VOLUME KEGIATAN

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr. Eka Fetria

NIP. 1979 02042006042017

59
AN
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati, 31 Desember 2018

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP. 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr. Eka Fetria

NIP. 1979 02042006042017

59
AN
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tanjung Pati, 30 November 2018

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP. 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr. Eka Fetria

NIP. 1979 02042006042017

59
AN
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati, 31 Oktober 2017

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP. 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr. Eka Fetria

NIP. 1979 02042006042017

59
AN
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tanjung Pati, 30 September 2018

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP. 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr. Eka Fetria

NIP. 1979 02042006042017

59
AN
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tanjung Pati, 31 Agustus 2017

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP. 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr. Eka Fetria

NIP. 1979 02042006042017

59
AN
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati, 30 Juli 2018

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP. 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

NIP 1979 02042006042017

59
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati, 31 Juni 2017

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

NIP 1979 02042006042017

59
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati, 28 Februari 2018

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

NIP. 1979 02042006042017

59
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati, 31 Maret 2018

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP. 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

NIP. 1979 02042006042017

59
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tanjung Pati, 30 April 2018

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP. 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

NIP. 1979 02042006042017

59
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati, 31 Mei 2018

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP. 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr. Eka Fetria

NIP. 1979 02042006042017

59
AN
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tanjung Pati, 30 Juni 2018

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

NIP. 197009211991012003

60
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
- Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/ Wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

*) Dicoret yang tidak perlu

Diketahui
Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Ratmi
Nip 19701017 2010011 2 001

59
Tanjung Pati. 30 Juni 2016
Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST
Nip 197009211991012003

60
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
4 dan seterusnya

………………………………….,………………

NIP.:

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1 ………………
2 ………………
3 ………………
4 dan seterusnya

………………………………….,………………
( jabatan )

( nama pejabat peng

NIP.:

V Catatan Anggota Tim Penilai

1 ………………
2 ………………
3 ………………
4 dan seterusnya
………………………………….,………………

( nama penilai I )
NIP.:

………………………………….,………………

( nama penilai II )
NIP.:

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1 ………………
2 ………………
3 ………………
4 dan seterusnya
………………………………….,………………
Ketua Tim Penilai

59
 ( Nama )
NIP.:

60
…………….,………………………….

…………….,………………………….
( jabatan )

nama pejabat pengusul )

…………….,………………………….

nama penilai I )

…………….,………………………….

nama penilai II )

…………….,………………………….
Ketua Tim Penilai

61
( Nama )

62