TUGAS REFERAT

HIPOSPADIA

Oleh
Shupy Maulda
HIA014012

Supervisor
dr. Sunanto, Sp.BA

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

TAHUN 2018
 Hipospadia
Hipospadia adalah anomali perkembangan yang ditandai dengan meatus uretra
yang membuka ke permukaan ventral penis, proksimal dari ujung glans penis. Meatus
dapat ditemukan di mana saja sepanjang batang penis dari glans ke perineum.

Korda, yaitu kelengkungan ventral pada penis, memiliki hubungan yang tidak
konsisten dengan hipospadia. Derajat korda pada akhirnya lebih signifikan dalam terapi
bedah hipospadia daripada lokasi meatus. Hipospadia subkoronal dengan sedikit atau
tanpa korda jauh lebih mudah untuk diperbaiki dibandingkan dengan korda yang
signifikan dan kulit ventral yang tidak memadai. Untuk alasan tersebut, ketika
membahas derajat hipospadia, lebih tepat untuk menggunakan sistem klasifikasi yang
relevan secara klinis dan umum yang mengacu pada lokasi meatus setelah korda
dilepaskan.
EMBRIOLOGI

Perkembangan phallic normal terjadi pada minggu ke 7 sampai 14 kehamilan.

Pada usia gestasi 6 minggu, tuberkulum genital dibentuk pada bagian anterior dari sinus
urogenital. Pada minggu berikutnya, dua lipatan genital membentuk cauda ke
tuberkulum dan plat urethral berkembang di antaranya. Di bawah pengaruh testosteron
dari testis janin, yang mulai diproduksi pada sekitar 8 minggu kehamilan, bagian dalam
lipatan genital berfusi ke arah medial untuk membentuk tabung yang berhubungan
dengan sinus urogenital dan berjalan ke arah distal untuk berakhir di dasar glans penis.
Pembentukan uretra penis umumnya selesai pada akhir trimester pertama.

Secara klasik, uretra pars glanular diperkirakan terbentuk sebagai ectodermal

ingrowth pada glans penis. Pertumbuhan ini semakin dalam untuk memenuhi uretra
bagian distal yang terbentuk dari penutupan lipatan genital endodermal. Persimpangan
besar dari kedua struktur ini adalah fossa navicularis. Baru-baru ini, teori ini telah
ditentang oleh teori ingrowth endodermal. Hal ini menunjukkan bahwa seluruh uretra
terbentuk dari sinus urogenital, yang bersifat endoderm. Endoderm ini kemudian
berdiferensiasi menjadi epitel squamous bertingkat. Pembentukan uretra pars glanular
adalah tahap terakhir dalam pembentukan uretra. Urutan ini mungkin menyebabkan
dominasi hipospadia glanular dan koronal.

Pada daerah dorsal dari uretra yang berkembang, sepasang corporeal bodies
terbentuk dari jaringan mesenkim, yang merupakan komponen jaringan erektil utama
dan dibentuk oleh tunika albuginea. Mesenkim juga membentuk fasia Buck, fasia
dartos, dan korpus spongiosum.

Korpus spongiosum adalah jaringan erektil suportif yang biasanya mengelilingi

uretra dan berhubungan dengan jaringan ereksi kelenjar. Fasia Buck adalah lapisan
fasia yang menyelimuti badan korporeal dan membentuk spongiosum. Bundel neuro-
vaskular dorsal jauh di dalam lapisan ini. Superfisial dari lapisan ini teradapat fasia
dartos, yang merupakan lapisan subkutan yang longgar yang mengandung vena
superfisial dan limfatik. Struktur ini terbentuk setelah penyelesaian uretra oleh fusi
medial lipatan genital bagian luar, berlanjut dari proksimal ke aspek distal penis.
Perkembangan ini menjelaskan bagaimana uretra yang terbentuk sepenuhnya dapat
memiliki spongiosum yang terbentuk buruk dengan kulit tipis di atasnya dan
penambatan ventral, meskipun meatus berada di ujung kelenjar. Akhirnya, preputium
terbentuk, berasal dari sulkus koronal. Secara bertahap membungkus kelenjar secara
melingkar.

Terhentinya perkembangan uretra dapat menyebabkan meatus terletak di mana

saja di sepanjang permukaan ventral penis. Biasanya, ini mengarah pada foreshortening
aspek ventral penis distal ke meatus dan kegagalan preputium untuk membentuk secara
melingkar. Namun, pada hipospadia megameatus, preputium dapat terbentuk secara
normal.

PERSPEKTIF SEJARAH

Deskripsi pertama hipospadia dan koreksi operatifnya dilaporkan pada abad ke-
1 dan ke-2 oleh ahli bedah Alexandria, Heliodorus dan Antyllus. Mereka
menggambarkan defek hipospadia dan hubungannya dengan masalah buang air kecil
dan koitus yang tidak efektif. Mereka lebih lanjut menggambarkan terapi bedah yang
terdiri dari amputasi glans distal ke meatus hipospadia. Kemajuan kecil dibuat dalam
terapi bedah hipospadia sampai abad ke-19, ketika dua orang Amerika, Mettauer dan
Bush, menjelaskan penggunaan trocar untuk membangun saluran dari meatus ke
kelenjar. Dieffenbach juga menggambarkan teknik serupa pada 1830-an. Tak satu pun
dari metode ini sangat berhasil.

Pada tahun 1874, Theophile Anger melaporkan keberhasilannya dalam

memperbaiki hipospadia penoscrotal menggunakan teknik yang dijelaskan pada tahun
1869 oleh Thiersch untuk repair epispadias di mana flap kulit lateral diturbulasi untuk
membentuk neourethra. Anger’s report menginisiasi era modern dari operasi
hipospadia yang ditandai dengan penggunaan flap kulit lokal. Duplay segera
menggambarkan teknik dua tahapnya. Pada tahap pertama, korda dilepaskan; pada
tahap kedua, strip garis tengah ventral kulit ditutupi oleh penutupan flap kulit penis
lateral di garis tengah. Duplay tidak percaya bahwa perlu untuk membentuk tabung
uretra sepenuhnya karena dia berpikir bahwa epitelisasi akan terjadi bahkan jika tabung
yang tidak lengkap tertutup di bawah flap kulit lateral. Browne menggunakan konsep
ini dalam teknik 'buried strip'-nya yang terkenal, yang banyak digunakan pada awal
tahun 1950-an.

Pada akhir 1800-an, berbagai ahli bedah melaporkan mengenai penis, skrotal,
dan teknik flap preputial untuk prosedur multistage. Beberapa dari mereka
menggunakan teknik mengubur penis di skrotum untuk mendapatkan kulit, mirip
dengan teknik yang dijelaskan oleh Cecil dan Cuip di akhir 1950-an. Pada tahun 1913,
Edmonds adalah yang pertama kali menggambarkan transfer kulit preputial ke ventrum
penis pada saat pelepasan korda. Pada tahap kedua, tabung Duplay dibuat untuk
menyelesaikan penutupan uretra. Byars mempopulerkan teknik dua tahap ini pada awal
1950. Smith kemudian memperbaiki hasil dengan memanipulasi epitel salah satu flap
kulit bagian lateral untuk menutup secara 'pants-over-vest' sehingga mengurangi risiko
terbentuknya fistula. Belt merancang transfer preputial lainnya, prosedur dua tahap
yang dipopulerkan oleh Fuqua pada tahun 1960-an.

Nove-Josserand, pada tahun 1897, adalah yang pertama melaporkan

penggunaan cangkok kulit (skin graft) split-thickness bebas dalam upaya untuk
memperbaiki hipospadia. Selama 20 tahun berikutnya, berbagai jaringan lain digunakan
sebagai free graft, termasuk vena saphena, ureter, dan usus buntu, dengan keberhasilan
yang bervariasi. McCormack menggunakan teknik full-thickness skin graft dalam
perbaikan dua tahap. Pada tahun 1941, Humby menggambarkan pendekatan satu tahap
menggunakan ketebalan penuh dari kulup. Devine dan Horton kemudian
mempopulerkan teknik cangkok preputial gratis ini dengan hasil yang sangat baik.

Pada tahun 1947, Memmelaar menggambarkan penggunaan mukosa kandung

kemih sebagai teknik dalam perbaikan satu tahap. Pada tahun 1955, Marshall dan
Spellman menggunakan mukosa kandung kemih dalam teknik dua tahap. Ahli urologi
di Cina juga mengalami keberhasilan yang baik dengan perbaikan primer menggunakan
mukosa kandung kemih. Teknik ini dikembangkan secara independen selama periode
isolasi ilmiah dan budaya di Cina. Mukosa bukal dari bibir digunakan untuk
rekonstruksi uretra pada tahun 1941 oleh Humby dan baru-baru ini mendapatkan
perhatian baru sebagai teknik graft bebas.
 Peningkatan pada flap vaskularisasi preputial dan meatal selama 30 sampai 40
tahun terakhir telah sangat meningkatkan perbaikan hipospadia. Melalui kontribusi
banyak ahli bedah, perbaikan satu tahap pada bahkan bentuk hipospadia yang paling
parah telah menjadi hal yang biasa.

ASPEK KLINIS

1. Insiden

Insiden hipospadia telah diperkirakan antara 0,8 dan 8,2 per 1.000 kelahiran pria
secara langsung. Variasi yang luas mungkin mewakili beberapa perbedaan geografis
dan rasial, tetapi yang lebih penting adalah pengecualian derajat yang lebih kecil dari
hipospadia dalam beberapa laporan. Jika semua derajat hipospadia, bahkan yang paling
ringan, dimasukkan, maka kejadiannya mungkin 1 dari 125 kelahiran pria secara
langsung. Dengan angka yang paling banyak dikutip dari 1 per 250 kelahiran pria
hidup, dapat diasumsikan bahwa lebih dari 6.000 anak laki-laki dilahirkan dengan
hipospadia setiap tahun di Amerika Serikat.

2. Etiologi

Suatu defek pada stimulasi androgen dari penis yang sedang berkembang, yang
menghalangi pembentukan uretra lengkap dan struktur sekitarnya, adalah penyebab
utama hipospadia. Cacat ini dapat terjadi dari produksi androgen yang kurang oleh
testis dan plasenta, dari kegagalan testosteron untuk diubah menjadi dihidrotestosteron
oleh enzim 5α-reduktase, atau dari defisiensi reseptor androgen di penis. Berbagai
gangguan diferensiasi seksual (DSD) dapat menyebabkan defisiensi pada titik mana
pun sepanjang sumbu stimulasi androgen.

Asal-usul hipospadia yang tidak berhubungan dengan DSD masih tidak jelas.
Penyebab endokrin telah terlibat dalam beberapa laporan yang menunjukkan respon
yang rendah terhadap human chorionic gonadotropin (hCG) pada beberapa pasien
dengan hipospadia, menunjukkan pematangan yang tertunda dari aksis hipotalamus-
hipofisis. Laporan lain telah menggambarkan peningkatan insiden hipospadia pada
kembar monozigot, menunjukkan jumlah produksi hCG yang tidak cukup oleh plasenta
tunggal untuk mengakomodasi dua janin laki-laki.

Penyebab lingkungan juga telah terlibat. Kejadian hipospadia yang lebih tinggi
ditemukan ketika konsepsi musim dingin. Hubungan yang lemah antara hipospadia dan
konsumsi progestin pada ibu juga telah dicatat. Tidak ada hubungan yang ditemukan
antara hipospadia dan penggunaan kontrasepsi oral sebelum atau selama awal
kehamilan.

Faktor genetik dalam etiologi hipospadia ditemukan dengan adanya insiden

yang lebih tinggi dari anomali ini pada kerabat tingkat pertama pasien hipospadia.
Dalam satu penelitian yang mengevaluasi 307 keluarga, risiko hipospadia pada saudara
laki-laki kedua adalah 12%. Jika indeks anak dan ayahnya terpengaruh, risiko saudara
kedua meningkat menjadi 26%. Jika indeks anak dan saudara derajat kedua (bukan
ayah) terpengaruh, risiko saudara kandung yang terpengaruh hanya 19%. Pola ini
menunjukkan mode pewarisan multifaktorial, dengan keluarga-keluarga ini memiliki
jumlah gen yang berpengaruh lebih tinggi dari rata-rata untuk menyebabkan
hipospadia. Kombinasi faktor endokrin, lingkungan, dan genetik kemungkinan
menentukan potensi untuk terjadinya hipospadia kompleks di setiap individu.

3. Anatomi defek

Signifikansi klinis hipospadia terkait dengan beberapa faktor. Lokasi meatus

yang abnormal dan kecenderungan stenosis meatal menghasilkan aliran ventral yang
dibelokkan dan dilebarkan. Fakta ini membuat aliran sulit dikendalikan dan sering
membuat pasien sulit untuk kencing sambil berdiri. Kelengkungan ventral yang terkait
dengan korda dapat menyebabkan ereksi yang menyakitkan, terutama dengan korda
yang parah.

Gangguan persetubuhan dan dengan demikian inseminasi yang tidak memadai

adalah konsekuensi lebih lanjut dari korda yang signifikan. Selain itu, penampilan
kosmetik yang tidak biasa terkait dengan kulup berkerudung, kelenjar pipih, dan
defisiensi kulit ventral sering memiliki efek buruk pada perkembangan psikoseksual
remaja dengan hipospadia. Semua faktor ini adalah bukti bahwa koreksi bedah dini
harus ditawarkan kepada semua anak laki-laki dengan hipospadia, terlepas dari tingkat
keparahan cacatnya.

Hipospadia pada bagian distal adalah yang paling umum (lihat Kotak 59-1).
Seringkali, ada sedikit atau tidak ada korda yang terkait (Gambar 59-1). Ukuran meatus
dan kualitas jaringan pendukung di sekitarnya serta konfigurasi kelenjar cukup
bervariasi, dan akhirnya menentukan teknik operasi yang tepat. Kulit perimeatal seluler
yang terbentuk dengan baik dan lekukan di dalam kelenjar dapat memungkinkan
perkembangan flap perimeatal untuk menciptakan uretra (Gambar 59-2). Sebaliknya,
kulit atrofi dan tidak bergerak di sekitar meatus mungkin memerlukan transfer jaringan
dari preputium untuk membentuk neourethra.

Varian yang tidak biasa dari hipospadia bagian distal adalah meatus lebar
dengan kulup melingkar (varian megameatus / intact preputium) (Gambar 59-3).
Karena preputium intak, varian ini sering tidak diidentifikasi sampai sirkumsisi telah
dilakukan. Jika dokter menemukan hipospadia selama sunat, mereka harus berhenti dan
mempertahankan kulup, bahkan jika celah dorsal telah dibuat.
 Kadang-kadang, meatus yang terletak di kejauhan mungkin berhubungan
dengan korda yang signifikan, kadang-kadang tingkat yang parah (Gambar 59-4).
Pelepasan korda menempatkan meatus di lokasi yang jauh lebih proksimal,
membutuhkan transfer jaringan yang lebih rumit untuk menjembatani celah antara
meatus proksimal dan ujung glans.
 Ketika meatus terletak di batang penis, karakter lempeng uretra (midline ventral
shaft skin distal ke meatus) penting dalam menentukan jenis perbaikan apa yang
mungkin. Lempeng uretra yang berkembang dengan baik dan elastis menunjukkan
kelengkungan ventral minimal (jika ada) (Gambar 59-5). Namun, lempeng uretra
atrofik tipis menandai chordee yang signifikan. Jaringan suportif pada proksimal dari
uretra juga penting. Jika terdapat kekurangan spongiosum proksimal terhadap meatus
hipospadia, bagian uretra asli ini tidak cukup besar untuk digunakan dalam perbaikan
(Gambar 59-6). Oleh karena itu, neourethra harus dibangun dari titik spongiosum yang
adekuat.

Posisi meatus di lokasi penoscrotal, skrotum, atau perineum biasanya

berhubungan dengan korda yang berat, yang membutuhkan pelepasan korda dan
urethroplasty ekstensif (Gambar 59-7). Jenis ini biasanya lebih diprediksi pada periode
pra operasi untuk pilihan teknik daripada beberapa tipe yang lebih distal yang
sebelumnya telah didiskusikan.

Unsur anatomi lain dari anomali yang penting termasuk penis torsi, glans tilt,
transposisi penoscrotal, dan korda tanpa hypospadias.
Anomali yang terkait
 Hernia inguinalis dan undesensus testis adalah anomali yang paling umum yang
terkait dengan hipospadia. Anomali tersebut terjadi pada 7-13% pasien dengan insiden
yang lebih besar ketika meatus lebih proksimal. Prostat yang membesar juga lebih
sering terjadi pada hipospadia posterior, dengan insidensi sekitar 11%. Infeksi adalah
komplikasi yang paling umum dari utrikulus, tetapi eksisi dengan tindakan bedah
jarang diperlukan. Beberapa laporan telah menekankan jumlah anomali saluran kemih
bagian atas yang berhubungan dengan hipospadia, menunjukkan bahwa pemeriksaan
saluran atas rutin diperlukan. Namun, ketika asosiasi dipelajari secara selektif, jelas
bahwa jenis hipospadia yang berisiko untuk anomali saluran napas atas adalah bentuk
penoscrotal dan perineum, dan yang terkait dengan abnormalitas sistem organ lainnya.

Ketika satu, dua, atau tiga kelainan sistem organ lain juga terjadi, kejadian
anomali saluran atas yang signifikan masing-masing adalah 7%, 13%, dan 37%.
myelomeningocele yang berkaitan dan imperforate anus masing-masing menyumbang
33% dan 46% kejadian dari malformasi saluran kemih bagian atas. Pada hipospadia
posterior yang terisolasi, kejadian anomali saluran pernapasan atas adalah 5%.

Pada hipospadia tengah dan distal, ketika tidak berhubungan dengan anomali
sistem organ lain, kejadiannya mirip dengan yang terjadi pada populasi umum. Oleh
karena itu, direkomendasikan bahwa skrining untuk kelainan saluran kemih bagian atas
dengan voiding cystourethrogram dan ultrasonografi ginjal dilakukan pada pasien
dengan hipospadia penoscrotal dan perineal, dan pada mereka dengan anomali yang
berhubungan dengan setidaknya satu sistem organ tambahan. Skrining juga harus
dilakukan pada pasien dengan indikasi lain yang diketahui, seperti riwayat infeksi
saluran kemih, gejala obstruktif saluran atas atau bawah, hematuria, dan pada anak laki-
laki yang memiliki riwayat keluarga yang kuat dari kelainan saluran kemih.

DSD juga berpotensi berhubungan dengan hipospadia. Hubungan ini jarang

terjadi dalam bentuk-bentuk rutin hipospadia. Kegagalan penurunan testis, mikropenis,
transposisi penoscrotal (lihat Gambar 59-4), atau skrotum bifid (lihat Gambar 59-7) bila
dikaitkan dengan hipospadia, adalah semua tanda DSD potensial dan evaluasi
penjagaan dengan skrining karotipe.
TATALAKSANA

Munculnya anestesi yang aman, bahan jahitan halus, instrumen halus, dan
perbesaran optik yang baik telah memungkinkan hampir semua jenis hipospadia untuk
diperbaiki pada masa bayi. Umumnya, perbaikan dilakukan secara rawat jalan.
Menolak seorang anak karena manfaat perbaikan defek itu 'terlalu ringan' atau karena
risiko komplikasi 'terlalu tinggi' tidaklah pantas. Kesempatan untuk membuat phallus
senormal mungkin harus ditawarkan kepada semua anak, terlepas dari tingkat
keparahan defek.
Usia saat dilakukan perbaikan

Kemajuan teknis selama beberapa dekade terakhir telah memungkinkan untuk

memperbaiki hipospadia dalam 6 bulan pertama kehidupan di sebagian besar pasien.
Beberapa ahli bedah menyarankan untuk menunda perbaikan sampai setelah anak
berusia 2 tahun. Namun, sebagian besar ahli bedah yang menangani rutin hipospadia
lebih suka melakukan perbaikan ketika pasien berusia 6 hingga 12 bulan.

Satu studi membandingkan risiko emosional, psikoseksual, kognitif, dan operasi

terhadap hipospadia. 'Jendela optimal' yang disarankan untuk perbaikan adalah usia 6
hingga 15 bulan. Ada juga bukti bahwa penyembuhan mungkin lebih baik dengan
penurunan faktor inflamasi dan kurangnya jaringan parut pada kelompok usia kurang
dari 6 bulan. Kecuali masalah kesehatan atau sosial lainnya memerlukan penundaan,
kami percaya waktu yang ideal untuk menyelesaikan rekonstruksi penis pada pasien
anak adalah sekitar usia 5 hingga 6 bulan. Risiko anestesi rendah dan, pada usia ini,
perawatan pasca operasi jauh lebih mudah bagi orang tua daripada ketika anak adalah
balita.

Tujuan perbaikan

Tujuan koreksi hipospadia dibagi ke dalam kategori berikut:

1. Meluruskan penis secara lengkap

2. Menemukan meatus di ujung glans

3. Membentuk glans simetris, berbentuk kerucut

4. Membangun seragam neourethra dalam kaliber

5. Melengkapi cakupan kosmetik kulit yang memuaskan.

Jika tujuan-tujuan ini dapat tercapai, tujuan akhir untuk membentuk penis
'normal' untuk anak dengan hipospadia dapat dicapai
Proses Pelurusan

Lengkungan penis sulit untuk dinilai, kadang-kadang, pada periode pra operasi.
Ereksi buatan, dengan menyuntikkan garam fisiologis di corpora pada saat operasi
memungkinkan penentuan tingkat kelengkungan yang tepat. Kelengkungan ini dapat
disebabkan hanya oleh kulit ventral atau penambatan jaringan subkutan, yang dikoreksi
dengan pelepasan kulit dan lapisan dartos. Kadang-kadang, kelengkungan mungkin
terjadi sekunder akibat korda fibrosa, yang membutuhkan pembagian lempeng uretra
dan eksisi jaringan fibrosa ke tunika albuginea.

Kadang-kadang, bahkan setelah diseksi ventral luas jaringan korda, ereksi

buatan berulang masih mengungkapkan adanya kelengkungan ventral yang signifikan.
Temuan ini biasanya sekunder pada masalah yang tidak biasa dari disproporsi tubuh
yang disebabkan oleh defisiensi perkembangan corpus ventral. Masalah ini dapat
dikoreksi dengan membuat insisi yang melepaskan bagian ventral tunica albuginea dan
memasukkan patch dermal atau tunica vaginalis untuk memperluas permukaan ventral
yang kekurangan. Yang lain menyarankan penggunaan submukosa usus kecil sebagai
pengganti yang tidak tersedia untuk cangkokan autologus. Teknik lain adalah dengan
memotong irisan tunica albuginea dorsal dengan penutupan melintang untuk
memendekkan permukaan dorsal dan meluruskan penis. Ahli bedah lain telah berhasil
dengan plikasi dorsal tanpa eksisi tunika albuginea. Studi anatomi menunjukkan bahwa
pemasangan ini harus dilakukan di garis tengah bagian atas. Yang lain lagi
menganjurkan rotasi badan secara dorsal dengan atau tanpa penis disassembly untuk
memperbaiki chordee yang parah.

Rotasi aksial penis, atau torsio penis, adalah aspek lain dari pelurusan penis
yang harus dikelola. Masalah ini umumnya dapat dikoreksi dengan melepaskan lapisan
dartos sejauh proksimal mungkin pada batang penis. Hal ini memungkinkan poros
ventral untuk memutar kembali ke garis tengah dan mengoreksi torsi. Korda atau torsi
juga dapat terjadi tanpa hipospadia (Gambar 59-8). Manajemen anak laki-laki ini
mencakup spektrum pendekatan yang sama seperti untuk hipospadia.
Memposisikan Meatus

Memposisikan meatus di ujung glans tidak selalu merupakan standar dalam

perbaikan hipospadia. Secara historis, risiko komplikasi dianggap terlalu besar untuk
merekomendasikan prosedur yang akan menempatkan meatus di luar area subkoronal.
Perbaikan bertahap yang populer pada 1950-an dan 1960-an dirancang untuk mencapai
hanya lokasi subkoronal dari meatus. Teknik operatif sejak saat itu telah cukup
meningkat sehingga manuver glans-channeling dan glans-splitting digunakan dengan
komplikasi minimal, membuat ujung distal meatus. Dalam varian glanular dan
subkoronal, konfigurasi meatus adalah faktor yang menentukan teknik apa yang
digunakan untuk memindahkan meatus secara distal ke kelenjar. Meatoplasty dengan
atau tanpa perbaikan dorsal, mobilisasi uretra distal dan tubularisasi, atau flap berbasis-
meatal adalah metode yang dipilih dalam kebanyakan kasus hipospadia distal. Dalam
bentuk yang lebih proksimal, menciptakan neourethra dengan flap kulit vaskularisasi
lokal atau graft bebas memungkinkan memposisikan uretra di ujung penis. Secara
alternatif, glans channeling or glans splitting memungkinkan pembuatan meatus di
ujung glans.

Bentuk Glans

Penciptaan yang simetris, berbentuk kerucut glans adalah tujuan dari komponen
perbaikan glansplasty. Mendekati jaringan glanular lateral di midline secara ventral di
atas meatoplasty atau kemajuan meatus memperbaiki penampilan glans pipih ke glans
yang lebih normal, berbentuk kerucut. Demikian pula, aproksimasi sayap glans yang
berkembang dengan baik ke garis tengah melewati neourethra di dalam glans split
mengembalikan glans ke bentuk kerucut normalnya.
Konstruksi uretra

Pembentukan neourethra dapat dilakukan dengan flap kulit lokal, berbagai jenis
graft bebas, atau flap pedikel vaskular. Flap kulit lokal dapat dibentuk dari kulit in situ
atau kulit dorsal yang ditransfer ke ventrum pada tahap sebelumnya. Dalam kedua
kasus, penting untuk menghindari membuat flap ini terlalu sempit atau tipis karena
pasokan vaskular mereka dapat berbahaya. Pelat urethral hypospadia telah ditunjukkan
dalam studi histologis yang terdiri dari epitel yang menutupi jaringan ikat yang
tervaskularisasi baik tanpa fibrosis.

Informasi ini mendukung temuan klinis bahwa pengawetan lempeng uretra

sangat membantu untuk keberhasilan urethroplasty. Cangkok bebas (free graft)
tergantung pada vascularized bed untuk bertahan hidup. Oleh karena itu, mereka tidak
boleh ditempatkan di saluran bekas luka. Jaringan subkutan yang baik dan kulit harus
menutupinya untuk memungkinkan neovaskularisasi yang memadai dan kelangsungan
hidup graft.

Memobilisasi flap vaskularisasi dari preputium memiliki suplai darah yang lebih
andal daripada free graft. Oleh karena itu, jika tersedia, flap ini adalah pilihan sebagian
besar ahli bedah. Flap dapat digunakan sebagai tambalan ke strip lempeng uretra asli
untuk menyelesaikan uretra, atau mereka mungkin tubularized dan digunakan sebagai
jembatan di atas celah antara uretra asli proksimal dan ujung glans. Suatu penutupan
kedap air dari neourethra yang bermetastasis baik terbentuk, dengan hati-hati diambil
untuk membuatnya berukuran seragam yang tepat dan sesuai untuk usia anak.
Penutupan ini membantu menghindari penyempitan dan pembentukan saccules,
diverticula, dan fistula.

TINDAKAN OPERASI

Karena variasi luas dalam presentasi anatomi hipospadia, tidak ada

urethroplasty tunggal yang berlaku untuk setiap kasus. Terkadang, keputusan yang
tepat mengenai tingkat kelengkungan dan lokasi akhir dari meatus tidak dapat
dilakukan sampai operasi telah memulai ereksi buatan. Ahli bedah yang memperbaiki
hipospadia harus dapat beradaptasi dan berpengalaman untuk menangani variasi
kelainan. Keterampilan dan pengalaman dengan semua pilihan perawatan bedah adalah
kunci untuk berhasilnya hipospadia. Dengan mengkonversikan variasi meatal,

konfigurasi waktu dan karakter kelengkungan yang kadang halus, ahli bedah yang
berpengalaman dapat membuat pilihan terbaik untuk jenis perbaikan yang akan
digunakan.
Variasi Depan

Banyak tipe glanular dan subkoronal yang bisa menerima perbaikan meatal dan
perbaikan glands MAGPI. Meatus stenosis dengan mobilitas yang baik dari uretra dan
alur glanular ventral yang cukup dangkal adalah karakteristik anatomi yang paling
cocok untuk MAGPI. Modifikasi telah dijelaskan yang memungkinkan prosedur ini
pada uretra yang lebih tidak bergerak atau meatus yang lebih proksimal. teknik ini
melibatkan kemajuan dua lipatan manset peralatal dan mendekati batas medial mereka
untuk membentuk lantai ventral dari neourethral.

Variasi Tengah

Jumlah kelengkungan ventral umumnya menentukan jenis perbaikan di

hipospadia tengah dan distal-poros. Ketika tidak ada chordee yang signifikan,
perbaikan TIP sering bisa dilakukan. Pendekatan lain adalah onlay island flap technique
(Gbr. 59-15). Prosedur ini melibatkan memobilisasi flap preputial bagian dalam pada
pedikelnya dan memutar secara ventral untuk berbaring pada yang berkembang dengan
baik
piring
uretra

ventral untuk melengkapi tubularisasi neourethra. Teknik ini berlaku untuk banyak
orang bentuk hipospadia batang penis.
Variasi Belakang

Banyak bentuk skrotum dan perineum dari hipospadia dikaitkan dengan chordee
signifikan, yang membutuhkan pembagian lempeng uretra, dan menghasilkan celah
antara uretra asli proksimal dan ujung kelenjar. Ini gap dapat diperbaiki selama
prosedur bertahap di mana cakupan poros penis ventral dicapai dengan rotasi dari flap
dorsal ke ventrum, dengan tubularisasi nantinya untuk membentuk neourethra (Gbr. 59-
16).
Kesimpulan

Tingkat komplikasi dalam perbaikan hipospadia cenderung lebih sering dan

lebih signifikan semakin proksimal cacat. Perbaikan distal dengan MAGPI, glans
approximation prosedur (GAP), TIP, dan flap berbasis meatal miliki tarif keseluruhan
sekitar 1–5%. Fistula adalah yang paling umum, dengan stenosis meatus menjadi lebih
sedikit kemungkinan terjadi dalam perbaikan TIP. Perbaikan proksimal memiliki
tingkat fistula, striktur, dan divertikuli uretra lebih tinggi. Pembentukan diverticulum
secara langsung berhubungan dengan penyempitan distal. Karena itu, penting untuk
menghindari terlalu agresif dengan glansplasty dalam perbaikan proksimal untuk
menghindari penyempitan uretra distal. Secara keseluruhan, tingkat komplikasi dalam
perbaikan proksimal adalah 10-50%. Pada pasien pascapubertas, tingkat komplikasi
adalah jauh lebih tinggi, yang memperkuat konsep pertunjukan hipospadia perbaikan
di awal kehidupan.

Referensi

Holcomb, G.W., Murphy, J.P., Ostile, D.J., Hypospadia. Ashcraft’s Pediatric

Surgery 6th Ed. 2014. Pp 794-809