KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

LEMBAR CASE-MIX E-KLAIM INA-CBGs

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

NAMA RUMAH SAKIT : RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM NAMA PASIEN :

KODE RUMAH SAKIT : 5271101 JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI / PEREMPUAN
KELAS RUMAH SAKIT : C USIA :

JENIS PELAYANAN : RAWAT JALAN BERAT BADAN LAHIR (BAYI) :

TANGGAL MASUK : NO REKAM MEDIS :

NOMOR KARTUS BPJS

TANGGAL KELUAR : :
KESEHATAN JKN-KIS

POLIKLINIK : STATUS PULANG : a. Sembuh b. Dirujuk c. Kontrol d. Meninggal e. Lainnya

NO DIAGNOSIS MEDIS ICD-10 PROSEDUR/TINDAKAN ICD-9

1 DIAGNOSIS PRIMER :

2 DIAGNOSIS SKUNDER :
a.

b.

c.
d.
Mengetahui,

(Nama lengkap dan Tanda tangan)