENARIO 5 :
Derita Nek Rani
Nenek Rani, usia 67 tahun sekarang hanya bisa terbaring di tempat tidurnya setelah 3
bulan yang lalu terjatuh di kamar mandi. Dokter mengatakan bahwa nek Rani mengalami
fraktur femur proksimal dan menolak untuk dibawa ke rumah sakit. Keadaannya semakin
hari semakin lemah, badannya tampak sangat kurus dan mengalami inkontinensia urin.
Satu minggu ini nenek mengalami demam tinggi dan menolak untuk makan sehingga
anaknya memberikan antipiretik dan multivitamin yang dibeli di depot obat. Melihat keadaan
nek Rani yang tidak membaik, anaknya membawa nek Rani ke rumah sakit untuk dirawat.
Sepanjang perjalanan menuju rumah sakit nek Rani tampak gelisah dan meracau sehingga
setelah sampai di IGD rumah sakit nek Rani mendapatkan perawatan intensif. Dokter
menjelaskan bahwa penyakit yang dialami nek Rani sudah berat. Berdasarkan pemeriksaan
fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 120
x/menit, pernafasan 28 x/menit dan suhu 39◦C serta didapatkan tanda-tanda dehidrasi.
Terdapat juga ulkus dekubitus stadium IV pada punggung dan bokong. Keesokan harinya
keadaan nenek makin memberat, kesadaran sopor, ujung jari tangan dan kaki teraba dingin.
Pada malam harinya nenek dinyatakan meninggal. Bagaimana seharusnya pengkajian
paripurna dan tatalaksana komprehensif yang harus dilakukan pada kasus di atas?

JUMP 2
Note :
Karakteristik penderita geriatri yang pertama adalah multipatologi, yaitu pada satu
penderita terdapat lebih dari satu penyakit yang umumnya penyakit bersifat kronik degeneratif.
Kedua adalah menurunnya daya cadangan faali yang menyebabkan penderita geriatri amat mudah
jatuh dalam kondisi gagal pulih (failure to thrive). Karakteristik kedua terjadi akibat penurunan fungsi
berbagai organ atau sistem organ yang walaupun normal untuk usianya namun menandakan
menipisnya daya cadangan faali tadi. Ketiga, yaitu berubahnya gejala dan tanda penyakit dari yang
klasik, misalnya pada pneumonia tidak akan dijumpai gejala khas seperti batuk, demam, dan sesak
melainkan jatuh atau terdapat perubahan kesadaran. Keempat adalah terganggunya status
fungsional penderita geriatri. Status fungsional adalah kemampuan seseorang untuk melakukan
aktivitas hidup sehari-hari. Keadaan status fungsional menggambarkan kemampuan umum
seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai manusia yang mandiri, sekaligus menggambarkan
kondisi kesehatannya secara umum. Kelima adalah kerapnya terdapat gangguan nutrisi, berupa gizi
kurang atau gizi buruk.
1. Saat nek rani terjatuh di kamar mandi dan di curigai fraktur apa yang harus
dilakukan?
Pemeriksaan fisik
 Penilaian penampilan fisik dan stabilitas pasien seperti pasien tampak kesakitan dan tidak
dapat berdiri. Umumnya, penderita tidur dengan tungkai bawah dalam keadaan sedikit fleksi
dan eksorotasi serta memendek. Sering dapat dilihat pemendekan bila dbandingkan tungkai
kiri dengan kanan. Jarak antara trokanter mayor dan spina iliaka anterior superior lebih
pendek karena trokanter menjadi lebih tinggi akibat pergeseran tungkai ke kranial.
 Perhatikan tanda-tanda vital dan manifestasi shock seperti perubahan kulit, status mental
dan volume urin. Fraktur panggul berhubungan dengan kehilangan darah sampai 1500 mL.
 Inspeksi dan palpasi untuk deformitas, hematom dipanggul, laserasi dan asimetris.
 Perhatikan posisi anatomi extremitas. Pada fraktur dengan dislokasi sebagian atau total,
pasien mengalami sakit yang berat, terlihat adanya perpendekkan dari tungkai yang
cedera, paha dalam posisi abduksi, flexi dan eksorotasi. Sedang pada fraktur inclomplete
atau tanpa dislokasi, penderita masih dapat berjalan disertai dengan rasa sakit yang tidak
begitu berat dan posisi tungkai masih dalam posisi netral.
 Lakukan pemeriksaan neurovaskuler distal

2. Mengapa nek Rani mengalami fraktur femur proksimal ?

Patologi utama fraktur femur proksimal pada lansia adalah akibat
penurunan massa jenis tulang (osteoporosis) pada bagian femur proksimal
akibat ketidakseimbangan bone turnover yang berhubungan erat dengan
peningkatan umur. Tingginya resiko terjatuh pada lansia semakin
meningkatkan angka kejadian fraktur,mengingat tulang osteoporosis dapat dengan
mudah mengalami fraktur meskipun tanpa trauma yang hebat (trivial trauma).
Selain faktor-Faktor di atas, terdapat pula faktor resiko lainnya yang semakin
meningkatkan resiko lansia mengalami fraktur femur proksimal, yaitu
rendahnya aktivitas fisik, antropometri yang tidak ideal baik berlebih maupun
kurang ,dan status nutrisi yang buruk terutama rendahnya asupan kalsium.
.

3. adakah hubungannya dengan usianya dan jenis kelamin?

Angka mortalitasnya pun terbilang tinggi yakni mencapai 16,55%, dimana
peningkatan laju mortalitas sebanding dengan peningkatan umur, yakni
meningkat kurang dari 10% pada lansia kurang dari 65 tahun dan lebih dari
20% pada lansia di atas 85 tahun. Laju mortalitas pria lebih tinggi
disbanding wanita.
 Wanita 2-3 kali lebih banyak daripada pria atau sekitar 75% untuk fraktur panggul
dan 4 kali lebih banyak daripada pria untuk fraktur collum femoris. Berdasarkan ras,
insidens fraktur panggul 2-3 kali lebih banyak pada orang kulit putih dibandingkan dengan
warna kulit lain, hal tersebut disebabkan peningkatan insidens osteoporosis pada orang
kulit putih. Fraktur femur proximal dapat terjadi intracapsular dan extracapsular. Yang
termasuk intracapsular adalah fraktur collum femoris, sedangkan yang termasuk
extracapsular adalah fraktur inter-trokanter. Pada lanjut usia keduanya dapat terjadi akibat
trauma dengan kekuatan ringan seperti jatuh.

4. Mengapa Keadaannya semakin hari semakin lemah, badannya tampak sangat kurus
dan mengalami inkontinensia urin?
Sering dengan bertambahnya usia, ada beberapa perubahan padaanatomi atau
fungsi organ kemih, antara lain disebabkan oleh melemahnya otot dasar panggul, kebiasaan
mengejan yang salah atau karena penurunan estrogen. Kelemahan otot dasar panggul yang
dapat terjadi karena kehamilan, setelah melahirkan, kegemukan, menopause, usia lanjut,
kurang aktivitas dan operasi vagina. Dengan penambahan berat badan dan tekanan selama
kehamilan dapat menyebabkan melemahnya otot dasar panggul karena ditekan dengan
lamanya sembilan bulan.
Proses persalinan juga dapat membuat otot-otot dasar panggul menjadikan rusak
akibat regangan otot atau jaringan penunjang serta robekan pada jalan lahir, sehingga dapat
meningkatkan risiko terjadinya Inkontinensi urin. Pada menurunnya kadar hormon estrogen
dalam wanita di usia menopause (50 tahun ke atas), akan terjadi penurunan tonus otot
vagina atau otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga menyebabkan terjadinya
Inkontinensia urin. Faktor risiko yang lain sebagai obesitas atau kegemukan, riwayat operasi
kandungan dan lainnya juga dapat berisiko mengakibatkan Inkontinensia urin. Semakin
lanjut usia seseorang semakin besar kemungkinan dapat mengalami Inkontinensia urin,
karena terjadi pada perubahan struktur kandung kemih dan otot dasar panggul ini
mengakibatkan seseorang yang tidak dapat menahan air seni. Selain itu adalah kontraksi
(gerakan) abnormal dari dinding kandung kemih, sehingga walaupun kandung kemih yang
baru terisi sedikit sudah menimbulkan rasa ingin berkemih. Resiko Inkontinensia urin sangat
meningkat pada wanita dengan nilai indeks massa tubuh yang lebih besar.
Klasifikasi Inkontenensia urine
a. Inkontinensia urine akut (Transient incontinence):
 Inkontinensia urin ini merupakan terjadi secara mendadak, terjadi kurang dari 6
bulan dan biasanya berkaitan dengan kondisi sakit akut atau masalah iatrogenik
menghilang jika kondisi akut teratasi. Penyebab umum dari Inkontinensia Urin Transien
ini sering disingkat DIAPPERS, yaitu:
- D Delirium atau kebingungan = pada kondisi berkurangnya kesadaran baik karena
pengaruh dari obat atau operasi, kejadian inkontinensia 16 dapat dihilangkan
dengan mengidentifikasi dan menterapi penyebab delirium.
- I Infection = infeksi saluran kemih seperti urethritis dapat menyebabkan iritasi
kandung kemih dan timbul frekuensi, disuria dan urgensi yang menyebabkan
seseorang tidak mampu mencapai toilet untuk berkemih.
- A Atrophic Uretritis atau Vaginitis = jaringan teriritasi dapat menyebabkan
timbulnya urgensi yang sangat berespon terhadap pemberian terapi estrogen.
- P Pharmaceuticals = dapat karena obat-obatan, seperti terapi diuretik yang
meningkatkan pembebanan urin di kandung kemih.
- P Psychological Disorder = seperti stres, depresi, dan anxietas.
- E Excessive Urin Output = karena intake cairan, alkoholisme diuretik, pengaruh
kafein.
- R Restricted Mobility = dapat penurunan kondisi fisik lain yang mengganggu
mobilitas untuk mencapai toilet.
- S Stool Impaction = dapat pengaruh tekanan feses pada kondisi konstipasi akan
mengubah posisi pada kandung kemih dan menekan saraf.
b. Inkontinensia urin kronik (persisten)
Inkontinensia urin tidak berkaitan dengan kondisi akut dan berlangsung dengan
lama (lebih dari 6 bulan) ada 2 penyebab Inkontinensia urin kronik (persisten) yaitu:
menurunnya kapasitas kandung kemih akibat hiperaktif dan karena kegagalan
pengosongan kandung kemih akibat lemahnya kontraksi otot detrusor. Inkontinensia
urin kronik ini dikelompokkan lagi menjadi 4 tipe (stress, urge, overflow , fungsional).
Berikut ini adalah penjelasan masing-masing tipe Inkontinensia urin kronik atau
persisten:
- Inkontinensia urin tipe stress: Inkontinensia urin terjadi apabila urin dengan secara
tidak terkontrol keluar akibat peningkatan tekanan di dalam perut, melemahnya
otot dasar panggul, operasi dan penurunan estrogen. Pada gejalanya antara lain
kencing sewaktu batuk, mengedan, tertawa, bersin, berlari, atau hal yang lain yang
meningkatkan tekanan pada rongga perut. Pengobatan dapat dilakukan dengan
 tanpa operasi (misalnya dengan Kegel exercises, dan beberapa jenis obat-obatan),
maupun dengan operasi.
- Inkontinensia urin tipe urge: timbulnya pada keadaan otot detrusor kandung kemih
yang tidak stabil, di mana otot ini bereaksi secara berlebihan Inkontinensia urin
dapat ditandai dengan ketidakmampuan menunda berkemih setelah sensasi
berkemih muncul manifestasinya dapat merupa perasaan ingin kencing yang
mendadak (urge), kencing berulang kali (frekuensi) dan kencing di malam hari
(nokturia).
- Inkontinensia urin tipe overflow : pada keadaan ini urin mengalir keluar dengan
akibat isinya yang sudah terlalu banyak di dalam kandung kemih, pada umumnya
akibat otot detrusor kandung kemih yang lemah. Biasanya hal ini bisa dijumpai
pada gangguan saraf akibat dari penyakit diabetes, cedera pada sumsum tulang
belakang, dan saluran kencing yang tersumbut. Gejalanya berupa rasanya tidak
puas setelah kencing (merasa urin masih tersisa di dalam kandung kemih), urin yang
keluar sedikit dan pancarannya lemah.
- Inkontinensia urin tipe fungsional: dapat terjadi akibat penurunan yang berat dari
fungsi fisik dan kognitif sehingga pasien tidak dapat mencapai ketoilet pada saat
yang tepat. Hal ini terjadi pada demensia berat, gangguan neurologic, gangguan
mobilitas.
5. Mengapa nek rani Satu minggu ini mengalami demam tinggi dan menolak untuk
makan?
6. Bagaimana pengaruh antipiretik dan multivitamin yang dibeli di depot obat oleh
anaknya terhadap kondisi nek rani ?
7. Mengapa Sepanjang perjalanan menuju rumah sakit nek Rani tampak gelisah dan
meracau sehingga setelah sampai di IGD rumah sakit nek Rani mendapatkan
perawatan intensif?
8. Bagaimana perawatan intensif yang dilakukan di rumah sakit ?
9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik nek rani ? dan mengapa dokter mengatakan
ini sudah berat?
a. Ulkus dekubitus
Ulkus dekubitus adalah kerusakan terlokalisasi di kulit dan jaringan disebabkan oleh
tekanan, geseran, atau gesekan, atau kombinasi dari ketiganya.1-4 Ulkus dekubitus
terbentuk karena kerusakan jaringan lunak sebagai akibat kompresi antara penonjolan
 tulang dan permukaan eksternal.3 Kelembaban yang berasal dari eksudat luka atau urin
atau inkontinensia feses, makin memperburuk kerusakan pada jaringan.
Berdasarkan klasifikasi NPUAP, ulkus dekubitus derajat I adalah apabila dijumpai
kulit yang utuh, berwarna merah pucat yang terlokalisir pada daerah penonjolan tulang.
Pada ulkus dekubitus derajat II dijumpai hilangnya ketebalan sebagian epidermis,
dermis, atau keduanya. Dapat juga dilihat adanya lepuh berisi serum. Pada ulkus
dekubitus derajat III terjadi hilangnya ketebalan seluruh kulit atau nekrosis jaringan
subkutis. Lemak subkutis dapat terlihat, namun tulang, tendon, atau otot tidak terlihat.
Pada ulkus dekubitus derajat IV terjadi hilangnya seluruh ketebalan kulit dengan
nekrosis yang luas atau kerusakan pada otot, tulang, atau jaringan pendukung lainnya
(misalnya fasia, tendon, atau kapsul sendi).
10. Mengapa Keesokan harinya keadaan nenek makin memberat, kesadaran sopor, ujung
jari tangan dan kaki teraba dingin. Pada malam harinya nenek dinyatakan meninggal?