Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR DONASI SYUKURAN KELULUSAN SISWA FORMULIR DONASI SYUKURAN KELULUSAN SISWA FORMULIR DONASI SYUKURAN KELULUSAN SISWA

TAHUN PELAJARAN 2018/2019 TAHUN PELAJARAN 2018/2019 TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : ………………………………………………… Nama Lengkap : ………………………………………………… Nama Lengkap : …………………………………………………
Orang Tua/Wali Siswa dari : ………………………………………………… Orang Tua/Wali Siswa dari : ………………………………………………… Orang Tua/Wali Siswa dari : …………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………………… Alamat Rumah : …………………………………………………
No. HP : ………………………………………………… No. HP : ………………………………………………… No. HP : …………………………………………………

Dengan ini mendonasikan dana syukuran kelulusan Dengan ini mendonasikan dana syukuran kelulusan Dengan ini mendonasikan dana syukuran kelulusan
putra/putri saya sejumlah : putra/putri saya sejumlah : putra/putri saya sejumlah :

Rp . ………………………………… Rp . ………………………………… Rp . …………………………………


(………………………………………………………….……………………………….) (………………………………………………………….……………………………….) (………………………………………………………….……………………………….)

Untuk (lingkari nomor pilihan) : Untuk (lingkari nomor pilihan) : Untuk (lingkari nomor pilihan) :
1. Finishing Masjid Daarun Najah 1. Finishing Masjid Daarun Najah 1. Finishing Masjid Daarun Najah
2. Pembangunan dinding keliling asrama 2. Pembangunan dinding keliling asrama 2. Pembangunan dinding keliling asrama
3. Pengadaan komputer sekolah 3. Pengadaan komputer sekolah 3. Pengadaan komputer sekolah

Cara pembayaran yang saya inginkan (lingkari nomor pilihan) : Cara pembayaran yang saya inginkan (lingkari nomor pilihan) : Cara pembayaran yang saya inginkan (lingkari nomor pilihan) :
1. Dibayar langsung ke bendahara sekolah (Ustadzah Nanik) 1. Dibayar langsung ke bendahara sekolah (Ustadzah Nanik) 1. Dibayar langsung ke bendahara sekolah (Ustadzah Nanik)
pada : pada : pada :
Hari / tanggal : ……………………/…………………….……………. Hari / tanggal : ……………………/…………………….……………. Hari / tanggal : ……………………/…………………….…………….
2. Via transfer rekening BRI No. 6803-01-001972-53-9 atas 2. Via transfer rekening BRI No. 6803-01-001972-53-9 atas 2. Via transfer rekening BRI No. 6803-01-001972-53-9 atas
nama Siti Kurnianingsih dengan konfirmasi Telp/WA nama Siti Kurnianingsih dengan konfirmasi Telp/WA nama Siti Kurnianingsih dengan konfirmasi Telp/WA
081802642123 081802642123 081802642123

Salam, ………………………………. Salam, ………………………………. Salam, ……………………………….


Donatur Donatur Donatur

(………………………………………) (………………………………………) (………………………………………)

Keterangan : Keterangan : Keterangan :


Waktu pembayaran donasi paling lambat saat pengambilan ijazah Waktu pembayaran donasi paling lambat saat pengambilan ijazah Waktu pembayaran donasi paling lambat saat pengambilan ijazah