KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI BARAT KONSEP

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.IV

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin

Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan dinas dalam rangka menjalankan tugas pokok Kedokteran
di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.IV Polda Sulbar, maka dipandang perlu
mengeluarkan Surat Perintah ini.

Dasar : 1.Undang Undang: Nomor 44tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

2.Peraturan Menteri Kesehatan: Nomor 755 tahun 2011 tentang penyelenggaraan
komite medik
3. Permenkes Nomor: 34 tahun 2017 tentang akreditasi Rumah Sakit

DIPERINTAHKAN

Kepada :
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Untuk : 1. Melaksanakan tugas klinis sebagai dokter Spesialis radiologi di Rumah Sakit
Bhayangkara Tk.IV Polda Sulbar
2. Surat perintah ini berlaku sejak surat izin praktek ini di keluarkan sampai dengan
ada perubahan.
3. Melaksankan perintah ini dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab dan melaporkan hasilnya.

Selesai.
Dikeluarkan di : Mamuju
pada tanggal :

KEPALA RS BHAYANGKARA TK.IV

POLDA SULAWESI BARAT

Tembusan : dr. SYAHRUL GANI, Sp.Rad. M.Kes

KOMISARIS POLISI NRP 76040758
1. Kapolda Sulbar
2. Waka Polda Sulbar
3. Irwasda Polda Sulbar
4. Kabid Propam Polda Sulbar
5. Kabid Dokkes Polda Sulbar

lampiran
Sprint Karumkit Bhayangkara Tk. IV Polda Sulbar
Nomor :
Tanggal :
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur
dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakir Bhayangkara Tk. IV Polda Sulbar diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan tanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi : Dokter Spesialis Radiologi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk ini pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dalam bidang Kedokteran Gigi dengan rincian untuk prosedur tindankan sebagai berikut :

DISETUJUI DITOLAK
No Rincian Kewenangan Klinis
KONVENSIONAL
1 X Foto Thorax
2 X Foto Head and Neck
3 Panoramik
4 Sefalometri
5 Mammografi
6 X Foto Polos Abdomen
7 HSG
8 Lopografi
9 Sialografi
10 Esofagografi
11 Barium Meal
12 Barium Enema
13 Fistulografi
14 Follow Through
15 Appendikografi
16 T. Tube Cholangiografi
17 IVP
18 Uretrografi
19 Uretrosistografi
20 Sistografi
21 Bipolar Uretrosistografi
22 RPG
23 APG
24 Phlebografi
25 Splintografi
BMD USG
1 Abdomen
2 Urogenital
3 Muskuloskleletal
4 Colli
5 Tiroid
6 Mammae
7 Vaskuler
8 Cranium
9 Obstetri gynecology
10 Obstetric gynecology 4D
11 Transvaginal/ transtrectal
CT Scan
1 Abdomen
2 Brain
3 Head and Neck
4 Orbital
5 Muskuloskeletal
6 CT Urografi
7 CT Colonoscopi
8 CT Cardiac
9 Thorax
10 Pelvis
11 CT Angiografi
INTERVENSI
1 Diagnostik
− Konvensional
− Advance
2 Terapi
RADIOTERAPI
1 Konsultan Terapi

LAMPIRAN KEWENANGAN KLINIS

a. Keterangan Kemampuan Klinis Dokter Spesialis :

Tingkat kemampuan 1 : Mampu mendiagnosa klinik, memutuskan dan mampu
mengelola paripurna secara mandiri
Tingkat kemampuan 2 : Mampu mendiagnosa klinik, memberi terapi
pendahuluan
Tingkat kemampuan 3 : Mampu membuat diagnosa klinik
Tingkat kemampuan 4 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai
penyakit
b. Keterangan Ketrampilan Klinis Dokter Spesialis :
Tingkat kemampuan 1 : Mampu mengelola paripurna secara mandiri
Tingkat kemampuan 2 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan 3 : Pernah melihat atau mendemonstrasikan
ketrampilan ini
Tingkat kemampuan 4 : Memiliki pengetahuan teoritis