RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PK IV

IDENTITAS
Nama Perawat/ Bidan:
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Permohonan Rekomendasi
Kewenangan Kewenangan
No. Rincian Kewenangan Klinis Perawat/Bidan
Klinis Klinis
1 2 3 1 2 3

1 Melakukan triage
2 Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan
keperawatan
3 Mendesiminasikan teknologi keperawatan terbaru untuk
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
4 Memecahkan masalah dengan metode PDCA
5 Pengabdian masyarakat
6 Konseling lanjutan

 Kode Pemohon kewenangan klinis (Perawat/Bidan)

Nilai 1 : Mampu melakukan secara mandiri
Nilai 2 : Memerlukan supervisi
Nilai 3 : Belum kompeten
 Kode untuk mitra bestari (sebagai rekomendasi)
Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh / mandiri
Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten
Pemohon Sub Kredensial

(..............................................) Mitra Bestari (..................................................)

NIK. NIK.

(..........................................................)
NIK.

(..........................................................)
NIK.
Nomor : -
Prihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
perawat/bidan
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Kredensial Komite Keperawatan, melakukan kredensialing, maka dengan
ini kami merekomendasikan nama perawat/bidan............................................................, dapat
di berikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf
keperawatan di Rumah Sakit Bangli Medika Canti. Untuk itu diusulkan kepada Direktur
Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

Bangli, .......................................
Ketua Komite Keperawatan

(Ns. I Wyn Agus Eka Swastika, S.Kep)

NIK. 01.2015.098
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT BMC

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/BIDAN.................................................................

Kewenangan
No. Rincian Kewenangan Klinis Perawat Klinis
1 2 3
1 Melakukan triage
2 Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatan
3 Mendesiminasikan teknologi keperawatan terbaru untuk meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan
4 Memecahkan masalah dengan metode PDSA
5 Pengabdian masyarakat
6 Konseling lanjutan

Keterangan Ketrampilan Klinis Perawat/Bidan

Tingkat Ketrampilan 1 : Mampu melakukan secara mandiri
Tingkat Ketrampilan 2 : Memerlukan supervisi
Tingkat Ketrampilan 3 : Belum kompeten

Direktur Rumah Sakit BMC

( dr. I Wayan Rinartha, MM)

NIK. 05.2013.070