CASE PRESENTATION I

ODS KONJUNGTIVIS BAKTERIAL

Oleh :
Mega Pratiwi
H1A 014 043

Pembimbing:
dr. Gede Suparta, Sp.M

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN MATA
RSUD PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2019
 BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn, DW
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lembar
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pekerjaan : Pelaut
Tanggal pemeriksaan : Senin, 13 Mei 2019

II. SUBYEKTIF
a. Keluhan Utama
Kedua mata merah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah sejak 2 hari yang
lalu. Keluhan mata merah dirasakan sepanjang hari. Keluhan disertai rasa
gatal dan rasa tidak nyaman di mata. 1 hari sebelumnya pasien mengatakan
bahwa matanya bengkak dan bila dipejamkan terasa sedikit nyeri. Pasien
mengaku bahwa selama 2 hari ini memiliki belekan yang banyak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami mata merah seperti ini saat duduk di bangku
sekolah dasar namun dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Pasien
mengaku tidak memiliki riwayat asma, sakit kulit seperti eczema, penyakit
jantung, hipertensi, dan diabetes mellitus.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat keluhan serupa di keluarga. Sebelumnya istri pasien
mengalami hal serupa namun sudah membaik. Pasien mulai merasakan
keluhan di mata setelah 2 hari istrinya membaik dari keluhan serupa.
 Riwayat asma, sakit kulit seperti eczema, hipertensi, penyakit jantung,
diabetes mellitus pada keluarga disangkal.
e. Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
f. Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang pelaut yang bekerja di kapal di Lembar.
Tidak ada rekan pasien yang mengalami hal serupa. Keluhan di mata
pasien sangat mengganggu aktifitas sehari-hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi napas : 20x/menit
- Frekuensi nadi : 80x/menit
- Suhu tubuh : 36,5°C

b. Status Oftalmologis
No Pemeriksaan OD OS

1. Visus
- Natural 6/6 6/6
- Pinhole - -
- Kacamata sendiri - -
- Koreksi - -

2. Posisi Bola Mata

- Hirschberg test
Ortoforia Ortoforia
- Cover Uncover test
Ortotropia Ortotropia
3. Pergerakan Bola Mata Baik ke segala Baik ke segala
arah arah

4 Lapang pandang Tidak Tidak

- Pemeriksaan konfrontasi didapatkan didapatkan
penyempitan penyempitan
lapang pandang lapang pandang
(lapang pandang
(lapang
pasien sama
pandang pasien
dengan
sama dengan
pemeriksa)
pemeriksa)

5. Palpebra Edema (+) (+)

Superior
Hiperemi (-) (-)

Pseudoptosis (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

Spasme (-) (-)

6. Palpebra Edema (+) (+)

Inferior
Hiperemi (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

7. Sistem lakrimal Glandula Tidak terdapat Tidak terdapat

lakrimalis tanda inflamasi tanda inflamasi
 Punctum Tidak terlihat Tidak terlihat
lakrimalis adanya adanya
posterior penyumbatan penyumbatan
dan inferior

Sakus Tidak terdapat Tidak terdapat

lakrimalis tanda inflamasi tanda inflamasi
dan tidak ada dan tidak ada
keluar sekret keluar sekret
saat ditekan saat ditekan

8. Konjungtiva Hiperemi (+) (+)

Palpebra
Cobble (-) (-)
Superior
stone

Sikatrik (-) (-)

Benda Asing (-) (-)

Lithiasis (-) (-)

9. Konjungtiva Hiperemi (+) (+)

Palbebra
Cobble (-) (-)
Inferior
stone

Sikatrik (-) (-)

Benda Asing (-) (-)

10. Konjungtiva Injeksi (+) (+)

Bulbi Konjungtiva

Injeksi siliar (-) (-)

Pendarahan (-) (-)

 Massa (-) (-)

Kemosis (-) (-)

Sekret (-) (-)

11. Kornea Bentuk Cembung Cembung

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Sikatrik (-) (-)

Benda Asing (-) (-)

Keratik (-) (-)

presipitat

12. Bilik Mata Kedalaman Kesan dalam Kesan dalam

Depan
Hifema (-) (-)

Hipopion (-) (-)

13. Iris Warna Cokelat Cokelat

Bentuk Bulat dan Bulat dan

regular regular

Sinekia (-) (-)

14. Pupil Bentuk Bulat, ukuran 4 Bulat, ukuran 4

mm mm

RCL (+) (+)

RCTL (+) (+)

15. Lensa Kejernihan Jernih Jernih

16. TIO Palpasi N (Normal) N (normal)

17. Funduskopi Refleks (+) (+)

fundus

18. Palpasi Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

limfonodi pre aurikular.
preaurikular

c. Foto Pasien

Gambar 1. Mata kanan (melihat ke atas dan kebawah)

Gambar 3. Mata Kiri (melihat ke atas dan kebawah)

 BAB III

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

a. Identifikasi Masalah
Berdasarkan data medis pasien di atas, didapatkan beberapa permasalahan.
Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah sebagai
berikut.
SUBJECTIVE
a. Keluhan kedua mata merah sejak 2 hari yang lalu
b. Keluhan disertai rasa gatal, begkak di mata, perih saat pasien meutup
mata dan belekan yang banyak
c. Istri pasien mengalami hal serupa sebelumnya
OBJECTIVE
Pemeriksaan status lokalis pada kedua mata didapatkan :
 Edema palpebra superior dan inferior ODS
 Konjungtiva palpebra superior dan inferior anemis ODS
 Tanda injeksi konjungtiva ODS

b. Analisa Kasus
c. Assessment
Diagnosis kerja:
 Konjungtivitis bakterial
d. Planning
- Pemeriksaan Penunjang :-
- Terapi
 Farmakologis
- Levocin eye drop 4 dd gtt 1 ODS
- Amoxicillin 3 x 500 mg

 Non Farmakologis
e. KIE
1. Memberikan informasi kepada pasien mengenai diagnosis penyakit pasien
dan kemungkinan faktor resiko yang menjadi penyebab keluhan pasien.
2. Memberikan informasi kepada pasien mengenai tindakan selanjutnya.
3. Pasien dianjurkan untuk menggunakan obat tetes mata dan minum obat secara
rutin sesuai anjuran dokter.
4. Pasien kontrol kembali untuk melakukan pemeriksaan penunjang sebelum
operasi dan kontrol tekanan bola mata.

f. Prognosis
1. Ad vitam (prognosis nyawa) : Bonam
2. Ad functionam (prognosis penglihatan) : Bonam