Home ▼

MINGGU, 13 DESEMBER 2015

Penanganan Fistula Rektovagina

dari Sudut Pandang Bedah
Digestif

Alldila Hendy PS, Agi Satria P*

*)Departemen Ilmu Bedah Divisi Bedah Digestif

FKUI-RSCM

Pendahuluan
Fistula rektovagina adalah adanya
hubungan garis epitel antara rektum dengan
vagina. Pendekatan operasi pada penyakit ini
memiliki berbagai macam faktor termasuk ukuran,
lokasi, kondisi jaringan sekitar dan penyakit yang
berhubungan, seperti inflamatory bowel disease.

Etiologi
Penyebab tersering fistula rektovagina
adalah trauma obstetri. Persalinan tahap kedua
yang lama dengan nekrosis iskemia pada septal
rektovagina berkontribusi terbentuknya fistula.
Risiko lainnya termasuk persalinan letak tinggi
dengan forsep, distosia bahu, episiotomi midlinea,
laserasi perineum derajat 3 atau 4. Dari 100%
kejadian fistula pada obstetri, 74% vesikovagina,
21% vesikovagina dan rektovagina, 5% hanya
rektovagina saja. Fistula rektovagina juga
dihubungkan dengan keganasan serviks, rektum,
uterus dan vagina terutama pada keadaan
sedang terapi radiasi.

Diagnosis, Klasifikasi, dan Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada rektovagina adalah
keluarnya feses atau campuran feses dengan air
dari vagina. Terkadang terdapat gejala infeksi
saluran kemih, diare, nyeri perut hingga
kecurigaan adanya inflammatory bowel disease.
Klasifikasi fistula rektovagina terdiri dari letak
rendah (low), sedang (mid) dan tinggi (high).
Rektovaginal fistula dapat terjadi
sepanjang septum antara vagina dengan rectum,
biasanya terjadi dari Linea Dentata kearah
proksimal direktum yang berhubungan dengan
sisi vorniks posterior vagina. Bila terjadi pada sisi
distal Linea Dentata sering disebut sebagai
Anovaginal. Tetapi semua fistula yang terjadi
diseluruh tempat tersebut dikenal sebagai
Rektovaginal Fistula.
Pada letak rendah, pembukaan fistula
berada di dekat forset vagina posterior,
sedangkan letak tinggi adalah pembukaan fistula
di belakang atau di dekat serviks, dan letak
sedang (mid) dimana pembukaan fistula berada
ditengah antara pembukaan letak rendah dan
tinggi.
Pendekatan pertama pada fistula
rektovagina tidak hanya mengidentifikasi
fistulanya namun harus melihat kondisi jaringan
sekitar fistula apakah terdapat perubahan
inflamasi, seperti abses, stenosis, jaringan parut,
dan semacamnya. Fistula letak rendah dengan
mudah dapat dilihat dan diraba pada
pemeriksaan fisik, dapat dikonfirmasi dengan
pemeriksaan colok dubur, anoskopi atau
pemeriksaan spekulum. Jika fistula tidak terlihat
pada pemeriksaan fisik dapat menggunakan
barium enema dengan lateral view. Pemeriksaan
ini penting untuk melihat distal rektum dan
saluran anal karena balon kateter menyumbat
lubang fistula. Alternatif lain menggunakan
tampon yang ditempatkan pada vagina lalu
rektum diberikan enema metilen biru, apakah
tampon terwarnai atau tidak. Bila terdapat metilen
biru pada tampon sehingga didapatkan adanya
fistula. pemeriksaan penunjang lain dapat
menggunakan MRI.

Pilihan Terapi pada Fistula Rektovagina

Meskipun tatalaksana utama pada rektovagina
adalah pembedahan, namun ada beberapa
pengecualian. Pasien dengan fistula kecil dan
gejala minimal dapat dilakukan bowel
management, fistula kecil akan dapat menutup
dengan sendirinya. Terapi medis,
imunomodulator, memiliki peranan penyembuhan
pada fistula rektovagina dengan penyakit Crohn.

Pilihan Tehnik Pembedahan pada Fistula

Rektovagina

Timing of Surgery
Waktu yang tepat untuk dilakukan
tindakan pembedahan masih kontroversial.
Secara umum, pembedahan dapat dilakukan
selama jaringan sekitar dari fistula rektovagina
tampak lembut. Beberapa kasus, fistula akibat
obstetri, dapat ditunggu hingga 3 bulan untuk
memaksimalkan kondisi dari jaringan sekitar
fistula sampai kemungkinan terjadinya penutupan
spontan pada periode post partum. Dengan
menunggu 3 sampain 6 bulan dapat memberikan
keuntungan bagi pasien dan doker bedah dari
intervensi yang lebih jauh lagi.

Tehnik Transperineal
Tehnik transperineal adalah tehnik yang umum
dikerjakan. Penderita dalam posisi litotomi,
dilakukan sayatan didaerah perineum pada
septum, prinsipnya memisahkan rectum dengan
vagina, tentunya dapat mengenai sphingternya.
Tehnik ini popular dipakai pada fistula mid dan
distal. Setelah dipisahkan lapis perlapis, tepi-tepi
defek dieksisi sampai jaringan sehat dan dijahit
interrupted , baik disisi rectum ataupun disisi
vagina.

Tehnik transperineal

Tehnik Sliding Flap Repair

Tehnik ini diperkenalkan pertama kali pada
tahun 1902, terdiri dari splitting sekat rektovagina,
diseksi bagian ujung bawah rektum dari vagina
dan menarik dinding anterior kebawah dan
kebagian luar anus. Prosedur ini bagus
digunakan pada fistula letak rendah yang
sederhana, yang belum memiliki riwayat
pembedahan sebelumnya, fistula akibat trauma
obstetri (tanpa ada kelainan dari sfingter) dan
pasien dengan Crohn rektovaginal tanpa prositis.
Prosedur tindakan
Pasien dipersiapkan persiapan usus (mechanical
bowel preparation) dan antibiotik sehari sebelum
tindakan.
Ditempatkan dalam prone jackknife position,
dengan pantat disesuaikan agar saluran anal dan
fistula terpajan dengan baik. Lalu dipasang
kateter
Flap trapezoid yang terdiri dari mukosa,
submukosa dan bagian dari sfingter interna
diangkat. Bagian dasar dari flap miminal dua kali
lipat dari lebar apeks dan dapat diperluas minimal
4 cm.
Sebelum flap dimajukan dan ditutup, lakukan
disesksi kearah lateral untuk mendapatkan
tension-free saat flap ditutup, kemudian sfingter
interna digerakan, diplikasi dan diaproksimasi
diatas fistula.
Selanjutnya flap digerakan turun ke saluran anal
dan ditanamkan dengan jahitan absorbable
Pasien kemudian harus diobservasi terlebih
dahulu dalam semalam setelah dilakukan
tindakan.

Sliding flap repair

Pada tehnik ini, apabila ditemukan adanya

kelainan atau kerusakan pada sfingter anal maka
harus dilakukan juga sfingteroplasti. Lamanya
perawatan di rumah sakit apabila diikuti dengan
tindakan sfingteroplasti, dan pasien harus
menghindari hubungan seksual selama 6 hingga
8 minggu.
Keuntungan dari tehnik sliding flap repair adalah
tidak ada luka di perineum, nyeri minimal, tidak
ada sfingter interna yang dipotong, tidak perlu
dilakukannya diversi stoma dan deformitas pasca
operasi seperti keyhole fenomena pada pasca
tindakan fistulotomi tidak terjadi. Angka
keberhasilan pada tehnik ini 29% hingga 100%.
Penyebab kegagalan yang sering terjadi adanya
iskemik pada flap, hematome dan infeksi pada
flap. Namun outcome tehnik ini memiliki
keberhasilan yang lebih baik pada fistula
rektovagina akibat trauma obstetri daripada
diakibatkan oleh inflammatory bowel disease.

Tehnik pembedahan pada fistula rektovagina

lainnya bermacam-macam, yaitu:
1. Tehnik Anocutaneus Flap
Tehnik ini menggunakan flap dari anokutan,
mengangkat anoderm dan kulit perianal
kemudian dimajukan masuk kedalam anal
kanal. Tehnik ini biasa digunakan pada fistula
yang sangat distal, namun sulit diaplikasikan
karena kurangnya kulit perineum. Yang
termasuk prosedur dari tehnik ini adalah:
Advancement sleeve flap
Transperineal repair
Preineoproctotomy with layered closure
Episioproctotomy and cloacal defects
Fistulotomy
2. Tehnik Tissue Interposition
Tujuan prosedur ini adalah menyediakan
tension-free dan jaringan yang
bervaskularisasi baik. Jaringan yang dapat
digunakan adalah otot grasilis, rektum,
gluteus, dan bulbovaernosus, serta omentum.
3. Tehnik Abdominal Procedure
Digunakan pada fistula yang kompleks,
dimana biasanya terjadi akibar efek radiasi
terapi atau terdapat operasi pelvis
sebelumnya sehingga tidak memungkinkan
menggunakan tehnik pembedahan lokal.
Tehnik ini juga dapat digunakan pada jenis
fistula rektovagina letak tinggi.
4. Modified Martius Flap Procedure
Prinsip pada tehnik ini adalah menggunakan
jaringan sehat yang menyediakan
neovaskularisasi pada perineal space.
Jaringan yang digunakan adalah jaringa
fibroadiposa dimana arteri yang terlibat adalah
cabang dari arteri pudendal eksterntal dan
pudendal internal. Tehnik ini tidak dapat
digunakan pada jaringan yang inflamasi
sehingga biasanya sering diikuti dengan
pembuatan diversi kolostomi.

Referensi
David E, Brett R, Salim A, Cynthia S.
Rectovagina fistulas: current surgical
management. Clin Colon Rectal Surg 2007;
20(1):96-101.
Reichert M, et al. Surgical approach for repair of
rectovaginal fistula by modified martius flap.
Geburtsh Frauenheilk 2014; 74(1):923-7.
Ellis CN. Tehnik transperineal: Dalam: Steven D,
James WF (editor). Colon and Rectal Surgery,
Anorectal Operations. hal.1809-20.
Jill C, Patricia L. Rectovaginal and rectourethral
fistulas: Dalam: Steven D, James WF (editor).
Colon and Rectal Surgery, Anorectal Operations.
hal.85-92.
Feride K, et al. Differentiated surgical treatment
of rectovaginal fistulae. GMS interdisciplinary
plastic and reconstructive surgery 2012; 1:2-6.
Michael AV, Tracy LH. Contemporary surgical
management of rectovaginal fistula in crohn’s
disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2014
November; 5(4): 487-95.

General Surgery FKUI at Minggu, Desember 13, 2015

Berbagi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

‹ Beranda ›
Lihat versi web

Diberdayakan oleh Blogger.