Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Syarat Program Internsip Dokter Indonesia
RSUD dr. Soedirman Kebumen
Disusun Oleh :
dr. Yuniar Dian Pramitasari
Pendamping :
dr. Yordan Aqsha
dr. Agung Nugroho
2018
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
Mengetahui :
Kebumen, 2018
Peserta Pendamping
dr. Yuniar Dian Pramitasari dr. Yordan Aqsha / dr. Agung Nugroho
BAB I
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. R
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Klegenrejo RT 02 / RW 02
No. RM : 173987
Tanggal masuk : 23 September 2017
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Digigit ular
B. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis di bangsal)
30 menit sebelum masuk Rumah Sakit penderita digigit ular berwarna
hijau seukuran jempol tangan sepanjang kurang lebih tangan orang
dewasa saat bermain petak umpet di pekarangan rumah kosong yang tidak
terawat. Pasien tidak tahu secara pasti jenis ular yang menggigitnya.
Lokasi gigitan di pergelangan kaki kiri sebelah dalam. Pasien mengatakan
terasa nyeri di tempat gigitan, terasa panas (-), bengkak (-). Pasien
mengeluh mual (-), muntah (-), perdarahan di tempat gigitan (-), berdebar-
debar (-), gringgingen (-), lemah anggota tubuh (-), kencing berwarna
merah atau hitam (-), gusi berdarah (-), pendarahan konjungtiva (-),
kemudian os dibawa orangtuanya ke IGD RSUD dr.Soedirman Kebumen.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat tergigit ular sebelumnya : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit bawaan : disangkal
- Riwayat sakit asma : disangkal
- Riwayat mondok di RS : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
kekuatan otot 5 5
5 5
capillary refill time < 2 detik
Status lokalis :
Regio cruris distal sinistra bagian medial
Inspeksi : tampak jejas (+), dua buah bekas gigitan luka halus
panjang ± 0,5 cm.
Palpasi : nyeri (+), capillary refill time < 2 detik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah (23 September 2017)
V. RESUME
Pasien anak laki-laki usia 9 tahun, 30 menit sebelum masuk Rumah Sakit
penderita digigit ular berwarna hijau seukuran jempol tangan sepanjang
kurang lebih tangan orang dewasa saat bermain petak umpet di pekarangan
rumah kosong yang tidak terawat. Pasien tidak tahu secara pasti jenis ular
yang menggigitnya. Lokasi gigitan di pergelangan kaki kiri sebelah dalam.
Pasien mengatakan terasa nyeri di tempat gigitan, tidak didapatkan keluhan
lain. Kemudian os dibawa orangtuanya ke IGD RSUD dr.Soedirman
Kebumen.
VIII. PENATALAKSANAAN
Tanggal 23 September 2017 di IGD :
ABU 1 ampul + 100 cc NaCl dalam 30 menit
IVFD NaCl 0.9% 12 tpm
Cross Incisi
Bangsal
IVFD NaCl 0.9% 12 tpm
Inj. Ketorolac 2 x ½ Ampul
Inj. Ranitidin 2 x ½ Ampul
IX. PLANNING
Konsul dokter spesialis bedah
Edukasi :
Diagnosis penyakit, komplikasi yang dapat terjadi, dan efek
samping obat dan prognosis
Motivasi untuk menghindari area yang sekiranya digunakan
sebagai tempat bersarang ular
Motivasi agar segera dibawa ke rumah sakit jika tergigit ular
lagi atau ada keluarga/ tetangga yang tergigit ular
X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsional : bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Snake Bite
A. Definisi
Gigitan ular adalah cedera yang disebabkan oleh gigitan dari ular baik
ular berbisa ataupun tidak berbisa. Akibat dari gigitan ular tersebut dapat
menyebabkan kondisi medis yang bervariasi, yaitu:
a. Kerusakan jaringan secara umum, akibat dari taring ular
b. Perdarahan serius bila melukai pembuluh darah besar
c. Infeksi akibat bakteri sekunder atau patogen lainnya dan peradangan
d. Pada gigitan ular berbisa, gigitan dapat menyebabkan envenomisasi
C. Bisa Ular
Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan
mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut
merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus.
Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah
parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa
ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran
kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik5.
Bisa ular mengandung lebih dari 20 unsur penyusun, sebagian besar
adalah protein, termasuk enzim dan racun polipeptida. Berikut beberapa unsur
bisa ular yang memiliki efek klinis:
a. Enzim prokoagulan (Viperidae) dapat menstimulasi pembekuan darah namun
dapat pula menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari ular Russel
mengandung beberapa prokoagulan yang berbeda dan mengaktivasi langkah
berbeda dari kaskade pembekuan darah. Akibatnya adalah terbentuknya fibrin
di aliran darah. Sebagian besar dapat dipecah secara langsung oleh sistem
fibrinolitik tubuh. Segera, dan terkadang antara 30 menit setelah gigitan,
tingkat faktor pembekuan darah menjadi sangat rendah (koagulopati
konsumtif) sehingga darah tidak dapat membeku.
b. Haemorrhagins (zinc metalloproteinase) dapat merusak endotel yang meliputi
pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan sistemik spontan (spontaneous
systemic haemorrhage).
c. Racun sitolitik atau nekrotik – mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan
fosfolipase A) racun polipentida dan faktor lainnya yang meningkatkan
permeabilitas membran sel dan menyebabkan pembengkakan setempat.
Racun ini juga dapat menghancurkan membran sel dan jaringan.
d. Phospholipase A2 haemolitik and myolitik – memerankan perana penting
pada hemolisis sekunder untuk efek eritrolisis pada membrane sel darah
merah dan menyebabkan nekrosis otot
e. Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik (Elapidae dan beberapa Viperidae)
– merupakan phospholipases A2 yang merusak ujung syaraf, pada awalnya
melepaskan transmiter asetilkolin lalu meningkatkan pelepasannya.
f. Post-synaptic neurotoxins (Elapidae) –polipeptida ini bersaing dengan
asetilkolin untuk mendapat reseptor di neuromuscular junction dan
menyebabkan paralisis yang mirip seperti paralisis kuraonium 2. Bisa ular
terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase,
5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-
ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap
saraf, menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi
anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan
penyebaran racun6.
Berdasarkan patofisiologis yang dapat terjadi pada tubuh korban, efek bisa
ular/ sifat bisa ular dapat dibedakan menjadi:
a. Bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem
pembuluh darah. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular
yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan
jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehinggga
sel darah merah menjadi hancur dan larut (hemolysis) dan keluar menembus
pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada
selaput mukosa (lendir) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.
b. Bisa neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak. Yaitu
bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar
luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati
dengan tanda-tanda kulit sekitar luka tampak kebiruan dan hitam (nekrotik).
Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat
dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernapasan dan
jantung. Penyebaran bisa ular ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe.
c. Bisa sitotoksik, yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan.
Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di
bawah mata. Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang
atasnya. Taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake besar.
Dosis bisa ular tiap gigitan bergantung pada waktu yang terlewati sejak
gigitan pertama, derajat ancaman yang diterima ular, serta ukuran mangsanya.
Lubang hidung merespon terhadap emisi panas dari mangsa, yang dapat
memungkinkan ular untuk mengubah jumlah bisa yang dikeluarkan.
B. Gigitan Viporidae/Crotalidae
Enzim prokoagulan viperidae dapat menstimulasi pembekuan darah
namun menyebabkan penurunan koagulasi darah. Contohnya racun Russell
viper mengandung beberapa prokoagulan yang mengaktifasi kaskade
pembekuan darah. Hasilnya menyebabkan pembentukan fibrin dalam darah.
Yang kemudian didegradasi oleh system fibrinolitik tubuh, sehingga system
fibrinolitik tubuh jumlahnya berkurang karena konsumsi tersebut atau
consumption coagulopathy. Efek racun viper yang lain menyebabkan efek
lokal yang hebat seperti nyeri, bengkak, bula, bengkak, nekrosis dan
kecenderungan perdarahan sistemik.
1. Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah beberapa jam berupa bengkak
di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota tubuh.
2. Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau setelah beberapa jam
3. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut
dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.
C. Gigitan Hydropiridae
1. Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.
2. Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri
menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot,
mioglobinuria yang ditandai dengan urin berwarna coklat gelap (penting
untuk diagnosis), kerusakan ginjal, serta henti jantung.
E. Diagnosa
A. Anamnesis
Anamnesis yang tepat seputar gigitan ular serta progresifitas gejala
dan tanda baik lokal dan sistemik merupakan hal yang sangat penting.
Empat pertanyaan awal yang bermanfaat :
1. Pada bagian tubuh mana anda terkena gigitan ular?
Dokter dapat melihat secara cepat bukti bahwa pasien telah digigit ular
(misalnya, adanya bekas taring) serta asal dan perluasan tanda
envenomasi lokal.
2. Kapan dan pada saat apa anda terkena gigitan ular?
Perkiraan tingkat keparahan envenomasi bergantung pada berapa lama
waktu berlalu sejak pasien terkena gigitan ular. Apabila pasien tiba di
rumah sakit segera setelah terkena gigitan ular, bisa didapatkan
sebagian kecil tanda dan gejala walaupun sejumlah besar bisa ular telah
diinjeksikan. Bila pasien digigit ular saat sedang tidur, kemungkinan
ular yang menggigit adalah Kraits (ular berbisa), bila di daerah
persawahan, kemungkinan oleh ular kobra atau russel viper (ular
berbisa), bila terjadi saat memetik buah, pit viper hijau (ular berbisa),
bila terjadi saat berenang atau saat menyebrang sungai, kobra (air
tawar), ular laut (laut atau air payau).
3. Perlakuan terhadap ular yang telah menggigit anda?
Ular yang telah menggigit pasien seringkali langsung dibunuh dan
dijauhkan dari pasien. Apabila ular yang telah menggigit berhasil
ditemukan, sebaiknya ular tersebut dibawa bersama pasien saat datang
ke rumah sakit, untuk memudahkan identifikasi apakah ular tersebut
berbisa atau tidak. Apabila spesies terbukti tidak berbahaya (atau bukan
ular sama sekali) pasien dapat segera ditenangkan dan dipulangkan dari
rumah sakit.
4. Apa yang anda rasakan saat ini?
Pertanyaan ini dapat membawa dokter pada analisis sistem tubuh yang
terlibat. Gejala gigitan ular yang biasa terjadi di awal adalah muntah.
Pasien yang mengalami trombositopenia atau mengalami gangguan
pembekuan darah akan mengalami perdarahan dari luka yang telah
terjdi lama. Pasien sebaiknya ditanyakan produksi urin serta warna urin
sejak terkena gigitan ular. Pasien yang mengeluhkan kantuk, kelopak
mata yang serasa terjatuh, pandangan kabur atau ganda, kemungkinan
menandakan telah beredarnya neurotoksin.
B.Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Tanda Vital harus selalu dilakukan. Kemudian dicari
tanda bekas gigitan oleh ular berbisa. Tidak semua ular berbisa pada
waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang
digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya
dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi
kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular
akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa
yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara
lain adalah tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan
lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh,
infeksi lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari
famili Viperidae). Tanda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan:
a. Tanda gigitan taring (fang marks)
b. Nyeri lokal
c. Perdarahan lokal
d. Kemerahan
e. Limfangitis
f. Pembesaran kelenjar limfe
g. Inflamasi (bengkak, merah, panas)
h. Melepuh
i. Infeksi lokal, terbentuk abses
j. Nekrosis
E.Penatatalaksanaan
1. Pertolongan pertama
Tujuan dari pertolongan pertama ini adalah untuk mengurangi penyerapan
racun (bisa ular), bantuan hidup dasar, dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
Hal-hal yang harus dilakukan antara lain :
a. Tenangkan korban, karena panik akan membuat racun lebih cepat terserap
b. Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan bidai atau ikat dengan
kain (untuk memperlambat penyerapan racun)
c. Gunakan balut yang kuat, hal tersebut akan mengurangi penyerapan racun
yang bersifat neurotoksin, namun jangan gunakan pada gigitan yang
menyebabkan nekrosis
d. Jangan melakukan intervensi apapun pada luka, termasuk menginsisi,
kompres dengan es, ataupun pemberian obat apapun
e. Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri (pembuluh darah di
proksimal lesi)
f. Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba membunuh ular yang
menggigit. Bila sudah mati, bawa ular ke RS untuk identifikasi 3
Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Ukuran zona edema/ Gejala sistemik
eritemato kulit (cm)
1) De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta Depkes. 2001.
Penatalaksanaan gigitan ular berbisa.
2) Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen
POM Depkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit.
3) Daley.B.J., 2006. Snakebite. Department of Surgery, Division of Trauma and
Critical Care, University of Tennessee School of Medicine. www.eMedicine.com.
4) Daley, Brian James MD. 2010. Snake bite : patophysiology. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/168828-overview#a0104
5) Emedicine Health. 2005. Snakebite. available from :
http://www.emedicinehealth.com/snakebite/article_em.htm#Snakebite
6) Gold, Barry S.,Richard C. Dart.Robert Barish. 2002. Review Article :
Current Concept Bites Of Venomous Snakes. N Engl J Med, Vol. 347, No.
5·August 1, 2002
7) Hafid, Abdul, dkk., 1997. Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana : Gigitan
Ular. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta. Hal. 99-100
8) Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK,
Pathmeswaran A, et al. 2008. The Global Burden of Snakebite: A Literature
Analysis and Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths.
PLoS Med 5(11): e218. doi:10.1371/journal.pmed.0050218
9) SMF Bedah RSUD DR. R.M. Djoelham Binjai. 2000. Gigitan Hewan.
Availabke from : www.scribd.com/doc/81272637/Gigitan-Hewan
10) Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM, 2012. Penatalaksanaan
Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa. Available from : www.pom.id (diakses
pada 30 Maret 2012)
11) Sudoyo, A.W., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
12) Wangoda R., Watmon B. Kisige M. 2002. Snakebite Management :
Experience From Gulu Regional Hospital Uganda.
13) Warrell, D.A., 1999. Guidelines for the Clinical Management of Snake Bite in
the South-East Asia Region. World Health Organization. Regional Centre for
Tropical Medicine, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Thailand.
14) Warrell,D.A., 2005. Treatment of bites by adders and exotic venomous
snakes. BMJ 2005; 331:1244-1247 (26 November),
doi:10.1136/bmj.331.7527.1244. www.bmj.com.
15) WHO. 2005. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The
South East Asia Region.