ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI DI RUANG VIP RSUD BAGAS WARAS KLATEN

Tgl/jam MRS : Selasa 25 April 2017/07.00 Wib

Tanggal/Jam Pengkajian : Selasa 25 April 2017/10.00 Wib

Metode Pengkajian : Autoanamnessa Dan Alloanamnesa

Diagnosa Medis : Hemiparesis ec Susp. SNH

No Registrasi : 018438

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama klien : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dk Krajan Rt 02/09 Jombaran
Umur : 58 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 62 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dk Krajan Rt 02/09 Jombaran
Hubungan Dengan Klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

 1. Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan tampak Ny.S tampak Sesak
dan mengorok.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga mengatakan bahwa pasien Ny.s
Jatuh di kamar mandi dan keluarga membawanya ke tempat tidur namun
selang beberapa menit Ny.s mengalami penurunan kesadaran (Mengorok)
Akhirnya Ny.s dibawa keluarga ke IGD Rsud Bagas Waras Klaten pada
Tanggal 24 april 2017 Jam 08.00 Wib. Dengan TTV TD: 200/110 mmhg
N:95 x/menit, RR:20 x/menit, S:36 C, Diberikan terapi pengobatan IFVD
Nacl 0,9 % 20 tpm, O2 4 lpm, injeksi mecobalamin 500 mg, injeksi citicolin
500 mg, injeksi omeprazole 1 vial, captopril sublingual 2 mg, dipasang DC
dan NGT. Setelah mendapat terapi pengobatan kemudian pasien Ny.s dibawa
ke ruangan Arimbi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan pasien Ny.s memiliki
riwayat penyakit hipertensi, dan stroke pada tahun 2012. Dan mempunyai
riwayat penyakit Diabetes militus tipe 1.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan bahwa saudaranya
ada yang mengalami hipertensi
Genogram:

Keterangan :
= Pasien Ny.s
= Laki-laki
= perempuan
= tinggal serumah
= hubungan menikah dan saudara

X = Meninggal Dunia
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
1. Oksigenasi
Sesak napas : tidak (- )
Ya ( √ )
Frekuensi : intermitten
Kapan terjadi : setiap saat
Kemungkinan faktor pencetus :-
Faktor yang memperberat :-
Faktor yang meringankan :-
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada sputum
Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :
Riwayat penyakit : tidak ada riwayat
penyakit
Riwayat merokok : tidak ada riwayat
merokok
2. Nutrisi
Frekuensi makan : pasien dipuasakan
BB/TB : 85kg/157cm
BB dalam 1 bulan terakhir : tidak ada kenaikan dan penurunan BB dalam 1
bln terakhir
Jenis makanan :-
Makanan yang disukai : Nasi goreng
Alergi :-
Nafsu Makan :-
Masalah Pencernaan : Residu bilas lambung kecoklatan ± 300 cc
Riwayat Operasi : Tidak
Diit RS :-
Kebutuhan ADL Makan : Tergantung (NGT)
3. Cairan, elektrolit dan asam basa
Frekuensi minum : 200 cc
Tugor kulit : jelek
Support IV Line : Nacl 0,9%
Dosis : 20 tpm
4. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1x/hari tidak menggunakan pencahar
Waktu : pagi hari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Gangguan eliminasi bowel : tidak ada diare
Kebutuhan pemenuhan ADL : tergantung (menggunakan pampers)

5. Eliminasi Bladder
Frekuensi : Terpasang DC
Warna : kuning keruh
Gangguan eliminasi bowel :-
Riwayat dahulu : tidak ada penyakit ginjal
Penggunaan kateter : ya
Kebutuhan ADL : tergantung

6. Aktivitas dan Latihan

Pekerjaan :-
Olahrag rutin :-
Alat bantu :-
Terapi : Tidak terpasang alat bantu
Kemampuan melakukan ROM : pasif
Kemampuan ambulasi : Tergantung total

7. Tidur dan istirahat

Lama tidur : tidak terkaji karena kesadaran pasien
somnolen

8. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : tidak terkaji

9. Sensori, persepsi dan kognitif

Gangguan penglihatan : tidak terkaji
Gangguan pendengaran : tidak terkaji
Gangguan penciuman : tidak terkaji
 Gangguan sensasi taktil : tidak terkaji
Gangguan pengecapan : tidak terkaji
Riwayat penyakit : eye surgery (-)
Otitis media (-)
Luka sulit sembuh (-)
Persepsi klien terhadap penyakitnya : tidak ada
Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya : keluarga
mengatakan Ny.S cepat diberikan kesembuhan dan keluarga berusaha selalu
mengontrol kesehatan Ny.S

10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya :
Ny.S belum bisa berkomunikasi dengan keluarga maupun orang-orang didekat
klien
Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan dan pendapat :
Klien tidak dapat menyatakan emosi, kebutuhan dan pendapatnya karena
kesadaran klien apatis.

11. Aspek Spiritual Dan Dukungan Sosial

Kepercayaan klien terhadap aspek ibadah :
Selama sakit pasien tidak melakukan ibadah karena kondisi pasien yang tidak
memungkinkan untuk bangun dan berjalan.
Dukungan keluarga terhadap klien :
Keluarga selalu ada untuk menjaga pasien. Keluarga sangat menginginkan agar
pasien cepat sembuh. Keluarga juga selalu berdoa untuk kesembuhan pasien.

12. Kebutuhan Rekreasi

Pasien mengatakan sebelum sakit sesekali pasien dan keluarga biasanya piknik
ke pantai atau obyek wisata lain.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Somnolen E = 1 M = 2 V = 3
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 200/110 mmHg
2) Nadi
 Frekuensi : 95x/menit
 Irama : teratur
 Kekuatan : sedang
3) Pernafasan
 Frekuensi : 24 x/menit
 Irama : teratur
4) Suhu : 36.7 ºc
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : simetris, normal
2) Pertumbuhan rambut : tebal
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
 Kebersihan : bersih
 Fungsi pengelihatan : pasien tidak sadar
 Palpebra : tidak ada edema
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sclera : tidak icterik
 Pupil : isokor
 Diameter ki/ka : 3mm/3mm
 Reflek terhadap cahaya : reflek positif
 Pengguaan alat bantu pengelihatan : tidak ada
2) Hidung
 Fungsi penghidung : pasien tidak sadar
 Secret : tidak ada
 Nyeri sinus : tidak ada
 Polip : tidak ada
 Napas cuping hidung : tidak ada
  Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm

3) Mulut
 Kemampuan bicara : mampu berbicara jelas
 Keadaan bibir : simetris atas-bawah, lembab
 Selaput mukosa : tidak kering
 Warnah lidah : merah muda
 Keadaan gigi : utuh
 Bau nafas : tidak ada bau nafas
 Dahak : tidak ada
4) Gigi
 Jumlah : 32 buah
 Kebersihan : kurang bersih
 Masalah : tidak ada
5) Telinga
 Fungsi pendengaran : pasien mengalami penurunan
kesadaran
 Bentuk : simetris
 Kebersihan : bersih
 Serumen : tidak ada
 Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran
3) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
4) Nyeri waktu menelan : tidak ada
5) JVP : tidak ada pembesaran
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : vokal vremitus sama kanan dan
kiri
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler
 2) Jantung
 Inpeksi : ictus cordis tampak di ICS 5
linea mid clavicularis kiri
 Palpasi : ictus cordis teraba
 Perkusi : batas atas : ICS 2-3
Batas kanan jantung linea sternalis kanan
Batas jantung kiri line mid clavicularis kiri
 Auskultasi : bunyi jantung I lup dan bunyi
jantung II dup
e. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan atau
massa
 Auskultasi : peristaltic usus 12 x/menit
 Perkusi : thympani
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia :
Bersih, tidak ada infeksi pada genetalianya dan terpasang DC ukuran 16
g. Anus dan rectum
Bersih, tidak ada peradangan dan tidak ada haemoroid
h. Ekstermitas
1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : kanan : 3 : gerakan otot dapat
melawan gaya berat tapi tidak bisa terhadap tahanan pemeriksaan.
Kiri : 5 : gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksaan.
 ROM kanan dan kiri : hanya dapat melakukan ROM pasif
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Pergerakan sendi bahu : tidak mampu menggerakkan sendi bahu
 Perabaan akral : dingin
 Pitting edema : kembali dalam 2 detik (normal)
 Terpasang infuse : ditangan sbelah kiri infuse NACL 0.9 % 20
tpm.
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : kanan : 3 : : gerakan otot dapat
melawan gaya berat tapi tidak bisa terhadap tahanan pemeriksaan.
Kiri : 5 : gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksaan
  ROM kanan dan kiri : ROM pasif
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Perabaan akral : hangat
 Pitting edema : kembali dalam 2 detik
i. Integument : kulit tampak lembab, tidak ada lesi atau luka

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
Darah lengkap :
 Leukosit (WBC) 4000-11000 10ˆ3 / uL 12.3 Tinggi
 Eritrosit (RBC) 4,4-6,0 mm3 4.88 Normal
 Hemoglobin (HGB) 11.5-16.5 gr/dl 14.7 Normal
 Hematokrit (HCT) 35.0 – 49.0 % 44,4 Normal
 MCV 79 – 99 fL 91.0 Normal
 MCH 27-31 pg 30.1 Normal
 MCHC 33-37 g/dL 33.1 Normal
 RDW-CV fL 13.2
 Trombosit 150000- 10ˆ3 / uL 321
450000
 PCT 0.16-0.33 % 0.19 Normal
 MPV 7.9 – 11.1 fL 5.8 remdah
 PDW 9.0 – 13.0 fL 17.3 tinggi
Hitung jenis :
 Neutrofil 50-70 % 83.9 Tinggi
 Limfosit 20-40 % 11.8 Rendah
 Monosit 2-8 % 3.9 Normal
 Eosinofil 0-3 % 0.3 Normal

 Basofil 0-1 % 0,1 Normal

Kimia klinik :
 GDS 70-140 Mg/dL 203 Tinggi
  Ureum 10-45 Mg/dL 29 Normal
 Creatinin 0.50 – 1.10 Mg/dL 0.92 Normal
 SGOT 8-34 U/L 19 Normal

 SGPT 8-34 U/L 16 Normal

2. Pemeriksaan diagnostic
Tanggal pemeriksaan :
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan
CT Scan Infark di cornu anterior ventrikel lateralis sinistra capsula interna
bilateral crus anterior, serebral atropi

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis terapi Dosis Golongan Dan Fungsi
Tanggal Kandungan
Selasa, Cairan IV
25-04-17 Infus Nacl 0,9% 20 tpm Cairan kristaloid Mengganti cairan dan
komposisi : Na : elektrolit yang hilang
154 mmol/, Cl : di intravaskuler
Obat 154 mmol/cl
parenteral
Citicoline 500 mg/12 Citicoline 500 Untuk mencegah
jam mg degenerasi saraf dan
membantu pemulihan
akibat kerusakan otak
Mecobalamine 500 mg/12 Menjaga fungsi sistem
jam syaraf di otak
4 liter/menit
Nasal canul O2 Memberikan
tambahan oksigen
 B. ANALISA DATA
Nama : Ny.S No. CM : 18438
Umur : 58 tahun Dx, Medis : SNH

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tanggal
/Jam
1 Selasa/ DS : Pola nafas Hiperventila Pola nafas tidak
25-04-207  Keluarga pasien mengatakan tidak si efektif b/d
20:00 Ny.S sesak dan menggorok efektif hiperventilasi
 Keluarga mengatakan pasien
Ny.s langsung mengalami
penurunan kesadaran
 Keluarga mengatakan pasien
mempunyai riwayat HT,
Stroke, DM.
DO :
 Kesadaran pasien somnolen
(E1V2M3)
 Pasien mendapatkan terapi O2
nasal kanul 4 ltm
 Pernapasan cuping hidung
 TTV :
TD = 107/75 mmHg
N = 88 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,6˚ C

2 25/4/2017 DS : Ketidakefe Penurunan Ketidakefektifan

 Keluarga pasien mengatakan ktifan O2 di otak perfusi jaringan
Ny.S mempunyai riwayat perfusi serebral b/d
stroke, HT, DM jaringan penurunan O2 di
 Keluarga pasien mengatakan serebral otak
Ny.S jatuh di kamar mandi dan
langsung mengalami
 penurunan kesadaran
(menggorok)
DO :
 TTV :
TD = 107/75 mmHg
N = 88 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,6˚ C
 Kesadaran pasien somnolen
 Pasien tampak gelisah
 Terpasang O2 nasal kanul 4
ltm
 Akral
3 25/4/2017 DS : - Ketidaksei ketidakmam Ketidakseimbangan
DO : mbangan puan untuk nutrisi kurang dari
 Pasien terpasang NGT nutrisi mencerna kebutuhan tubuh
 Pasien dipuasakan kurang dan b/d
 Terdapat cairan berwarna dari menelan ketidakmampuan
kecoklatan ±300cc kebutuhan makanan untuk mencerna
tubuh dan menelan
makanan
4 DS : Intoleran Kelemahan Intoleransi aktivitas
 Keluarga klien mengatakan aktivitas umum b/d kelemahan
semua kebutuhan pasien umum
seperti BAB, BAK, makan,
minum tergantung keluarga
dan perawat
DO :
TTV :
TD = 107/75 mmHg
N = 88 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,6˚ C
 Kekuatan otot ekstremitas
kanan atas dan bawah : 3
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d penurunan O2 di otak
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk mencern
dan menelan makanan
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum

D. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Nama : Ny. S No. CM : 018438

Umur : 58 tahun Diagnosis Medis : SNH

No Tgl/jam Dx. Kep NOC NIC Ttd

1 25/04/2017 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Airway management:
efektif b/d keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor TTV
hiperventilasi jam dengan : respiratory status 2. Monitor aliran O2
: ventilasi 3. Pertahankan posisi
Vital sign status semifowler
Teratasi dengan kriteria hasil: 4. Auskultasi suara
1. Menunjukan jalan napas napas
yang paten seerti sesak 5. Kolaborasi dengan
napas berkurang. tim medis dalam
2. Tanda-tanda vital dalam pemberian O2.
rentang normal

2 25/04/2017 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV,

perfusi jaringan keperawatan selama selama irama jantung,
serebral b/d 3x24 jam diharapkan perfusi paru
penurunan aliran jaringan otak adekuat, dengan 2. Monitor status O2,
oksigen ke otak kriteria hasil : peningkatan
- TTV dalam batas normal ansietas, gelisah
- Gelisah pasien berkurang pasien
- Status O2 dalam batas 3. Posisikan pasien
normal semi fowler
4. Kolaborasi
 pemberian oksigen
3 25/04/2017 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutrition management
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 1. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh b/d jam dengan kriteria hasil : makanan
ketidakmampuan  Mampu mengidentifikasi 2. Kolaborasi dengan
untuk mencerna dan kebutuhan nutrisi ahli gizi untuk
menelan makanan  Tidak ada tanda-tanda menentukan
malnutrisi jumlah kalori dan
 Menunjukkan peningkatan nutrisi yang
fungsi pengecapan dari dibutuhkan pasien
menelan 3. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan nutrisi
4. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
5. Monitor turgor
kulit
6. Monitor kadar
albumin, protein,
Hb dan kadar Ht
7. Monitor kalori dan
intake nutrisi
8. Berikan makanan
lewat sonde jika
produksi lambung
sudah baik

4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Activity Therapi:

b/d kelemahan keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor respon
umum jam dengan kriteria hasil : fisik
Activity tolerance 2. Melakukan ROM
TTV batas normal pasif
sirkulasi 3. Ajarkan keluarga
 dalam melakukan
ROM pasif
4. Kolaborasi dengan
tenanga medik
dalam
merencanakan
program terapi
yang tepat.

E. Implementasi Keperawatan

Nama : Ny.S No.CM : 018436

Umur : 58 Tahun Diagnosa Medis : SNH

Hari/tanggal/jam No Implementasi Respon TTD

DX
Selasa, 25 April 1 Melakukan Kolaborasi S : -
2017 pemberian obat sesuai O : diberikan
Jam 08.00 advice pasien obat : Citicoline
500 mg,
mecobalamine
500 mg/12 jam

Jam 08.30 1,2 Memonitor status 02 S :-

pasien O : diberikan
oksigen nasal
kanul 4
liter/menit
Jam 09.00 3 Mengkaji adanya S : keluarga
alergi makanan mengatakan
bahwa pasien
tidak ada alergi
makanan
O : pasien
 tampak masih
belum ada
perkembangan
Jam 09.30 1,2 Mempertahankan S:-
posisi semi fowler O : pasien
tampak lebih
tenang
Jam 10.00 3 Melakukan bilas S ; -
lambung 300 cc NaCl O : produksi
lambung masih
kecoklatan
Jam 11.00 3 Memonitor intake dan S : -
output cairan/makanan O : pasien
tampak masih
lemah, makanan
belum bisa
masuk
Jam 12.00 1,2,3,4 Memonitor TTV S : -
pasien O : TTV pasien
TD : 170/90
N : 90x/mnt
RR : 23x/mnt
T : 37,8 oC
Jm 12.30 4 Melakukan ROM pasif S:-
O : pasien di
miringkan kiri
dan kanan

Jam 13.00 4 Mengajarkan keluarga S : -

cara melakukan Rom O : keluarga
pasif pada pasien pasien mampu
Melakukan
ROM sesuai
yang diajarkan
Rabu , 26 april 1 Memonitor TTV S:-
2017 Memonitor aliran O2 O: TTV pasien
Jam 08.00 Mempertahankan TD : 170/90
posisi semifowler N : 90x/mnt
RR : 23x/mnt
T : 37,8 oC
Terpasang O2 4
liter/menit
menggunakan
nasal kanul
Jam 09.00 2 peningkatan ansietas, S : -
gelisah pasien O: pasien
tampak gelisah
Jam 10.00 3 Memonitor jumlah S : -
nutrisi dan kandungan O: jumlah nutrisi
nutrisi 300 ml yang
Memonitor kulit masuk
kering dan perubahan menggunakan
pigmentasi NGT
Memonitor turgor kulit Kulit tampak
Memonitor kadar lembab
albumin, protein, Hb Turgor kulit
dan kadar Ht tampak elastis
tidak ada
perubahan
pigmentasi
Kadar albumin :
-
Hb : 14.7 gr/dl
Ht : 44,4%

Jam 10.20 4 Memonitor respon S : -

fisik O : klien sudah
Melakukan ROM pasif di lakukan ROM
mengajarkan keluarga pasif
dalam melakukan Keluarga dapat
 ROM pasif melakukan ROM
mandiri kepada
pasien sesuai
yang di ajarkan
Kamis,27 april 1,2 Memonitor TTV S:-
2017 O : TTV pasien
Memonitor aliran O2
Jam 08.00 TD : 170/90
Jam 08.30 Mempertahankan N : 90x/mnt
RR : 23x/mnt
posisi semifowler
T : 37,8 oC
Jam 09.00 mengauskultasi suara Terapi O2 4
Liter/menit
napas
Posisi
Jam 09.30 berkolaborasi dengan semifolwler
Bunyi nafas
tim medis dalam
vesikuler
pemberian O2 Pemberian O2
menggunakan
nasal kanul

Jam 10.00 3 berkolaborasi dengan S : -

O: Pemberian
ahli gizi untuk
DIIT cair
menentukan jumlah sebanyak 300 ml
dengan
kalori dan nutrisi yang
menggunakan
dibutuhkan pasien selang NGT
Kandungan
Memonitor jumlah
nutrisi terdiri
nutrisi dan kandungan dari karbohidrat
dan tinggi
nutrisi
protein
Jam 10.30 4 Memonitor respon S : -
O : dilakukan
fisik
ROM kepada
Melakukan ROM pasif pasien
Keluarga juga
mengjarkan keluarga
telah melakukan
dalam melakukan tindakan ROM
kepada pasien
ROM pasif
sesuai dengan
yang diajarkan
Jam 10.45 1,2 Memberikan oksigen S : -
O : diberikan
via Non Rebreathing
oksigen 8 liter
Mask (NRM) per menit
F. EVALUASI

Nama : Ny. S No.CM : 018436

Umur : 58 tahun Diagnosa medis : SNH

No. Hari/ Tgl/Jam Evaluasi Ttd

DX
1 dan Selasa, 25 S : -
2 april 2017 O:
Jam 14.00 TTV pasien
TD : 170/90
N : 90x/mnt
RR : 23x/mnt
T : 37,8 oC
Terpasang O2 4 liter/menit menggunakan nasal
kanul
Posisi semi fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan :
Monitor TTV, status O2 pasien
Berikan posisi semi fowler
Kolaborasi pemberian O2

3 Jam 14.00 S: -
O:
Klien tampak diberikan makanan menggunakan
selang NGT
DIIT yang di berikan oleh gizi diit cair sebanyak
300 ml
Dengan kandungan karbohidrat serta protein
tinggi
Turgor kulit elastis
Tidak di temukan adanya perubahan pigmentasi
kulit pada pasien
Kulit klien tampak lembab
A:
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
Monitor produksi warna cairan bilas lambung
Monitor intake dan output pasien
4 Jam 14.00 S:-
O:
Keluarga tampak melakukan gerakan ROM
pada pasien secara mandiri
Tidak ditemukan adanya udem pada ekstremitas
atas dan bawah klien
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
 Monitor TTV,
Bantu segala kebutuhan pasien
1 dan Rabu, 26 S : -
2 april 2017 O:
Jam 14.00 TD : 150/ 90 mmhg
N : 88 kali /menit
S : 36,5 oC
RR : 24 kali/menit
Terpasang nasal kanul 4 liter/menit
Pada posisi semifowler
Pasien sedikit gelisah
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3 Jam 14.00 S:-
O:
Klien menggunakan NGT
Makanan yang diberikan oleh ahli gizi berupa
diit cair sebanyak 300 ml
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
intervensi dilanjutkan
4 Jam 14.00 S:-
O:
Pasien diberikan latihan gerak sendi ROM
mandiri oleh keluarga setiap pagi dan sore
Tidak terdapat kekakuan pada sendi di tandai
todak di temukan udema pada ekstremitas atas
dan bawah
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1 dan Kamis, 28 S : -
2 april 2017 O:
Jam 14.00 TD : 150/ 90 mmhg
N : 88 kali /menit
S : 36,5 oC
RR : 24 kali/menit
Terpasang nasal kanul 4 liter/menit
Pada posisi semifowler
Pasien sedikit gelisah
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
3 Jam 14.00 S:-
O:
Klien menggunakan NGT
Makanan yang diberikan oleh ahli gizi berupa
diit cair sebanyak 300 ml
A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
intervensi dilanjutkan
4 Jam 14.00 S:-
O:
Pasien diberikan latihan gerak sendi ROM
mandiri oleh keluarga setiap pagi dan sore
Tidak terdapat kekakuan pada sendi di tandai
todak di temukan udema pada ekstremitas atas
dan bawah
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan (pasien pindah ICU)