RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Stiker Pasien / Patient Sticker

CATATAN SEDASI/ANESTESI

I. EVALUASI PRA SEDASI/ANESTESI

Prosedur yang akan dilakukan : Umur : Golongan Darah : BB Kg
Jenis Kelamin : □ A □ B □ AB □ O
□ L □ P Rhesus : □ + □- TB Cm
Riwayat Sedasi/Anestesi/Operasi : Obat-obatan yang dikonsumsi : Tidak Ada
1. .................................................................................. □
Tidak Ada
2. .................................................................................. □ Alergi :
Tidak Ada
3. ................................................................................... □
Komplikasi Sedasi/Anestesi Sebelumnya : Tidak Ada Riwayat komplikasi sedasi/anestesi pada keluarga : Tidak Ada
□ □
Pemeriksaan Jalan Napas
Obstruksi Jalan Napas : □ Tumor □ Kelainan Kongenital 1. Buka Mulut (Jarak 3 Jari) □ Ya □ Tidak
□ Tidak Ada □ Stridor □ Gigi Prominen 2. Jarak Thyro - Mental (3 Jari) □ Ya □ Tidak
Skor Mallampati : I II III IV
Obstruksi Jalan Napas : □ Tumor □ Kelainan Kongenital Pergerakan Leher :
□ Tidak Ada □ Stridor □ Gigi Prominen 1. Pasien dapat menggerakkan rahang ke depan ? □ Ya □ Tidak
Wajah : □ Rahang Sempit □ Gigi Prominen 2. Pasien dapat Fleksi dan ekstensi kepala dan leher ? □ Ya □ Tidak
□ Tidak Ada □ Rambut Wajah □ Gigi Goyang 3. Pasien menggunakan penyangga leher ? □ Ya □ Tidak
□ Edema □ Kelainan Rahang Jalan napas sulit : □ Ya □ Tidak
Sistem
Pernapasan Kardiovaskular Neuro/Musculoskeletal
Asma Batuk Produktif EKG Abnormal Hipertensi Arthiritis Kelemahan Otot
Bronkitis Sesak Nafas Dalam Batas Angina Infark Miocard Dalam Batas CVA/Stroke/TIA Paralisis Dalam Batas
PPOK Tuberkulosos Normal ASHD Murmur Normal Penyakit Degeneratif Paresthesia Normal
Orthopnea □ CHF Pacemaker □ Nyeri Kepala/+ TIK Pingsan □
Pneumonia Disritmia Demam Rheuma Penurunan Kesadaran Kejang
Limitasi Aktifitas Penyakit Katup Gangguan tulang belakang

Pernapasan Kardiovaskular Neuro/Musculoskeletal

Diabetes Obstruksi Usus Anemia Kehamilan
Gagal Ginjal Dalam Batas Sirosis Dalam Batas Dehidrasi Kemoterapi Dalam Batas
Penyakit Tiroid Normal Hepatitis/Ikterus Normal Hemofilia Sickle Cell Dis./Trait Normal
Retensi Urine □ Hiatal Hernia/Refluk □ Imunosupresi Riwayat Steroid □
Infeksi saluran kemih Mual/Muntah kanker Riwayat Transfusi
Penurunan/penambahan berat badan Ulkus Gangguan Pendarahan

Lain-lain
Merokok □ Tidak □ Ya .................... Pak/hari, Selama ........................................ tahun
Alkohol □ Tidak □ Ya .................... Selama .......................................................
Pemeriksaan Penunjang
EKG Evaluasi Paru
Chest X-Ray/CT/MRI Lainnya
Laboratorium
Hb/Ht/CBC Urinalisis
Elektrolit Lainnya
Daftar Masalah/Diagnosis : 1 II. PLAN OF CARE SEDASI/ANESTESI
Teknik Sedasi/Anestesi yang telah direncanakan :
PS ASA

2
3 □ MAC □ Sedasi □ Anestesi Umum
4 □ Regional □ Kombinasi
5 □ Spinal □ Epidural □ Periperal □ Lainnya .....................................................
E □ Teknik Alternatif ..........................................................................
Pra Medikasi: Monitoring alat Invasif yang telah direncanakan :
□ A Line □ CVC □ PAC □ TEE □ Lainnya .............

Kontrol Nyeri yang telah direncanakan :

Dokter Anestesi □ Intravena □ Epidural □ Spinal □ PCA □ Lainnya .............

Resiko yang mungkin terjadi :

 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Tanggal : Jam :

(Nama dan tanda tangan)

Tanggal ............................................................... Ruang OT No. ........................................................

III. SEDASI/ANESTESI
Dokter Spesialis ..........................................................................................................................................

Paramedis ....................................................................................................................................................
A. Pengkajian pra Indikasi
Jam : ..................................
□ Pasien sudah diklarifikasi □ Rekam Medis sudah dibaca ulang Mallampati : I II III IV
□ Indikasi /Klarifikasi sudah ditanda tangani

Kondisi Pasien □ Tenang □ Sadar □ Tegang □ Disorientasi □ Tidak Kooperatif □ Tidak Respon

TD : ............. N : ............. Apmo : .............. SPO2 : .............. Alergi : ..............

B. Evaluasi Keselamatan Pasien C. Alat Monitoring

□ Pengecekan mesin anestesi □ Stetoskop □ Prekordial Stetoskop
□ Tali pengaman terpasang □ NBP □ Kiri □ Kanan
□ Penyangga lengan □ EKG/ Lead ...... □ Esoph □ Lainnya .............
□ Presisium point checked & packked □ Pulse Oxymeter □ Sensor Oksigen
□ Penyangga kotak □ Selimut penghangat □ Gas Analayzer
□ Tangan terlindungi □ EEG □ Nerve Stimulator
Perawatan mata □ Outment □ Saline □ Tapped □ Kateter □ Doppler
□ Pads □ Goggles □ NGT/OGT Tube □ EMS □ Intervena
□ Arteri line □ CVC □ PAC
D. Teknis Sedasi/Anestesi
Umum : □ Pre-Oxygenation □ Intervena □ Instalasi □ Intramuskular
□ Rapid Sequence Induction □ Cricoid/Preassure
Sedasi : □ Ringan □ Sedang □ Dalam
Regional : ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
E. Management Jalan Napas F. Cairan, Transfusi, Kehilangan darah intra-operatif
□ Pernafasan Spontan Intake :
□ Nurseal Ch
□ Musk Cairan :
□ Sugragentic alergy device (LMA, Combitube, dll)
Jenis : ....................... Ukuran : ............................. □ Koloid : .................................... ml
□ Tubeksoktomi □ Kristakoloid : .................................... ml
□ Inkubasi □ Masal □ Oral
□ Sleep □ Apose □ Direct Tranfusi Darah :
□ Aske □ Non Apose □ Blide □ WB : .................................... ml
ETT : □ Regular □ Pre Informed/Apormed □ PRC : .................................... ml
□ Pre Kramed Bead □ Double luman tube L/R □ FFP : .................................... ml
Since : .................... Batas : ................cm □ Cryo : .................................... ml
□ Curfed □ Uncurved □ lain-lain : .................................... ml
□ Udara □ Air
□ Skylet Output :
□ Magit
□ Laryngoscope - Kehilangan darah : .................................... ml
Skylet : Macariscent/ Miliar/ MC.Coy* Ukuran : ..............
□ Vedic Laryngoscope - Urin Total : .................................... ml
Balde : Macariscent/ Miliar/ MC.Coy* Ukuran : ..............
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

□ Fiberseptic Laryngoscope - NGT/OGT : .................................... ml

Percobaan ke ..........................
Suara nafas □ Sama □ Tidak Sama
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

...................

.............

.............
IV. PERAWATAN PASCA SEDASI/ ANESTESI
Tanggal : .................................................................. ..................................................................
Jam :

TD : ............. N: ............. Apmo : .............. S : .............. Nama yang mengkaji :

A. Skor Aldrete
Skor Pemulihan Pasca Anestesi Skor 0" 15" 30" 45" 60" 90" 120"
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
TOTAL
B. Skor Nyeri