Disusun Oleh:
Pembimbing Klinik
dr. Andi Soraya T., Sp. KJ., M. Kes
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019
1
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana S1
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Cemas yang berlebihan.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan berusia 36 tahun sudah menikah,
dikonsultasikan ke bagian Penyakit Jiwa pada tanggal 12 Maret 2019
karena selalu merasa cemas yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan disertai keringat berlebih dan perasaan tertekan saat pasien
masuk RS 1 minggu yang lalu. Saat masuk RS 1 minggu yang lalu,
pasien didiagnosis dengan penyakit DBD, setelah 5 hari pasien
2
dipulangkan karena kondisi pasien telah pulih. Tetapi menurut pasien,
kondisinya masih belum pulih baik. Awalnya pasien mengira, perasaan
cemas dan keringat berlebih adalah gejala yang ditimbulkan oleh
penyakitnya. Tetapi setelah 2 hari pulang dari RS pasien kembali
merasakan perasaan cemas dan tertekan yang disertai keringat berlebih.
Setelah 2 hari merasakan perasaan cemas dan tertekan pasien kembali
masuk RS dengan keluhan muntah-muntah dan pusing saat berjalan.
Saat dilakukan anamnesis pada pasien, pasien mengaku perasaan cemas
yang dialami karena pasien terus memikirkan tentan kondisi
penyakitnya. Dan sebelum sakit pasien juga mempunyai masalah
dengan orang dilingkungan kantornya, tetapi pasien enggan
menceritakan masalahnya.
Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial
Pasien mempunyai masalah dengan orang-orang yang ada
dilingkungan perkantorannya.
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya.
Pasien pernah dirawat di RS saat 1 minggu yang lalu, dengan
diagnosis penyakit DBD. Saat masuk RS pasien mengeluhkan
keluhan yang sama dengan keluhan yang dialami sekarang yaitu
perasaan cemas dan tertekan disertai keringat berlebih.
3
D. Riwayat Kehidupan Peribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, di puskesmas dan dibantu
oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit bera t selama
kehamilan.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya bersama 1 kakak
perempuanya dan 2 orang adik laki-lakinya. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien diusia ini baik dan sesuai dengan anak
seusianya.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA. Pasien
memiliki banyak teman. Dan pasien juga mudah bergaul dengan
teman sebayanya. Selama masa SMP dan SMA pasien tidak
mempunyai masalah social dengan teman sebayanya.
Riwayat Perkerjaan
Pasien bekerja sebagai seorang guru. Pasien mempunyai
banyak teman dilingkungan kerjanya. Tetapi hubungan pasien
dengan atasannya kurang baik. Pasien mengaku sering tertekan
dengan sikap atasannya yang sering memerintah pasien dengan
seenaknya. Dan akhir-akhir ini pasien mempunyai masalah dengan
atasannya yang enggan diceritakannya, sehingga membuat pasien
terus merasa tertekan dengan masalahnya.
4
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan anaknya, dan kesehariannya
mengurusi keperluan suami dan anaknya.
Status Lokalis
GCS : E4V5M6
Status Neurologis
5
Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak di evaluasi
Pemeriksaan sistem motorik : Normal
Kordinasi gait keseimbangan : Normal
Gerakan-gerakan abnormal : (-)
B. Keadaan afektif
Mood : Disforia
Afek : Luas
Keserasian : Serasi (appropriate)
Empati : Dapat dirasakan
6
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : belum dapat dinilai.
Kemampuan menolong diri sendiri: Baik
D. Gangguan persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses berpikir
Arus pikiran:
A. Produktivitas : banyak ide
B. Kontinuitas : Relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
A. preokupasi : Tidak didapatkan
B. Gangguan isi pikiran : Baik
F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya nilai
Norma sosial : Terganggu (Ada masalah dengan orang )
Uji daya nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik
7
H. Tilikan (insight)
Derajat 5: Pasien menyadari penyakitnya dan faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya.
Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa perasaan tertekan (murung) dan cemas berlebihan.
Keadaaan ini menimbulkan disstress bagi pasien dan keluarganya dan
menimbulkan disabilitas dalam sosial dan pekerjaan dan dalam menilai
8
realita, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa Terkait Stress (F40).
Aksis II
Tidak ada diagnosis.
Aksis III
Dispepsia.
Aksis IV
Stressor berupa masalah dengan atasan pasien.
Aksis V
GAF scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam pekerjaan).
9
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan kepribadian Paranoid (F60.0).
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Faktor yang mempengaruhi :
Tidak ada kelainan organobiologik
Kurang support dari lingkungan social dalam ruang lingkup pekerjaan
pasien
Faktor yang memperburuk :
Pasien merupakan tipikal orang yang sulit mengekspresikan perasaan yang dirasakan.
X. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi :
Buspiron 2 x 10 mg per hari
Psikoterapi suportif
Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
Persuasi
Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan
minum obat dengan rutin.
Sugesti
Membangkitkan kepercayaan diri dan kemauan pasien untuk dia
sembuh (penyakit terkontrol).
10
IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya
efek samping obat yang diberikan.
11
Aspek yang penting pada rasa cemas, umumnya orang dengan rasa
cemas akan melakukan seleksi terhadap hal-hal disekitar mereka yang
dapat membenarkan persepsi mereka mengenai suatu hal yang
menimbulkan rasa cemas.2
F40.0 Agorafobia
12
.00 Tanpa gangguan panic
13
Kriteria diagnostic DSM-IV-TR gangguan ansietas yang tidak
tergolongkan. Kategori ini mencakup gangguan dengan ansietas atau
penghindaran fobic yang nyata dan tidak memenuhi criteria gangguan
ansietas spesifik manapun, gangguan penyesuaian dengan ansietas, atau
gangguan penyesuaian campuran ansietas dan mood depresi. Contohnya
mencakup :
Terapi
14
seperti psikoterapi yang berorientasi tilikan.4 Farmakoterapi untuk
gangguan campuran ansietas-depresif dapat mencakup obat antiansietas,
obat antidepresif, atau keduanya. Penggunaan triazolobenzodiazepin
diindikasikan karena efektivitasnya dalam mengobati depresi yang disertai
ansietas. Obat yang memengaruhi reseptor 5-HTIA, seperti buspiron, juga
dapat diindikasikan. Antidepresan serotonergik (contohnya, fluoxetine)
dapat menjadi obat yang paling efektif dalam mengobati gangguan
campuran ansietas-depresif.5
15
Hasil wawancara dengan pasien Ny. S, pada tanggal 12 Maret 2019
Ira : “Asslammualaikum ibu, maaf menggangu yah. Perkenalkan saya Ira, dokter
muda dari bagian jiwa, mau bertanya sedikit tentang ibu, apakah boleh ibu?
Pasien: “iya, punya dok, anak saya 2. Yang pertama perempuan umur 8 tahun, dan
yang kedua cowok umur 5 tahun.”
Ira : “Iya ibu apakah ada yang bisa saya bantu ibu?”
Pasien: “ini dok, kambuh maghku dok, dari kemarin saya muntah-muntah terus dok.
Tidak enak juga perasaanku selalu saya rasa dok, dan kalau lagi sendiri saya sering
cemas dok, terus pasti habis itu saya berkeringat dingin dok.”
Ira : “Seperti apa perasaannya tidak enak yang ibu rasakan? Sejak kapan ibu rasa
tidak enak perasaannya?”
Pasien: “Seperti perasaan tertekan dan takut begitu dokter, biasanya kalau sudah
begitu saya mulai berkeringat dingin dok. Saya rasakan itu dari saya pertama kali
masuk RS dok minggu lalu.”
Ira : “Ibu sempat masuk RS minggu lalu? Kenapa ibu di rawat di RS?”
16
Pasien: “Iya dok, kemarin saya sempat dirawat di RS, karena waktu itu saya demam
tinggi, lemas saya rasa juga dok, terus mulai tidak enak sudah perasaanku semenjak
itu. Berkeringat dingin terus saya dok, tapi badanku panas. Waktu itu, dokter bilang
saya kena DBD, jadi dirawat 5 hari di RS. Setelah 5 hari, dokter bilang sudah bagus
kondisiku dok, sudah naik juga trombositku katanya, sudah tidak demam juga saya
dok. Jadi dikasih pulang dokterlah saya dok. Tapi waktu saya pulang dari RS, saya
rasa saya belum pulih sepenuhnya kondisiku dok, karena saya masih rasa tidak enak
begitu perasaanku dok. Tapi dokternya bilang sudah pulang ke rumah saja saya,
nanti kontrol dipoli 3 hari berikutnya. Nah pas saya 2 hari setelah pulang dari RS,
saya rasa tidak enak perasaanku lagi dan saya rasa cemas ulang dok, tidak tau juga
sebabnya kenapa. Tiba-tiba saja saya rasakan tidak enak perasaanku, terus saya itu
rasa was-was begitu kalau dirumah dok. Kalau lagi sendiri dirumah banyak hal yang
saya pikirkan dok, termasuk penyakitku. Saya pikir saya ini belum sembuh
sepenuhnya, kenapa saya dikasih pulang. Jadi setelah 2 hari itu, keadaanku jadi
makin memburuk saya rasa dok. Karena semenjak itu saya sering pusing dan
muntah-muntah, keluar semua isi perutku dok sampe sakit perutku. Jadi saya rasa
kambuh maghku dok, terus kalau BAB saya akhir-akhir ini sering mencret dok.
Kalau saya berjalan serasa oleng begitu dok, kayak mau jatuh. Jadi suamiku
putuskan saya harus di RS lagi dok. Makanya saya sekarang dirawat disini dok.
Ira : “Ibu tidurnya baik? Adakah ibu mengalami gangguan tidur seperti sulit
tidur/waktu tidurnya salah? Adakah ibu sering mimpi buruk saat tidur?
Pasien: “Tidak ada dok, tidurku bagus. Nyenyak juga, tidak ada juga saya bermimpi
buruk dok.”
Ira : “Adakah ibu mendengar seruan bisik-bisik, ataupun melihat sesuatu yang
ganjil?”
Ira : “Apakah rasa cemas dan perasaan tertekan ini ibu rasakan saat ibu sakit
atau saat sebelum sakit sudah dirasakan sebelumnya?”
Pasien: “Sebenarnya dok, perasaan cemas itu sudah saya rasakan sejak sebelum
saya sakit seperti ini, tetapi biasanya hilang dengan sendirinya. Dan sekarang, rasa
cemas itu muncul kembali dan tidak hilang-hilang seperti waktu itu dok..”
Ira : “Mohon maaf sebelumnya ibu, bolehkah saya bertanya tentang hal yang
lebih sensitive?”
17
Pasien: “Iya, saya rasa saya mempunyai banyak masalah. Karena saya selalu merasa
kalau diriku ini masih banyak kekurangan dok..”
Pasien: “Maaf dok saya tidak suka menceritakan masalah saya kepada orang lain..”
Ira : “Baiklah ibu, kalau begitu apakah keluhannya ibu ini pernah terjadi saat ibu
kecil ataupun beranjak dewasa?”
Pasien: “Tidak pernah dok, saya rasakan cemas ini hanya dalam beberapa bulan ini
saja.”
Ira : “Sebelumnya apakah ibu pernah menderita suatu penyakit ataupun di rawat
di RS?”
Pasien: “Belum pernah dok, yang pertama kali itu saat 1 minggu yang lalu masuk
RS.”
Pasien: “Tidak dok, waktu jatuh hanya kaki dan tangan saja yang luka.”
Pasien: “Tidak pernah dok, yang pernah saya minum itu hanya obat paracetamol
saja dok, waktu demam.”
Ira : “Mohon maaf ibu yah, saya ingin bertanya terkait dengan keluhan ibu.
Apakah sebelumnya ibu pernah konsumsi obat-obatan jenis narkoba ataupun
alkohol?”
Ira : “Apakah dikeluarganya ibu ada keluhan yang sama dengan yang ibu
rasakan? Ataupun adakah dikeluarganya ibu yang mengalami gangguan kejiwaan?”
Pasien: “Tidak ada dok, hanya saya sajan yang alami cemas begini. Dikeluargaku
juga tidak ada yang alami gangguan jiwa dok.”
18
Ira : “Dikeluarganya ibu ada riwayat penyakit bawaan? Seperti tekanan darah
tinggi/ penyakit gula?”
Ira : “Ibu berapa bersaudara? Apakah ibu tinggal sama orang tua dari kecil? Dan
apakah dekat dengan keluarganya ibu?”
Pasien: “Saya 4 bersaudara dok, saya anak ke dua, kaka saya perempuan, dan 2 adik
saya laki-laki. Saya dekat dengan saudara-saudara saya dok, terutama dengan kakak
perempuan saya dok. Saya juga dekat dengan anak dan suami saya dok.”
Ira : “Sekarang apakah ibu masih tinggal dengan orang tua ibu?”
Pasien: “Tidak dok, sekarang saya tinggal dengan suami dan anak saya.”
Ira : “Apakah di keluarganya ibu ada konflik-konflik tertentu yang sampai bisa
membuat ibu selalu memikirkannya?”
Pasien: “Tidak ada dok, palingan hanya konflik kecil saja yang satu hari biasanya
sudah selesai.”
Ira : “Kalau ada masalah ibu biasanya sering sharing atau minta pendapat ke
siapa?”
Pasien: “Biasanya ke suami saya dok, tetapi kalau suami saya keluar kota saya
sering curhat ke kakak perempuan saya dok.”
Ira : “Apakah ibu tau sifat masing-masing anggota keluarganya ibu? Adakah
sifat dari mereka yang kurang ibu sukai atau membuat ibu tertekan?”
Pasien: “Sejauh ini tidak dok, karena ibu dan bapak saya didikannya memang keras,
tetapi tidak sampai membuat saya tertekan. Begitupun juga dengan saudara dan
suami saya. Ada memang beberapa sifat yang saya kurang sukai dari mereka tetapi
itu tidak terlalu saya permasalahkan dok.”
Ira : “Apakah ibu tau riwayat kelahirannya ibu? Seperti apakah ibu dilahirkan
cukup bulan? Proses kelahirannya bagaimana? Di operasi atau normal? Adakah
masalah selama proses kehamilan?”
Pasien: “Saya lahir normal dok, cukup bulan. Lahirnya di Bidan Desa.
Alhamdullilah kata ibu saya sehat-sehat selama di kandungan dok.”
19
Ira : “Ibu masih ingat masa SMP dan SMAnya? Bagaimana pergaulannya ibu
selama masa SMP dan SMA?”
Pasien: “Bagus dok, waktu SMP dan SMA lumayan banyak temanku, saya
tergolong orang yang mudah bergaul dengan siapa saja dok. Alhamdullilah
pergaulanku baik selama masa-masa itu.”
Pasien: “Teman-teman kantor saya baik semua dok, saya bergaul dengan semua
orang dan selama saya kerja tidak ada masalah dengan teman kantor saya. Tetapi
saya agak kurang cocok dengan atasan saya yang baru pindah ini dok. Karena beliau
cenderung suka memerintah dan sering menekan saya ataupun teman-teman saya
dok. Dan akhir-akhir ini saya sering bermasalah dengan beliau dok.”
Pasien: “Alhamdullilah sudah baik dokter, hanya saja saya masih merasakan cemas
dan keringat berlebih, tetapi itu bisa hilang ketika saya bercerita tentang sesuat
kepada orang lain.”
Ira : “Alhamdullilah kalau begitu yah bu, memang sebaiknya selama ibu merasa
kondisinya masih sakit lebih baiknya ada yang temani ibu. Dan sebaiknya juga ibu
menceritakan masalahnya ibu ke orang terdekat sehingga ibu tidak merasa tertekan
sendiri. Sharing ke orang terdekat dapat membuaat perasaan menjadi lebih
lega/rileks. Baiklah ibu nanti saya akan konsultasikan masalah ibu ke dr. Soraya
yah ibu. Nanti beliau yang akan memberikan obat kepada ibu. Sembari diberikan
obat juga ibu juga sebaiknya melatih diri dan pikiran lebih rileks atau santai saat
dilanda perasaan cemas, seperti saat cemas terjadi ibu dapat melatih pernapasan,
mengendurkan otot-otot yang tegang, dan mensugestikan pikiran menjadi lebih
tenang.”
Pasien: “Iya dokter, nanti akan saya coba lakukan seperti yang dokter katakana.”
Ira : “Iya ibu, apakah ada sesuatu yang ingin ibu tanyakan ke saya?”
Ira : “Baiklah ibu terima kasih sudah mau sharing ke saya, saya permisi pamit
dulu yah ibu. Asalammualaikum.”
20
Pasien: “Iya dokter, wa’alaikumsalam.”
21
DAFTAR PUSTAKA
22