BAB IV

RENCANA USULAN KEGIATAN

1. RENCANA USULAN KESEHATAN PROMOSI KESEHATAN

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Cost Tenaga / Jumlah Sumber Jadwal
Sasaran 1 th Kegiatan (OH) Pelaksana Biaya dana
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pelayanan 43 Pos 100 7 Kel 1x/bl 43x80000 Pembina 41.280. BOK x x x x x x x x x x x x

Posyandu x12 Wilayah 000
2 Pertemuan lintas 50 100 Pusk 4x/th 50x15000 Kapus dan 3.000.0 BOK x x x x
program orang x4 staf 00
3 Pertemuan lintas 70 100 Pusk 2x/th 70x15000 Kapus & 2.100.0 BOK x x
sektor orang x2 lintas 00
program
4 Sweeping 43 pos 100 7 Kel 1x/bl 43x30000 Kader 15.480. BOK x x x x x x x x x x x x
posyandu x12 posyandu 000
5 Pembinaan 43 pos 100 7 Kel 43pos/t 43x80000 Promkes 3.440.0 BOK x x x x x
posyandu h 00
6 Pembinaan 172 100 Pusk 1x/th 172x2500 Promkes & 4.300.0 BOK x
kader posyandu kader 0 lintas 00
balita program
7 Pembinaan 47 100 7 Kel 2x/th 47x25000 Promkes & 2.350.0 BOK x x
kader posyandu kader x2 lintas 00
lansia program
8 Pembinaan 7 kader 100 7 Kel 2x/th 7x25000x Promkes & 350.00 BOK x x
kader kesling 2 lintas 0
program

46
9 Pembinaan 28 100 7 Kel 2x/th 28x25000 Promkes & 1.400.0 BOK x x
kader Bindu kader x2 lintas 00
program
10 Pembinaan 43 100 7 Kel 3x/th 43x25000 Promkes & 3.225.0 BOK x x x
kader gizi kader x3 lintas 00
program
11 Pembinaan 7 kader 100 7 Kel 2x/th 7x25000x Promkes & 350.00 BOK x x
kader jumantik 2 lintas 0
program
12 Pembinaan UKK, 162 100 7 Kel 12x/th 162x8000 Promkes & 12.960. BOK x x x x x x x x x x x x
toga dan batra 0 lintas 000
program
13 Pembinaan 10707 100 7 Kel 12x/th 2x7x12x8 Promkes & 13.440. BOK x x x x x x x x x x x x
PHBS RT 0000 kader 000
14 Pembinaan 7puskes 100 7 Kel 1x/pos/ 2x7x8000 Kapus 1.120.0 BOK x x x x x x
Poskeskel kel th 0 &promkes 00
16 Penyuluhan luar 37 100 Sekola 12x/th 37x80000 Kapus & 2.960.0 BOK x x x x x x x x x x x x
gedung h dan promkes 00
Kel
17 Pembinaan 7 kel 100 7 Kel 7x 7x5x8000 Kapus & 2.800.0 BOK x x x
lomba 0 lintas 00
program
110.55
0.000

47
 2. RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit cost Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1th (%) Kegiatan (OH) Pelaksana (Rp) Dana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Survey 960 100% 7 kel 1x48 Oh 80.000 Sanitarian 3.840.0 DAK x x x x x x x x x x x x

perumahan dan rumah 00
lingkungan
serta inspeksi
sanitasi
2 Pengawasan 95pengu 100% 7 kel 2x31 Oh 80.000 Sanitarian 4.960.0 DAK x x x x x x x x x x x x
TPM saha 00
3 Pengawasan 149peng 100% 7 kel 2x49 Oh 80.000 Sanitarian 7.840.0 DAK x x x x x x x x x x x x
TTU usaha 00
4 IS damiu 38 damiu 100% 7 kel 4x12 Oh 80.000 Sanitarian 3.840.0 DAK x x x x x x x x x x x x
00
5 Mengantarkan 4x 100% RSUD 2x4 Oh 80.000 Sanitarian 640.00 DAK x x x x x x x x x x x x
sampah medis 0
6 Pengawasan 4x 100% Pasar 2x4 Oh 80.000 Sanitarian 640.00 DAK x x
pabukoan 0
7 Pengambilan 38 damiu 100% 7 kel 1x12 Oh 80.000 Sanitarian 960.00 DAK x
sampel damiu 0
8 Pengambilan 50 100% Ruma 1x10 Oh 80.000 Sanitarian 800.00 DAK x
sampel SAB rumah h pddk 0
rumah
penduduk
9 STBM 24x 100% 7 kel 1x24 Oh 80.000 Sanitarian 1.920.0 DAK x x x x x x x x x x x x
00

48
11 Pemicuan Masyara 100% 1 kel 4x2 Oh 80.000 Kader 640.00 DAK x x
kat 0

12 Snack Masyara 100% 1 kel 2X 300.000 Kader 600.00 DAK x x

pemicuan kat 0

13 Pertemuan kader 100% 7 kel 2x2x7 80.000 Sanitarian 2.240.0 DAK x x

komite STBM Oh 00

28.920.
000

3. RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM KIA

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit cost/ Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan OH (Rp) Pelaksana (Rp) Dana
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Sosialisasi Lintas 7 kel 7x Pembina x x x x x x X

dengan lintas sektor wilayah
sector
peningkatan
program KIA
2 Cakupan 1.093 100 Dalam Bidan x x x x x x x x x x x x
Kunjungan Bumil &
Bumil K1 Luar
HC
3 Cakupan 1.093 100 Dalam Bidan x x x x x x x x x x x x
Kunjungan Bumil &
Bumil K4 Luar

49
 HC
4 Kunjungan 218 100 7 Kel 1x218 80.000 Bidan 17.440. BOK x x x x x x x x x x x x
rumah bumil bumil 000
resti
5 Cakupan 1.044 100 Luar Bidan x x x x x x x x x x x x
Pelayanan Bulin HC
Nakes
6 Cakupan Pely 1.044 100 7 Kel 1x348 80.000 Bidan 27.840. BOK x x x x x x x x x x x x
Ibu Nifas (KF2) Bulin 000
7 Cakupan Pely 1.044 100 7 Kel 1x348 80.000 Bidan 27.840. BOK x x x x x x x x x x x x
Ibu Nifas (KF3) Bulin 000
8 Cakupan bumil, 225 80 Luar Bidan x x x x x x x x x x x x
bulin, bufas HC
dan neonatal
komplikasi
ditangani
9 Cakupan 1.010 100 7 Kel 1x348 80.000 Bidan 27.840. BOK x x x x x x x x x x x x
kunjungan neonat 000
neonatal (KN2) us
10 Cakupan 1.010 100 7 Kel 1x348 80.000 Bidan 27.840. BOK x x x x x x x x x x x x
kunjungan neonat 000
neonatal (KN3) us
11 Cakupan pely 1.010 100 7 Kel 1x348 80.000 Bidan 27.840. BOK x x x x x x x x x x x x
kesehatan bayi bayi 000
12 Cakupan pely 3.846 100 7 Kel 1x204 80.000 Bidan 16.320. BOK x x x x x x x x x x x x
kes anak balita anak 000
balita
13 DDTK 4.856 100 7 Kel 1x258 80.000 Bidan 20.640. BOK x x x x x x x x x x x x
balita 000

50
14 Kelas ibu hamil 76 76 Dalam 43x 80.000 Bidan 3.440.0 x x x x x x x x x x x x
kelas &Luar 00
HC
15 Kelas ibu balita 76 Dalam 43x 80.000 Bidan 3.440.0 x x x x x x x x x x x x
& 00
Luar
HC
16 Sosialisasi P4K 7 kel 100 7 kel 21x 80.000 Bidan 1.680.0 x x x x x x Xx x x x x
poskeskel 00
17 Pelaksanaan 7 kel 100 7 kel 172x 80.000 Bidan 13.760. x x x x x x x x x x x X
program P4K 000
15 Pemeriksaan 1.093 Dalam Bidan x x x x x x x x x x x X
gigi bumil ke Bumil HC
poli gigi
17 Pemeriksaan 1.093 Dalam Bidan x x x x x x x x x x x x
labor ibu hamil Bumil HC
18 Konsultasi gizi Dalam Bidan x x x x x x x x x x x x
bumil dan anak HC
19 Konsultasi Dalam Bidan x x x x x x x x x x x x
kesling bumil HC
dan anak

51
 4. RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM KELUARGA BERENCANA (KB)
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit cost Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan (OH) Pelaksana biaya dana
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Sosialisasi Lintas 7 Kel 7x Pembina x x x x x x x

dengan lintas sektor wilayah
sektor
2 Pendataan 9249 100 7 Kel 7x Pembina x x x x x x x
sasaran KB wilayah
3 Pelayanan KB 9249 75 Pusk Setiap Bidan x x x x x x x x x x x x
dalam gedung hari
A. Pelayanan KB Pusk Setiap Bidan x x x x x x x x x x x x
baru hari
- Pemasangan 50 100 Pusk 50x 100.000 Bidan 5.000.0 JKN x x x x x x x x x x x x
IUD 00
- Pemasangan 50 100 Pusk 50x 100.000 Bidan 5.000.0 JKN x x x x x x x x x x x x
Implant 00
B. Pely. Ulang KB 9249 Pusk Setiap Bidan x x x x x x x x x x x x
aktif hari
- Ulangan Pusk Setiap Bidan x x x x x x x x x x x x
pil,kondom hari
- Ulangan suntik 300 100 Pusk 300x 15.000 Bidan 4.500.0 JKN x x x x x x x x x x x x
KB 00
- Kontrol KB Pusk Setiap Bidan x x x x x x x x x x x x
pasca hari
pemasangan
- Pencabutan IUD 5 100 Pusk 5x 100.000 Bidan 500.000 JKN x x x x x x x x x x x x

52
 - Pencabutan 25 100 Pusk 25x 100.000 Bidan 2.500.0 JKN x x x x x x x x x x x x
implant 00
- Pencabutan 25 100 Pusk Bidan BNPKB
implant
4 Pelayanan KB 9249 Bidan x x x x x x x x x x x x
luar gedung
A. Pelayanan KB Bidan x x x x x x x x x x x x
baru
- Pemasangan 50 100 7 Kel Bidan BNPKB x x x x x x x x x x x x
IUD
- Pemasangan 50 100 7 Kel Bidan BNPKB x x x x x x x x x x x x
implant
B. Pely ulang KB 9249 Bidan x x x x x x x x x x x x
aktif
-ulangan suntik, 7 Kel Bidan x x x x x x x x x x x x
pil dan kondom
-kontrol KB pasca 7 Kel Bidan x x x x x x x x x x x x
pemasangan
5 Penyuluhan KB 10.447 100 7 Kel 12x 50.000 Pembina 600.000 DAK x x x x x x x x x x x x
dalam dan luar wilayah
gedung
6 Pely safari KB 7 Kel Bidan x x x x x x x x x x x x
Kec
7 Pely KB bakti IBI BPS Bidan x

8 Pely KB dengan Pusk Bidan x x x x x

TNI
9 Pely KB kesatuan Pusk Bidan, pkk x x
gerak PKK kec

53
10 Audit medik Bila Ruma Pj. KB
kegagalan KB ada h
kasus pasien
11 Membuat lap Pusk Pj. KB x x x x x x x x x x x x
bulanan
12 Pembinaan kader 7 Upt.K 1x Upt KB, Pj x
KB kelurahan B kec. KB
13 Membuat lap Pusk Pj.KB x
tahunan
14 Pely pemeriksaan 480 100 Pusk, Setiap 25.000 Bidan 12.000. JKN x x x x x x x x x x x x
IVA pustu, hari 000
pos
kel
30.100.
000

5. RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM GIZI

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit cost Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan (OH) Pelaksana (Rp) Dana
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Penimbangan 43 100 1x 43x2x800 Pembina 6.880.0 DAK x

Posya
masal posyan /tahun 00 wilayah 00
ndu
du

2 Pelacakan gizi 10 1x 2x12x800 Pembina 1.920.0 DAK x x x x x x x x x x x X

100 7 kel
buruk anak /bulan 00 wilayah 00

54
3 Pos gizi buruk 1x 10x90hrx 18.000. DAK x x X
7 kel 100 7 kel TGP
dan kurang /bulan 20000 000

4 KP.ASI 7 kel 100

a. sosialisasi/ 4x 7x30x500 10.500. DAK x x x x

7 kel 100 7 kel TGP
pembentukan /tahun 00 000

b.pembinaan 4x 7x2x8000 1.120.0 DAK x x x x

7 kel 100 7 kel TGP
/tahun 0 00

5 Pelacakan gizi 2x12x800 TGP/ DAK x x x x x x x x x x x x

10 1x 1.920.0
buruk 100 7 kel 00 Pembina
anak /bulan 00
wilayah

6 Pemantauan gizi 2x12x800 TGP/ DAK x x x x x x x x x x x X

10 1x 1.920.0
buruk 100 7 kel 00 Pembina
bumil /bulan 00
wilayah

7 PMT- gizi buruk 10x90hrx3 TGP/ DAK x x x

31.500.
10 7 kel 5000 Pembina
000
anak 100 90 hari wilayah

8 PMT-bumil KEK 10x90hrx3 TGP/ DAK x x x

10 31.500.
100 7 kel 5000 Pembina
bumil 000
90 hari wilayah

9 PMBA

a.sosialisasi/ 1x 7x30x500 10.500. DAK x

7 kel 100 7 kel TGP
pembentukan /tahun 00 000

55
 b.pembinaan 4x 7x2x8000 1.120.0 DAK x x x x
7 kel 100 7 kel TGP
/tahun 0 00

10 Nutrisionis cilik

a.sosialisasi/ Sekola 1x 15x2x800 2.400.0 DAK X

15 SD 100 TGP
pembentukan h /tahun 00 00

b.pembinaan Sekola 4x 15x2x800 2.400.0 DAK x x x

15 SD 100 TGP
h /tahun 00 00

11 Pemantauan 2x7x8000 DAK x

1x Pembina 1.120.0
garam 7 kel 100 7 kel 0
/tahun wilayah 00
beryodium

12 Survey kadarzi Ruma 300x1x DAK X

1x Pembina 6.000.0
300 KK 100 h 20000
/tahun wilayah 00
tangga

128.800
.000

56
 6. RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM P2P

RENCANA USULAN KEGIATAN SURVEILANS

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit cost Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan (OH) Pelaksana Biaya dana
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pelacakan Jlh 100 7 Kel 24x 80.000 Surveilans, 38.400. DAK x x x x x x x x x x x x

kasus campak kasus pemb.wil, 000
yg ada Pj.Program
2 Pelacakan Jlh 100 7 Kel 6x 80.000 Surveilans, 960.000 DAK x x x x x x x x x x x X
kasus difteri kasus pemb.wil,
yg ada Pj.Program
3 Pelacakan Jlh 100 7 Kel 24x 80.000 Surveilans, 3.840.0 DAK x x x x x x x x x x x X
kasus peny. kasus pemb.wil, 00
Berbasis yg ada Pj.Program
lingkungan
(diare,diare
berdarah,
scabies, TB
paru)
4 Pelacakan Jlh 100 7 Kel 24x 80.000 Surveilans, 3.840.0 DAK x x x x x x x x x x x x
kasus yg kasus pemb.wil, 00
disebabkan yg ada Pj.Program
vektor nyamuk
(dbd,
chikungunya,
malaria,
filariasis)

57
5 Pelacakan Jlh 100 7 Kel 6x 80.000 Surveilans, 1.920.0 DAK x x x x
kasus AFP kasus pemb.wil, 00
yg ada Pj.Program
6 Pelacakan Jlh 100 7 Kel 24x 80.000 Surveilans, 3.840.0 DAK x x x x x x x x x x x x
kasus gigitan kasus pemb.wil, 00
hewan penular yg ada Pj.Program
rabies
7 Penyuluhan 1x 100 7 Kel 12x 80.000 Surveilans, 150.000 DAK x x x x x x x x x x x x
dalam dan luar sebulan dokter
gedung umum,
promkes
8 Mengantar 4x 100 7 kel 4x12 80.000 surveilans 3.840.0 DAK x x x x x x x x x x x x
laporan w2 sebulan 00
9 Surveilans
peny tidak
menular
a.bmi 4x 100 7 Kel 48x 80.000 Surveilans 7.680.0 DAK x x x x
sebulan 00
b.Pemeriksaan 4x 100 7 Kel 48x 80.000 Surveilans 7.680.0 DAK x x x x
gula sebulan 00
darah,asam
urat,
cholesterol)
c.Posbindu 4x 100 7 Kel 48x 80.000 Surveilans, 7.680.0 DAK x x x x x x x x x x x x
PTM sebulan ptm, 00

58
 RENCANA USULAN KEGIATAN P2TB
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit cost Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan (OH) Pelaksana Biaya dana
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Penjaringan 830 100 7 kel 12x 80.000 Pj.program 6.720.0 DAK x x x x x x x x x x x x

suspek TB kasus , pemb. 00
/th Wilayah
2 Kunjungan Jlh 100 7 kel 12x 80.000 Pj.program 6.720.0 DAK x x x x x x x x x x x x
rumah pat BTA kasus , pemb. 00
(+) baru guna yg ada Wilayah
penjaringan
3 Melacak pasien Jlh 100 7 kel 6x 80.000 Pj.program 3.360.0 DAK x x x x x x
DO OAT kasus , pemb. 00
yg ada Wilayah

4 Pengawasan Jlh 100 7 kel 12x 80.000 Pj.program 6.720.0 DAK x x x x x x x x x x x x

makan obat kasus , pemb. 00
(PMO) yg ada Wilayah

5 Pemeriksaan Jlh 100 RSAM 12x 80.000 Pj.program 960.000 DAK x x x x x x x x x x x x

sputum kasus bukitti
&pengambilan yg ada nggi
obat
6 Penyuluhan Masyar 100 7 kel 4x 80.000 Pj.program 2.240.0 DAK x x x x
TBC (dalam & akat , pemb. 00
luar gedung) Wilayah
7 Kunjungan Jlh 100 7 kel 4x 80.000 Pj.program 2.240.0 DAK x x x x
rumah pasien kasus 00
TBC yg ada

59
8 Pemberian Jlh 100 7 kel 12x 80.000 Pj.program 9.000.0 DAK x x x x x x x x x x x x
makanan kasus , pemb. 00
tambahan yg ada Wilayah
pasien TB (30
kasus)
Jumlah 37.960.
000

RENCANA USULAN KEGIATAN P2KUSTA

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit cost Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan (OH) Pelaksana Biaya dana
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pemeriksaan 7 kel 7x1 80.000 Pj.program 560.00 x x x x x x x

kontak pada kelg 0
kusta
2 Pemeriksaan 23 SD 100 SD 23x1 80.000 Pj.program 1.840.0 x
kontak kusta pd 00
anak SD kls 1
3 Penemuan dan 7 kel 7x1 80.000 Pj.program 560.00 x x x x x x x
pengobatan peny. 0
kusta
4 Penyuluhan 1x 1 100 Pusk 1x12 80.000 Pj.program 960.00 x x x x x x x x x x x x
penyakit kusta bln 0
Jumlah 3.920.0
00

60
 RENCANA USULAN KEGIATAN DBD
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit cost Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan (OH) Pelaksana Biaya dana
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pelayanan DBD
dlm gedung
a.pelayanan DBD Jlh 100 7 kel 1x 80.000 Pj.program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
kasus
yg ada
b.pencatatan Jlh 100 7 kel 1x 80.000 Pj.program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
register kasus
yg ada
2 Kegiatan luar
gedung
- Pely. Di Jlh 100 7 kel 1x 80.000 Pj.program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
posyandu kasus
yg ada
- PSN Jlh 100 7 kel 1x 80.000 Pj.program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
(pemberantasan kasus
sarang nyamul) yg ada
- Abate Jlh 100 7 kel 1x 80.000 Pj.program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
kasus
yg ada
- Angka bebas Bila ada 100 7 kel 3x 80.000 Pj.program 80.000 DAK x x
jentik (ABJ) peningk
atan
kasus

61
 - Penyelidikan Jlh 100 7 kel 1x 80.000 Pj.program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
epidemiologi kasus
yg ada
3 Penyuluhan dalam 1x 100 7 kel 1x 80.000 Pj.program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
dan luar gedung sebulan

RENCANA USULAN KEGIATAN FILARIASIS

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Kegiatan
pengobatan
massal filariasis
a.validasi data 100 7 kel 1x 80.000 Bidan 560.000 DAK x
poskeskel
b.siaran keliling 100 7 kel 1x 80.000 Pj.program, 1.120.0 DAK x
promkes 00
c.sosialisasi
filariasis
- snack 1x 5.000 1.500.0 DAK x
00
- makan siang 1x 20.000 6.000.0 DAK x
00
2 Pelaksanaan
POMP Filariasis
a.posyandu 100 7 kel 43x 80.000 Pj.program, 6.880.0 DAK x
pemb.wilay 00

62
 ah
b.sekolah TK 100 7 kel 43x 80.000 Pj.program, 5.120.0 DAK x
pemb.wilay 00
ah

c.sekolah SD 100 7 kel 24x 80.000 Pj.program, 7.680.0 DAK x

pemb.wilay 00
ah

d.sekolah SMP 100 7 kel 5x 80.000 Pj.program, 2.400.0 DAK x

pemb.wilay 00
ah

e.sekolah SMA 100 7 kel 3x 80.000 Pj.program, 1.080.0 DAK x

pemb.wilay 00
ah

f.kantor 100 7 kel 25x 80.000 Pj.program, 8.000.0 DAK x

pemb.wilay 00
ah

63
 RENCANA USULAN KEGIATAN DIARE

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pojok diare Jlh 100 7 kel sanitarian DAK x x x x x x x x x x x x

kasus
yg ada
2 Kunjungan rumah Jlh 100 7 kel 1x36 60.000 Sanitarian 2.160.0 DAK x x x x x x x x x x x X
dari pojok diare kasus 00
yg ada
3 Penyuluhan 100 7 kel 1x24 60.000 Sanitarian 1.440.0 DAK x x x x x x x x x x x x
00
4 Pelacakan kasus Jlh 100 7 kel 1x36 60.000 Sanitarian 2.160.0 DAK x x x x x x x x x x x X
penyakit berbasis kasus 00
lingungan (diare) yg ada
5.760.0
00

64
 RENCANA USULAN KEGIATAN MALARIA
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Sosialisasi 60 org 100 Pusk 1x Pj.program DAK X

program malria
dengan lintas
program
2 Pelacakan kasus 7 kel 7x 80.000 Pj.program, 560.000 DAK x x x x x x x x x x x X
malaria pelaksana
program
3 Penyuluhan 7 kel 7x 80.000 Pj.program, 560.000 DAK x x x x x x x x x x x x
pelaksana
program
4 Evaluasi program pusk Pj.program DAK x x x x x x x x x x x X

5 Membuat laporan pusk Pj.program x x x x x x x x x x x x

bulanan

65
 RENCANA USULAN KEGIATAN IMUNISASI
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Bias campak SD kls 100 SD 1x24 80.000 Pj.program, 1.920.0 DAK x

1 pemb.wil 00
Gol II 24 orang 100 SD 1x24 60.000 Pj.program, 1.440.0 DAK x
pemb.wil 00
2 Pengambilan 100 DKK 1x14 80.000 Pj.program 1.120.0 DAK x x x x x x x x x x x x
vaksin Bias 00
3 Bias DT/TD Sweepin Yg 100 Posy 1x43 50.000 Pj.progr 2.150.00 D x
g blm am,pe 0 A
tercap mb.wil K
ai
4 Sweeping Yg blm 100 Posy 1x43 80.000 Pj.program, 3.440.0 DAK x
tercapai pemb.wil 00
Jumlah 13.680.
000

66
 RENCANA USULAN KEGIATAN P2ISPA (PNEUMONIA)
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pelayanan dalam
gedung
Pelayanan 580 100 7 kel 1x 80.000 Pj.Program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
pneumonia kasus
Pencatatan register Jlh 100 7 kel 1x 80.000 Pj.Program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
kasus
yg ada
2 Kegiatan luar
gedung
Pelayanan 580 100 7 kel 1x 80.000 Pj.Program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
penapisan kasus
pneumonia di
posyandu
Kunjungan rumah Jlh 100 7 kel 1x 80.000 Pj.Program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
epidemiologi kasus
pneumonia yg ada
5 Penyuluhan dalam 7 kel 100 7 kel 1x 80.000 Pj.Program 80.000 DAK x x x x x x x x x x x x
dan luar gedung

67
 RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 PTM (penyakit Jlh 100 7 kel Setiap 100.000 Pj. program 700.000 BOK x x x x x x x x x x x x
tidak menular) kasus bulan
yg ada (7kel )
- BMI, IMT

- Posbindu PTM 7
kel
- Pemeriksaan
berat badan
2 - Pemeriksaan lab. Jlh 100 7 kel Setiap 50.000 Pj. program 350.000 BOK x x x x x x x x x x x x
Penderita peny. kasus bulan
Tidak menular( yg ada (7kel)
Gula darah,
as.urat,
cholesterol)
- Penyakit Usia
hipertensi dan >15 th
diabetes
3 Pembinaan kader Kader 100 Pusk 1x12x28 100.000 Pj.program 2.800.0 BOK x
posbindu PTM posbind & 00
u PTM

68
 RENCANA USULAN KEGIATAN HIV AIDS
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumbe Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya r dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Penjaringan pasien Sesuai - Pusk 2x7 100.000 Pj.lab & 1.400.0 BOK
HIV AIDS di 7 kasus &7 pembina 00
kelurahan yg ada kel wilayah
2 Kegiatan Sesuai 100 Pusk 1x7 100.000 Pj.program, 700.000 BOK x x x x x x x x x x x x
pengambilan darah kasus & 7kel pemb.wil
ibu hamil, pasien yg ada
TB paru dan
jejaring di Bp

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM RABIES

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pelacakan kasus Jlh 100 7 Kel 3x7x12 60.000 Surveilans, 15.120.000 BOK x x x x x x x x x x x x
gigitan hewan kasus pemb.wil,
penular rabies yg ada Pj.Program
2 Pengambilan 100 10x 60.000 Pj. program 600.000 BOK x x x x x x x x x x
vaksin
3 Pengawasan 100 7 kel 7x10 60.000 Pj. program 4.200.000 BOK x x x x x x x x x x
pemantauan rabies

69
 RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM CAMPAK
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pengambilan darah Jlh 100 7 Kel 1x12 80.000 Pj. program 960.000 BOK x x x x x x x x x x x x
penderita campak kasus
yg ada
2 Penyuluhan 100 7 kel 1x7 80.000 Pj. program 560.000 BOK x x x x x x x
campak
3 Penyuluhan 100 7 kel 2x 60.000 Pj. program 4.200.000 BOK x
campak dalam
gedung
4 Laporan bulanan x x x x x x x x x x x X

7. RENCANA USULAN KEGIATAN PENGOBATAN

RENCANA USULAN KEGIATAN BALAI PENGOBATAN (BP) UMUM
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Memanggil pasien Semua 100 Pusk Setiap Perawat x x x x x x x x x x x x

pasien hari
2 Melakukan Semua 100 Pusk Setiap Perawat x x x x x x x x x x x x
pengukuran tanda- pasien hari
tanda vital

70
3 Melakukan Semua 100 Pusk Setiap Dokter x x x x x x x x x x x x
anamnese paien hari
4 Melakukan Semua 100 Pusk Setiap Dokter x x x x x x x x x x x x
pemeriksaan fisik pasien hari
5 Mencatat hasil Semua 100 Pusk Setiap Dokter x x x x x x x x x x x x
pemeriksaan pasien hari
6 Memberikan resep Semua 100 Pusk Setiap Dokter x x x x x x x x x x x x
obat kepada pasien pasien hari
7 Mencatat data Semua 100 Pusk Setiap Perawat x x x x x x x x x x x x
pasien, diagnosa pasien hari
dan terapi ke
dalam register
8 Mengentry data Pasien 100 Pusk Setiap Perawat x x x x x x x x x x x x
pasien ke BPJS hari
Epuskesmas
9 Melakukan asuhan Semua 100 Pusk Setiap perawat x x x x x x x x x x x x
keperawatan pasien hari
10 Konsultasi gizi Nutrisionis x x x x x x x x x x x x
pasien
11 Konsultasi kesling Sanitarian x x x x x x x x x x x x
pasien
12 Pemeriksaan Analis x x x x x x x x x x x x
laboratorium pd
pasien

71
 RENCANA USULAN KEGIATAN LABORATORIUM
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost pelaksana biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pemeriksaan 5060 100 Pusk 12 bln Analis JKN x x x x x x x x x x x x

darah, feses dan
urine
2 Pemeriksaan 800 100 Pusk 12 bln Analis JKN x x x x x x x x x x x x
sputum
3 Pemeriksaan TPR kt 7 hari 7x2 Analis & 1.1200. DAK x x
narkoba lalang paramedis 000
4 Mengantarkan 800 100 HC. 12 bln 4x12 Analis 3.840.0 DAK x x x x x x x x x x x x
slide ke HC Lubeg Lubeg 00

RENCANA USULAN KEGIATAN POLI GIGI

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiata cost pelaksana biaya dana
(%) n (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 UKGS

1.penjaringan 24 sklh 100 Sekola 24 x Drg/prg x x x x x x x x x x x

kesehatan gigi SD h
(3,4,5)
2.Kunj. ke TK/ 32 sklh 100 Sekola 32 x Drg/prg x x x x x x x x x x
PAUD h

72
 3.sikat gigi massal 24 sklh 100 Sekola 5x Drg/prg x x x x x x
h
2 UKGMD

1.posyandu balita 43 100 7 kel 45x Drg/prg 5 5 55 5 5 55 5 5

x x xx x x xx x x

2.posyandu lansia 14 100 7kel 18x Drg/prg 2 2 22 2 2 22 2 2

x x xx x x xx x x

8. RENCANA USULAN KEGIATAN UPAYA PROGRAM PENGEMBANGAN

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM LANSIA
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost pelaksana biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pelayanan 15 100 7 kel 1x/bln 80.000 Pembina 14.400. BOK/ x x x x x x x x x x x x

Posyandu lansia wilayah 000 JKN
2 Transport kader 15 pos 100 Pusk 1x/bln 30.000 Kader 5.400.0 BOK/ x x x x
lansia posyandu 00 JKN
3 Lomba senam dan 100 7 kel BOK/ x
kreatifitas lansia JKN
4 Pelatih senam lansia 100 7 kel 2x1 150.000 Pelatih 300.000 x
senam

73
 RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th Kegiata cost Pelaksana biaya dana
(%) n (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Screening anak
baru masuk
sekolah
SD 867 100 Sekolah 3x24x1 80.000 Semua 5.760.0 DAK x
th petugas 00
SMP 683 100 Sekolah 8x5x1th 80.000 Semua 3.200.0 DAK x
petugas 00
SMA 488 100 Sekolah 10x3x1 80.000 2.400.0 DAK x
th 00
2 Realisasi hasil
kegiatan &
pemecahan
masalah ditemui
SD 24 100 Sekolah 2x1 th 80.000 Pj. 160.000 DAK x
Program
SMP 5 100 Sekolah 1x1 th 80.000 Pj. 80.000 DAK x
program
SMA 3 100 Sekolah 1x1 th 80.000 Pj. 80.000 DAK x
program
3 Pembinaan dokter 24 100 Sekolah 3x24x1 80.000 Pemb.wil, 5.760.0 DAK x x x x
kecil (SD) Pj.program 00
,
gizi,promke
s &kesling

74
4 Pembinaan PKPR

SMP 5 100 Sekolah 5x5x1 80.000 Pemb.wil, 2.000.0 DAK x x x x

Pj.program 00
SMA 3 100 Sekolah 5x3x1 80.000 , 1.920.0 DAK x x x x
gizi,promke 00
s &kesling
5 Pembinaan UKS

TK 32 100 Sekolah 2x32x1 80.000 Pembina 2.000.0 DAK x x x x x x x x x x x x

wilayah & 00
SD 24 100 Sekolah 2x24x1 80.000 pemegang 3.840.0 DAK x x x x x x x x x x x x
program 00
SMP 5 100 Sekolah 2x5x1 80.000 800.000 DAK x x x x x x x x x x x x

SMA 3 100 Sekolah 2x3x1 80.000 480.000 DAK x x x x x x x x x x x x

6 Pembinaan sekolah
sehat
TK 1 100 Sekolah 5x4x4 50.000 Pembina 1.000.0 DAK x x x x
wilayah, 00
SD 1 100 Sekolah 5x4x4 50.000 Penanggun 1.000.0 DAK x x x x
g jawab 00
SMP 1 100 Sekolah 5x4x4 50.000 program, 1.000.0 DAK x x x x
gizi, 00
promkes &
kesling
SMA 1 100 Sekolah 5x4x4 50.000 1.000.0 DAK x x x x
00

75
 RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM KESORGA
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th (%) kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Senam Staf Seluruh 100 Puske 4x12 150.000 Instruktur 7.200.000 BOK x x x x x x x x x x x x
Puskesmas staf smas senam
Pusk

2 Pembinaan dan Klp/clu 100 7 Kel 7x12 80.000 Pj. program 6.720.000 BOK x x x x x x x x x x
penyuluhan klub b olah
olah raga raga

3 Senam lansia Kelompo 100 7 Kel 4x12 150.000 Instruktur 7.200.000 BOK x x x x x x x x x x
k lansia senam

4 perlombaan Staf 100 DKK 1x 80.000 Staf pusk 3.000.000 BOK x x x x x x x x x x

olahraga hari Pusk
HKN

5 pembinaan Ke SD 23 SD 100 23 SD 1x23 80.000 Pj. program 1.840.000 BOK x x x x x x x x x x

melalui UKS
senam sehat anak
sekolah

6 Senam Ibu Hamil Ibu 100 7 Kel 1x73 80.000 Pj. program 5.840.000 BOK x x x x x x x x x x
Hamil

76
 RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM SIAGA BENCANA
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th (%) kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 P3K balimau 100 Lb.par 1x x

aku

2 P3K lebaran 100 Tahur 1x x

a

3 Pemeriksaan 100 Termi 1x x

narkoba nal
truk

4 Bantuan kes Jlh 100 Kec.

dalam bencana kasus yg luki
ada

RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM JIWA

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pelatihan kader kader 100 7 kel 1x 80.000 Pj. program 80.000 BOK x

Gol II 1 orang 100 7 kel 1x 60.000 60.000 BOK x

77
2 Penyuluhan 100 7 kel 1x12 60.000 Pj. program 710.000 BOK x x x x x x x x x x x x
kesehatan jiwa
3 Pelacakan pasien 100 7 kel 1x12 60.000 Pj. program 720.000 BOK x x x x x x x x x x x x
putus obat
4 Pembinaan 100 7 kel 1x12 60.000 Pj.program 720.000 BOK x x x x x x x x x x x x
kelurahan sehat
jiwa

RENCANA USULAN KEGIATAN PERKESMAS

No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th kegiatan cost Pelaksana Biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 1.Mencari kasus 336 100 7 kel 336 x 4 80.000 Perawat 26.880. BOK x x x x x x x x x x x x
A.melakukan home 000
visit
B.melakukan
penyuluhan
2.Melakukan
pembinaan
A.pada anak resti
B.kasus masalah
gizi
C.penyakit
menular/ tdk
menular
D.usia lanjut resti

78
 9. RENCANA USULAN KEGIATAN FARMASI
No Kegiatan Jumlah Target Lokasi Volume Unit Tenaga/ Jumlah Sumber Jadwal
sasaran 1 th Kegiatan cost Pelaksana biaya dana
(%) (OH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Pelayanan resep 19200 100 Pusk Apt, x x x x x x x x x x x x

Ast.Apt
2 Pelaksanaan PIO 19200 100 Apt, x x x x x x x x x x x x
Ast.Apt
3 Pelaksanaan 370 100 Apt x x x x x x x x x x x x
konseling obat
4 Distribusi obat ke 96x 100 Apt, x x x x x x x x x x x x
unit pelayanan Ast.Apt
5 Monitoring dan 16x 100 pustu Apt x x
pembinaan unit
pelayanan
6 Mengawasi jajanan 4x 100 Pasar Apt, x
pasar/ pabukoan/ Ast.Apt
industri RT
7 Membuat rencana 1x 100 Pusk Apt x
kebutuhan obat 1
th
8 Membuat amprah/ 4x 100 Pusk Apt x x x x
permintaan obat ke
GFK
9 Membuat laporan/ 12x 100 Pusk Apt x x x x x x x x x x x x
LPLPO
10 Membuat laporan 12x 100 Pusk Apt x x x x x x x x x x x x
monitoring

79
 peresepan
11 Membuat laporan 12x 100 Pusk Apt x x x x x x x x x x x x
pemakaian obat
terbanyak bulanan
12 Membuat laporan 12x 100 Pusk Apt x x x x x x x x x x x x
pemakaian obat
generik
13 Membuat laporan 12x 100 Pusk Apt x x x x x x x x x x x x
pemakaian
14 Membuat laporan 12x 100 pusk Apt x x x x x x x x x x x x
ketersediaan harga
obat puskesmas
15 Kegiatan program Apt, x x x x x x x x x x x x
khusus/ tambahan Ast.Apt
16 Distribusi obat ke 48x 100 Pustu Apt, x x x x x x x x x x x x
PUSTU Ast.Apt

80