TUGAS RUANGAN

Perceptor :
dr. Tendry Septa, Sp.KJ(K)
dr. Cahyaningsih Fibri Rokhmani, Sp.KJ.,M.Kes

Oleh :
Ivani Ridwan 1218011085/ 1518012181
Luqmanul Hakim 1218011085/ 1518012181
Topaz Kautsar Tritama 1118011135/ 1518012129

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2017

1
 RUANG: CENDRAWASI

I. IDENTITAS PASIEN
Tn. M.S, umur 29 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir SMA,
Satpol PP Lampung Selatan, agama islam, suku Jawa, alamat Sidodadi,
belum menikah, nomor rekam medis 03XXXX, pasien rawat inap R.
Cendrawasi. Dilakukan pemeriksaan pada tanggal pemeriksaan 10 Juni 2017
Pukul 09.00 WIB.

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 10 Juni 2017 dan alloanamnesis
dari Tn. S.H (50 tahun) dan Ny. S (45 tahun) merupakan Ayah dan ibu
kandung pasien, pekerjaan pensiunan PNS dan PNS, alamat Sidodadi.
Sumber alloanamnesis bertempat tinggal bersama pasien. Alloanamnesis
dilakukan melalui sambungan telpon pada tanggal 10 Juni 2017, pukul 11.00.

A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah sejak 1 bulan SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh ayah dan ibunya kandungnya ke UGD RSJ
Kurungan Nyawa Prof. Lampung pada 6 Juni 2017 karena marah-marah
sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengatakan sempat secara tidak sadar
menantang ayahnya bertarung, dan pernah seketika menampar ayahnya
ketika tidur serta pergi ke rumah ayah angkat untuk memarahi ayah
angkatnya. Ketika marah, pasien bisa mengamuk dan merusak barang-
barang. Pasien menyangkal adanya masalah sebelum masuk ke RSJ, dan
marah-marah bukan keinginan pasien dan seperti dikendalikan. Ketika
pasien marah, pasien tidak mengenali keluarganya.

2
 Menurut keluarga pasien sering berbicara sendiri, sulit tidur, sering kali
melamun. Serta, buruknya sosialisasi pasien terhadap tetangga sejak 1
bulan ini. Pasien sempat merasa melihat bayangan hitam besar tak
berbentuk ketika pasien putus obat, namun pasien sadar bila itu bukan hal
nyata. Ibu pasien mengatakan pasien memiliki tekanan dari ayahnya yang
otoririter dan suka berlaku kasar terhadap pasien. Ayahnya pun merasa
seringkali bertengkar dengan ibu pasien di depan pasien, sehingga perilaku
pasien berubah setelah melihat pertengkaran itu. Selain itu pasien juga
sering menjadi buah bicara dari tetangga di rumah.

Pasien memiliki pemikiran yang berulang mengenai keninginannya kuliah.

Keluarga mengatakan Pasien memiliki riwayat minum obat dari RSJ tidak
teratur dalam beberapa bulan terakhir.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Pasien pertama berobat ke RSJ Kurungan Nyawa akhir 2012. Pasien
didiagnosis sebagai Episodik Depresi Berat dengan psikotik setelah
keluar dari kuliahnya di jurusan tekhnik sipil, Unila. Saat itu pasien
tidak mau berbicara, mengurung diri di kamar, sering melamun, tidak
mau makan dan mendengar suara bisikan (+). Pasien berobat jalan
melalui poliklinik RSJ.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan pernah menggunakan zat psikoaktif berupa ganja
1tahun pada 2006-2007. Namun pasien sudah tidak menggunakan lagi
karena tau bahayanya. Pasien juga mengkonsumsi minuman
beralkohol 4 kali, namun tidak pernah sampai mabuk. Pasien seorang
perokok sejak remaja hingga saat ini.
3. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien pernah didiagnosis bronchitis saat berusia 9bulan, ibu
mengatakan, pasien pernah 1x kejang saat panas pada usia 23th

3
D. RiwayatTumbuh Kembang
1. Periode Prenatal dan Perinatal
Lahir normal, sebagai anak pertama yang diinginkan.
2. Periode Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak terdapat kejang, namun sempat dirawat karena penyakit
Bronchitis.
3. Periode Masa KanakPertengahan (3-7 tahun)
Main bersama teman sebaya, memiliki banyak teman.
4. Periode Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien anak cerdas dan berprestasi. Tidak memiliki musuh, maupun
permasalahan dengan orang lain sejak remaja. Bergaul seperti teman-
teman sebaya. Pasien mengatakan pernah diikat dan dikurung oleh
ayahnya karena berperilaku nakal dan bertengkar oleh adeknya.
Namun, pasien mengatakan itu hal wajar dan tidak menyimpan
dendam
5. Periode Saat Ini
Pasien cenderung anak yang cerdas serta rajin. Memiliki keinginan
untuk menjadi polisi setelah lulus SMA namun dilarang ayahnya.

E. Riwayat Pendidikan
Pasien menempati 18 kali ranking 1 selama SD, menempati kelas X-1
(kelas unggulan SMA Al-Kautsar, Balam) namun pasien dipindahkan oleh
ayahnya ke SMA lokal Sidodadi, Kalianda. Masuk kuliah ekstensi jurusan
Tekhnik Sipil Unila, namun terdapat tekanan melihat temannya lulus
duluan, sering murung dan diminta ibunya untuk berhenti kuliah.

F. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja menjadi Satpol PP Lampung Selatan, mengikuti pelatihan
militer 6 hari di Rindam Jaya.

4
G. Riwayat Hukum
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah terkait atau bermasalah dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

H. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah

I. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien pemeluk agama islam. Pendidikan agamanya didapat dari keluarga
dan lingkungan sekitar. Pasien merupakan orang yang menjalankan nilai
agamanya sesuai keyakinan yang dianut.

J. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Dalam keluarga inti
terdapat seorang ayah, seorang ibu, dan 2 orang adik perempuan. Pasien
belum menikah. Terdapat keluhan serupa pada kaka dari ayah pasien.

5
 K. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga
Pasien tinggal bersama seorang ayah dan seorang ibu. Pasien sudah
bekerja, namun bukan tulang punggung keluarga. Kedua orang tua PNS
dan tidak memiliki masalah dengan keuangan keluarga.

L. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama keluarganya. Pasien bekerja. Hubungan dalam
keluarga kurang harmonis. Ibu pasien mengatakan pola asuh Ayah otoriter
dan keras terhadap pasien dan anggota keluarga lain.

M. Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai

Terdapat keinginan selalu menonton film pornografi ketika pasien tidak
memiliki aktifitas. Terdapat keinginan berulang untuk meneruskan
perkuliahan. Terdapat dorongan untuk memperbaiki kondisi rumah agar
selalu rapih.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki mengenakan kaos seragam RSJ Daerah Prof.
Lampung. Perawakan tinggi dan proporsional, perawatan diri
terkesan baik. Memiliki luka koreng pada telapak kaki kiri, dan
beberapa jejas pada ekstrimitas.
2. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tenang

B. Keadaan Afektif
Mood : Eutima
Afek : Luas
Keserasian : Appropriate

6
C. Pembicaraan
Selama wawancara, pembicaraan pasien spontan, lancar, artikulasi jelas,
intonasi sedang, volume cukup, kualitas baik, kuantitas cukup, kontak
mata baik.

D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi
Halusinasi Visual (+)
2. Ilusi
Tidak ditemukan
3. Derealisasi
Tidak ditemukan
4. Depersonalisasi
Tidak ditemukan

E. Proses Berpikir :
1. Proses dan Bentuk Pikir
Koheren, pasien dapat menjawab cukup spontan bila diajukan
pertanyaan.
2. Arus Pikiran
Produktivitas : cukup
Kontinuitas : relevan
Hendaya berbahasa : tidak ditemukan
3. Isi pikiran
Delution of control,
Obsesif, kecendrungan membicarakan permasalahan mengenai kuliah

F. Sensorium dan Kognisi

 Kesadaran : Compos mentis.
 Orientasi tempat, orientasi orang dan orientasi waktu baik

7
  Daya ingat segera, daya ingat jangka pendek, jangka menengah, dan
jangka panjang baik.
 Konsentrasi dan perhatian : baik
 Kemampuan visuospasial : baik
 Abstraksi : baik
 Intelegensi : baik
G. Pengendalian Impuls
Pengontrolan impuls saat ini baik namun, terdapat riwayat mengamuk dan
marah seperti dikendalikan
H. Daya Nilai
 Nilai sosial : baik
 Uji daya nilai : baik
 Penilaian realitas : baik
I. Tilikan
Tilikan derajat 6. Menyadari sepenuhnya kondisi sakitnya dan memiliki
motivasi untuk sembuh dan hidup seperti orang normal.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Kesan: dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular, dan
gastrointerstinal dalam batas normal.
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg, nadi :78x/menit, RR:16 x/menit, suhu:
tidak diperiksa
C. Pemeriksaan Fisik
Tidak dilakukan pemeriksaan mata, hidung, telinga, paru, jantung,
abdomen, dan ekstremitas lebih lanjut.
D. Status Neurologis
Sistem sensorik, motorik dan fungsi luhur dalam batas normal.

8
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Tn. M.S, umur 29 tahun, Tamatan SMA, Agama Islam, Suku Jawa, alamat
Sidodadi, belum menikah, Pekerjaan Satpol PP Lampung Selatan, pasien
rawat inap R. Cendrawasi. Telah dilakukan pemeriksaan melalui Auto-
alloanamnesis pada tanggal 10 Juni 2017 Pukul 09.00 WIB.

Pasien datang diantar oleh ayah dan ibunya kandungnya ke UGD RSJ
Kurungan Nyawa Prof. Lampung pada 6 Juni 2017 karena marah-marah
sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengatakan sempat secara tidak sadar
menantang ayahnya bertarung, dan pernah seketika menampar ayahnya
ketika tidur serta pergi ke rumah ayah angkat untuk memarahi ayah
angkatnya. Ketika marah, pasien bisa mengamuk dan merusak barang-
barang. Pasien menyangkal adanya masalah sebelum masuk ke RSJ, dan
marah-marah dilakukan dalam kondisi tidak sadar dan seperti
dikendalikan. Ketika pasien marah, pasien tidak mengenali keluarganya.

Menurut keluarga pasien sering berbicara sendiri, sulit tidur, sering kali
melamun. Serta, buruknya sosialisasi pasien terhadap tetangga sejak 1
bulan ini. Pasien sempat merasa melihat bayangan hitam besar tak
berbentuk ketika pasien putus obat, namun pasien sadar bila itu bukan hal
nyata. Ibu pasien mengatakan pasien memiliki tekanan dari ayahnya yang
otoririter dan suka berlaku kasar terhadap pasien. Ayahnya pun merasa
seringkali bertengkar dengan ibu pasien di depan pasien, pasien juga
sering menjadi buah bicara dari tetangga di rumah.

Pasien memiliki pemikiran yang berulang mengenai keinginannya kuliah.

Keluarga mengatakan Pasien memiliki riwayat minum obat RSJ tidak
teratur dalam beberapa bulan terakhir.

Pada pasien ditemukan adanya gangguan halusinasi visual. Pada arus pikir
ditemukan koheren, sedangkan pada isi pikir tampak terdapat pemikiran
berulang mengenai masalah kuliahnya. Selain itu tidak ditemukan disorientasi
dan kekurangan pada kemampuan visuospasial, abstraksi dan inteligensi.

9
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya riwayat kegagalan dimasa lampau yang
dapat menyebabkan gangguan mood dan perasaan, penyimpangan
fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi yang kemudian
menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam
pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa
pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan pernyataan keluarga bahwa

terdapat riwayat kejang pada 5 tahun yang lalu, tidak ditemukan riwayat
trauma kepala, tidak ditemukan demam tinggi atau kejang sebelumnya
maupun sesudahnya ataupun kelainan organik. Hal ini dapat menjadi dasar
untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0). Pada pasien
didapatkan riwayat penggunaan NAPZA yaitu ganja dalam dalam kurun
waktu 1 tahun dan minum alkohol beberapa kali saat SMA namun tidak
menimbulkan ketergantungan, keterkaitan waktu, maupun gejala secara
langsung terhadap keadaan mental, sehingga menyingkirkan diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F.1).

Pada pasien didapatkan gangguan persepsi visual saat putus obat, gejala isi
pikir berupa delution of control yang khas, gejala-hejala negatif berupa sikap
apatis, jarang berbicara, penarikan diri dari sosial, penurunan kinerja sosial
pada 1 bulan terakhir yang menyebabkan perubahan keseluruhan dari aspek
pribadi. Hal tersebut memenuhi kriteria umum Skizofrenia (F.20). sebagai
tambahan, pada pasien terdapat kekhasan penonjolan gejala isi pikir berupa
Delution of control dan gangguan afektif. Hal ini menjadi dasar untuk
mendiagnosis Aksis I Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

Pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda retardasi mental (F.70) sehingga

diagnosis ini dapat disingkirkan. Selain itu pada pasien tidak ditemukan
gangguan fleksibilitas dari ciri kepribadian yang menimbulkan suatu distress

10
 (penderitaan) dan disability (hendaya) kehidupan pasien sehingga terpenuhi
kriteria gangguan pada F.60. namun pasien memiliki beberapa ciri
kepribadian. Diantaranya ciri kepribadian Paranoid (kepekaan terhadap
kegagalan) dan kepribadian Anankastik (perfeksionisme dalam tugas, dan
perasaan berhati-hati yang berlebihan) Aksis II Ciri Kepribadian paranoid
dan anankastik. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan
adanya kelainan. Oleh karena itu Aksis III sampai saat ini belum ada
diagnosis.

Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya

menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada pasien
ini didapatkan Aksis V, pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 70-61
(Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik). Hal ini ditandai dengan pasien mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri disertai gejala ringan dan menetap. GAF
tertinggi selama satu tahun terakhir adalah 80-71 (gejala sementara dan dapat
diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dll). Hal ini ditandai
dengan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri disertai
gejala sementara dan dapat diatasi.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Ciri Kepribadian Paranoid dan anankastik
 Aksis III : Sampai saat ini belum ada diagnosis
 Aksis IV : masalah keluarga dan lingkungan sosial
 Aksis V : GAF 80 – 71 (HLPY)
GAF 70 – 61 (saat ini)

VIII. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang
bermakna, namun diduga terdapat ketidakseimbangan
neurotransmiter.

11
  Psikologik : Pada pasien ditemukan adanya halusinasi
audiotorik, visual, Delution of Conrol, serta gejala-gejala negatif
sehingga pasien membutuhkan psikoterapi dan psikofarmaka.
 Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial
dan stigma buruk pada pasien sehingga keluarga dan lingkungan
pasien membutuhkan psikoedukasi.

IX. PROGNOSIS
A. Faktor internal
 Awitan usia muda
 Awitan yang akut
 Jenis gangguan pada pasien tergolong psikotik
 Jarak kekambuhan antar gangguan kejiwaan >5th
 Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid (sebelum sakit) baik.
Performa sebelumnya tetap merupakan prediktor terbaik untuk
meramalkan performa dimasa datang;

B. Faktor eksternal
1. Berasal dari pasien
 Kepatuhan pasien dalam minum obat dan rutinitas kontrol;
 Kesadaran pasien akan penyakitnya
 Tidak ada keinginan bunuh diri atau mencelakai orang
2. Berasal dari lingkungan
 Keadaan perekonomian dalam keluarga yang menengah keata.
 Dukungan keluarga dan kemauan pasien untuk sembuh.
 Dukungan teman-teman
 Stigma masyarakan akan gangguan kejiwaan

Sehingga pada pasien ini didapatkan prognosis:

12
 1. Quo ad vitam : ad Bonam
2. Quo ad functionam : Dubia ad Malam
3. Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam

X. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
 Fluoxetin 2 x 10 mg
 Risperidone 2 x 2mg
 Trihexyphenidyl 2 x 2mg
 Chlorpomazin 1 x 50 mg

2. Psikoterapi
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi lega.
 Konseling: Memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya
dan memahami kondisinya lebih baik serta menganjurkan untuk
berobat teratur. Mempersiapkan diri dan memperhitungkan apabila
ingin melanjutkan perkuliahan. Membiasakan diri untuk menceritakan
setiap permasalahan.
 Psikoedukasi: Memberikan penjelasan pada pasien dan orang sekitar
pasien (Keluarga dan Tetangga) untuk memberikan dorongan dan
menciptakan lingkungan yang kondusif. Membiasakan untuk
memusyawarahkan apabila terdapat permasalahan.

13
 RUANG: KUTILANG

I. IDENTITAS PASIEN
Tn. H, umur 44 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir D3
Pertanian, Perkerjaan tidak tentu, agama islam, suku Jawa, alamat Way
Abung, belum menikah, nomor rekam medis 009XX, pasien rawat inap
dilakukan pemeriksaan pada tanggal pemeriksaan 29 Mei 2017 Pukul 11.00
WIB.

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Diperoleh dari auto-alloanamnesis pada tanggal 29 Januari 2017.
Alloanamnesis dilakukan pada Tn. R, adik kandung dari pasien.

N. Keluhan Utama
Mengamuk tanpa alasan yang jelas.

O. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar keluarganya ke UGD Rumah Sakit Jiwa (RSJ) pada tanggal
15 Mei 2017. Ia suka mengamuk, merusak barang, melantur sejak 14
tahun yang lalu. Ia merasa dirinya adalah seorang yang mempunyai
kekuatan membaca pikiran orang lain dan pasien juga merasa seorang
letnan TNI. Menurut pasien, ia sering mendengar bisikan-bisikan yang
berasal dari Tuhan semenjak tahun 2003.

Menurut pasien, ia merasa mengamuk karena orang-orang ingin

mencelakakan dirinya dan ingin mengambil kekuatan membaca pikiran
dari dirinya. Menurut pasien, dirinya mengamuk namun tidak sampai
mencelakakan orang lain.

Dikarenakan kondisi pasien mengamuk SMRS, dan mengancam akan akan

mencelakakan orang lain, akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa
dan merawat pasien di RSJ.

14
 Sebelum keluhan saat ini, pasien pernah mengalami hal serupa kurang
lebih sejak 14 tahun yang lalu. Menurut Pasien, ia sering bolak-balik
masuk ke rumah sakit sebanyak 12 kali.

P. Riwayat Gangguan Sebelumnya

4. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti ini
sebelumnya 14 tahun yang lalu, Keluarga sudah pernah memeriksakan
pasien di RSJ Provinsi Lampung terkait gejalanya tersebut dan pasien
sudah mendapat terapi. Selama terapi, keadaan pasien membaik dan
tidak pernah menunjukkan gejala-gejala seperti diatas. Karena
keadaan yang membaik tersebut pasien tidak lagi minum obat selama
2 tahun terakhir, dan gejala-gejala seperti diatas muncul sejak sekitar
satu minggu sebelum masuk rumah sakit.
5. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Menurut pasien, pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif,
narkotika, maupun zat adiktif. Pasien merasa merokok. Pasien juga
tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.
6. Riwayat Penyakit Medis Umum
Menurut pasien dan orang tuanya, pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, asma, dan diabetes mellitus. Selain itu, Pasien tidak ada
riwayat trauma atau sakit berat atau penurunan kesadaran, kejang dan
menderita tumor.

Q. Riwayat Tumbuh Kembang

6. Periode Prenatal dan Perinatal
Keluarga mengatakan tidak begitu mengetahui mengenai riwayat saat
periode kandungan dan persalinan dari ibu pasien tersebut.
7. Periode usia (6-8 tahun)
Pasien dapat bermain dengan anak seusianya, tidak ada problem anak
dan aktif, Pasien mulai masuk sekolah dan memiliki perilaku baik dan

15
 aktif di lingkungan sekolah maupun rumah. Kemampuan pasien pada
periode ini sama seperti anak-anak seusianya.
8. Periode usia (8-10 tahun)
Pasien mempunyai banyak teman, sering menghabiskan waktu untuk
bermain bersama teman-temannya, dan cukup aktif dalam bergaul.
9. Periode usia (10-12 tahun)
Pasien merupakan anak yang biasa saja, dalam bergaul memiliki banyak
teman, dan tidak mengalami masalah dalah sekolahnya.
10. Periode Usia Remaja (12-18 tahun)
Pasien merupakan anak yang tertutup. Kurang bergaul baik dengan
teman-temannya. Jika ada masalah, ia tidak menceritakan terhadap
anggota keluarganya.
11. Periode Usia Dewasa Muda
Pasien merupakan anak yang pendiam dan tertutup, pasien kurang
bergaul dan menghabiskan waktunya di rumah.

R. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan sampai tamat D3. Pasien tidak memiliki
masalah dengan guru dan teman-temannya. Pasien tidak pernah tinggal
kelas.

S. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai supir pengantar barang dan juga penumpang, selain
itu keluarga mengatakan bahwa pasien bekerja sebagai wiraswasta
membantu sang adik. Namun sekarang pasien tidak bekerja lagi.

T. Riwayat Hukum
Menurut pasien, pasien tidak pernah terkait atau bermasalah dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

U. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.

16
V. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien pemeluk agama islam, namun tidak terlalu taat dalam beribadah.
Pendidikan agamanya didapat dari keluarga dan lingkungan sekitar. Pasien
merupakan orang yang menjalankan nilai agamanya sesuai keyakinan yang
dianut.

W. Riwayat Keluarga
Pasien hidup bersama kedua orang tuanya dan saudara-saudara
kandungnya. Pasien memiliki hubungan yang kurang baik saudara-saudara
kandungnya. Pasien merupakan orang yang tertutup dan pendiam. Pasien
jarang berbagi cerita jika ada masalah dengan anggota keluarga lain.

Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Tidak terdapat

riwayat penyakit ganggun jiwa dalam keluarga.

Gambar 1. Skema Genogram

Keterangan:
: Wanita
: Laki-laki
: Pasien

X. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga

Pasien tinggal bersama keluarganya. Pasien tinggal di rumah permanen
dengan tembok bata atap genting lantai dismeen halus. Hubungan antara
anggota keluarganya kurang harmonis begitu juga dengan tetangganya.
Pasien tidak aktif mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya. Dalam
kehidupan ekonomi di dalam keluarganya pasien bukan tulang punggung
keluarganya. Pasien memiliki tingkat ekonomi menengah kebawah.

17
 Y. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama ibunya dan saudara kandungnya. Hubungan dalam
rumah tangga menurut pasien tidak harmonis dan dengan tetangga
terbilang tidak baik.
Z. Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai
Pasien memiliki penilaian tentang agama, sosial, budaya yang cukup baik.

III. STATUS MENTAL

K. Deskripsi Umum
4. Penampilan
Seorang laki-laki sesuai dengan usianya, memakai kaos dan celana
pendek, perawatan diri baik, perawakan kecil, kulit gelap, kuku
bersih, terdapat tato pada bagian perut.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
6. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien dalam keadaan tenang. Pasien dapat
duduk tenang. Kontak mata dengan pemeriksa cukup baik. Gerakan
involunter tidak ada.
L. Keadaan Afektif
Mood : Labil
Afek : Sempit
Keserasian : Inappropriate

M. Pembicaraan
Selama wawancara, pembicaraan pasien spontan, artikulasi jelas, lancar,
intonasi sedang, volume meninggi, kualitas cukup, kuantitas banyak.

N. Gangguan Persepsi
A. Halusinasi
Halusinasi auditori (pasien mendengar bisikan-bisikan).

18
 B. Ilusi
Tidak ditemukan ilusi pada pasien ini.

C. Derealisasi
Tidak ditemukan derealisasi pada pasien ini
D. Depersonalisasi
Tidak ditemukan depersonalisasi pada pasien ini

E. Proses Berpikir:
4. Proses dan Bentuk Fikir
Cukup, pasien dapat menjawab cukup spontan bila diajukan
pertanyaan.
5. Arus Pikiran
Produktivitas : cukup
Kontinuitas : relevan
Hendaya berbahasa : tidak ditemukan
6. Isi pikiran
Pasien memiliki waham curiga dan waham kebesaran. Obsesi dan
preokupasi tidak ditemukan.

F. Sensorium dan Kognisi

 Kesadaran: Compos mentis.
 Orientasi tempat baik, orientasi orang tidak baik dan orientasi waktu
baik
 Daya ingat: Segera, jangka pendek, jangka menengah, dan jangka
panjang baik.
 Konsentrasi dan perhatian: baik.
 Kemampuan visuospasial: baik.
 Abstraksi: kurang
 Intelegensi: Sesuai dengan taraf pendidikan pasien

19
 G. Pengendalian Impuls
Pengontrolan impuls agresif saat ini baik dan potensi membahayakan diri
sendiri maupun orang lain saat ini kurang.
H. Daya Nilai
 Nilai sosial : terganggu
 Uji daya nilai : terganggu
 Penilaian realitas : baik
I. Tilikan
Tilikan derajat 1. Penyangkalan total terhadap penyakitnya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Kesan tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

E. Status Internus
Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular, dan
gastrointerstinal dalam batas normal.
F. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 84x/menit, RR: 20 x/menit, suhu:
36,7°C
G. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen, dan
ekstremitas tidak ditemukan kelainan.
H. Status Neurologis
Sistem sensorik, motorik dan fungsi luhur dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. H, 44 tahun, tamatan D3 Pertanian, islam, suku Jawa, beralamat di
Way Abung, belum menikah, telah dilakukan auto-alloanamnesa pada tanggal
29 Mei 2017 pukul 11.00 WIB.

Pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, cara berpakaian cukup rapi dan
perawatan diri baik. Pasien dibawa dengan keluhan mengamuk, dan ada

20
 upaya mengancam mencelakakan orang lain. Keluhan ini sudah terjadi sekitar
7 hari SMRS. Pasien merasa mendengar bisikan-bisikan yang berasal dari
pasien anggap tuhan. Selain itu pasien merasa bahwa orang lain ingin
mencelakakan dirinya dan ibunya, pasien juga merasa bahwa ia adalah
seorang letnan TNI. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan oleh pasien sudah
sejak tahun 2003.

Saat wawancara pasien dalam keadaan tidak terikat, kontak mata baik dan
pasien cukup tenang. Pembicaraan spontan, lancar, intonasi baik, volume
meningkat, kualitas cukup, kuantitas banyak. Sikap pasien kooperatif. Pasien
menjalani pendidikan D3 sampai selesai. Pada pasien ditemukan daya
konsentrasi baik, memori segera, jangka pendek, menengah dan panjang baik.
Orientasi tempat, waktu dan orang baik

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang
bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability
(hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan rekam medik, tidak ditemukan

riwayat trauma kepala, demam tinggi atau kejang sebelumnya ataupun
kelainan organik. Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif. Hal ini dapat
menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0)
dan penggunaan zat psikoaktif (F.1). Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis dengan pasien dan keluarga.

Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik yang menetap, kadang ditemukan

ada gangguan isi pikir berupa waham curiga, gejala-gejala negatif seperti
penarikan diri dari sosial, sering melamun, tidak ditemukan. Semua gejala
tersebut sudah dialami sejak tahun 2003. Dari data ini menjadi dasar untuk
mendiagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia (F.20), sekaligus

21
menyingkirkan diagnosis gangguan psikotik akut (F.23). Dari data ini
menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien ini didapatkan Aksis I
dengan skizoafrenia tipe paranoid (F.20.0).

Pasien menyelesaikan pendidikan D3 sampai selesai. Hal ini menyingkirkan

diagnosis retardasi mental (F.70). Selain itu pada pasien tidak ditemukan
tanda-tanda gangguan kepribadian sehingga sampai saat ini belum ada
diagnosis pada Aksis II.

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik
sejak pasien kecil. Oleh karena itu Aksis III sampai saat ini belum ada
diagnosis.

Pasien merupakan seseorang yang pendiam dan jarang berbagi masalahnya

dengan orang terdekatnya. Hal tersebut membuat pasien hanya menyimpan
masalahnya sendiri. Pasien memiliki masalah dengan keluarganya serta
memiliki hubungan yang kurang baik dengan saudara dan tetangganya.
Sehingga pada Aksis IV dituliskan masalah psikososial.

Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya

menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada pasien
ini didapatkan Aksis V, pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 70-61
(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik). Hal ini ditandai dengan pasien mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri disertai gejala psikotik yang ringan. GAF
tertinggi selama satu tahun terakhir adalah 60-51 (gejala sedang, disabilitas
sedang). Hal ini ditandai dengan pasien masih mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri namun sesekali ia butuh bantuan dari keluarga
disertai gejala psikotik yang cukup sedang.

22
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I : F 20.0 Skizofrenia tipe paranoid
 Aksis II : Sampai Saat ini belum ada diagnosis
 Aksis III : Sampai Saat ini belum ada diagnosis
 Aksis IV : Masalah psikososial
 Aksis V : GAF 70 – 61 (HLPY)
GAF 60 – 51 (saat ini)

VIII. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik: Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang
bermakna tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmiter.
 Psikologik: Pada pasien ditemukan hendaya dalam menilai realita
berupa halusinasi auditori, waham kebesaran, sehingga pasien
membutuhkan psikoterapi.
 Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial sehingga
pasien membutuhkan psikoedukasi.

IX. PROGNOSIS
A. Faktor internal
 Awitan gejala-gejala psikotik aktif terjadi dengan secara
mendadak;
 Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid (sebelum sakit) baik.
Performa sebelumnya tetap merupakan prediktor terbaik untuk
meramalkan performa dimasa datang;

B. Faktor eksternal
1. Berasal dari pasien
 Kepatuhan pasien dalam minum obat dan rutinitas kontrol;
 Kesadaran pasein akan penyakitnya bila terjadi putus obat
pasien akan kambuh.

23
 2. Berasal dari lingkungan
 Keadaan perekonomian dalam keluarga yang menengah
kebawah.
 Dukungan keluarga dan kemauan pasien untuk sembuh.
 Dukungan teman-teman dan masyarakat tentang kemauan
pasien untuk sembuh

Sehingga pada pasien ini didapatkan prognosis:

Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
 Haloperidol 3x5 mg
 Trihexylphenidine 3x2 mg
 Chlorpromazine 100 mg 1/2 -1/2-1

2. Psikoterapi
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi legah.
 Konseling: Memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya
dan memahami kondisinya lebih baik serta menganjurkan untuk
berobat teratur.
 Psikoedukasi: Memberikan penjelasan pada pasien dan orang sekitar
pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang
kondusif.

24
 Ruang : MELATI

I. IDENTITAS PASIEN

Ny. VW, usia 25 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir SMP,
bekerja sebagai pembantu rumah tangga, agama Islam, suku Batak, alamat
Tulang Bawang, Bumi Manti, sudah menikah, nomor rekam medis 026XXX,
pasien rawat inap ruang Melati, dilakukan pemeriksaan pada tanggal 10 Juni
2017 pukul 10:00 WIB.

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal 10 Juni 2017 dan alloanamnesis

dari Tn. P yang merupakan adik ipar pasien, usia 40 tahun, laki – laki,
pekerjaan sebagai wiraswasta, suku Batak, alamat Sukamaju, Teluk Betung
(tinggal tidak serumah dengan pasien). Alloanamnesis dilakukan melalui
telpon pada tanggal 12 Juni 2017 pukul 21.00 WIB.

A. Keluhan Utama
Mengamuk, marah-marah dan gelisah sejak 1 bulan SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Alloanamnesis
Pasien diantar keluarganya ke UGD Rumah Sakit Jiwa (RSJ) pada tanggal
22 Mei 2017 karena sering mengamuk, marah-marah dan gelisah sejak 2
bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien merusak barang-barang di
rumahnya dan mengancam ingin membunuh suaminya. Pasien juga sering
keluar rumah dan berteriak ke arah orang-orang disekitarnya. Pasien dirasa
meresahkan keluarga dan lingkungan karena perbuatannya. Pasien merasa
dirinya di guna-guna oleh suaminya dan keluarga suaminya, dan merasa
dirinya diikuti oleh makhluk halus yang ingin membunuhnya. Pasien susah
tidur dan jarang makan, serta perawatan diri lainnya tidak baik.

25
Pasien sering terlihat ketakutan terutama saat malam hari karena merasa
diikuti makhluk gaib “palasik” yang mengancam akan mencekik lehernya
dan membunuhnya. Pasien juga sering mengatakan bahwa dirinya
memiliki pusaka yang diberikan dari alam gaib. Pasien makin sering
mengamuk karena merasa sering dicemooh oleh keluarga dan tetangga-
tetangganya, walaupun keluarga dan tetangga disekitar rumahnya
menyangkal tuduhan tersebut. Karena keluhan mengamuk yang semakin
parah, pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi
Lampung. Pasien sudah menunjukkan keluhan serupa sejak 2 tahun yang
lalu (2015), dan pernah dirawat 1 kali di RSJ sebelumnya tahun 2015.
Menurut keterangan keluarga, pasien sudah 1 tahun tidak meminum obat
dengan rutin, dan tidak kontrol ke RSJ semenjak usai masa rawat pertama.

Autoanamnesis
Menurut pasien, pasien dibawa oleh adik ipar dan Ibunya kurang lebih 1
bulan dari saat dilakukan anamnesis. Pasien merasa dirinya dibawa ke RSJ
karena ketakutan diikuti makhluk gaib yang dikirim oleh suaminya untuk
membunuh dirinya, dan pasien mengancam hendak membunuh suaminya.
Pasien mengatakan ingin membunuh suaminya karena sering dipukuli
terutama saat suaminya pulang malam setelah kalah berjudi atau saat
suaminya pulang dalam keadaan mabuk setelah mengkonsumi minuman
keras. Pasien juga sering bertengkar dengan suaminya karena masalah
ekonomi yang tidak mencukupi kehidupan sehari-hari keluarganya
sehingga pasien harus bekerja sebagai TKW dan pembantu rumah tangga,
namun suaminya yang hanya bekerja sebagai nelayan masih berjudi dan
minum-minuman keras.

Setelah masa rawat pertama dan keluhan pasien mereda, pasien kembali
bekerja sebagai pembantu rumah tangga di Jakarta, namun pada awal
tahun 2017 pasien mengatakan sering mencium bau busuk dan bau
kembang kuburan, lalu kembali melihat makhluk gaib yang dicurigainya
sebagai utusan suaminya yang ingin mencelakainya, dan mulai merasa
menerima pusaka-pusaka dari makhlub-makhlub gaib lainnya.

26
Pasien menyebutkan dirinya disuruh oleh makhluk gaib tersebut untuk
mengumpulkan tanah kuburan, dan pasien merasa dirasuki hingga pasien
memakan tanah kuburan tersebut. Semenjak saat itu pasien merasa
memiliki kekuatan Nyi Roro Kidul, dan mengatakan ingin membunuh
orang untuk tumbal agar mendapat kesaktian untuk melawan suaminya.
Pasien juga menyebutkan pernah hamil karena ilmu hitam, dan perutnya
pecah lalu utuh kembali.

Pasien kemudian dijemput oleh kakak iparnya setelah dikabari oleh

keluarga yang mempekerjakan pasien. Sesampainya di Lampung, pasien
kembali tinggal di rumah suaminya beserta kedua anaknya. Pasien
kemudian menyebutkan pernah mencoba menenggelamkan wajah kedua
anaknya di dalam bak mandi untuk menghilangkan pengaruh ilmu hitam
suaminya pada kedua anaknya tersebut, namun berhasil dicegah oleh
suami. Pasien kemudian mengambil pisau dan mencoba menusuk suami,
namun suaminya berhasil merebut pisau tersebut, dan pasien beserta kedua
anaknya pun dibawa ke rumah Ibunya agar tidak mencelakai suaminya.
Beberapa hari saat tinggal bersama Ibu dan kakak iparnya, pasien sering
merasa ketakutan karena dihantui oleh makhluk “palasik”, sehingga pasien
kabur dari rumah. Saat kabur dari rumah pasien merasa orang-orang
disekitarnya mencemooh dirinya, dan pasien kemudian memaki-maki
orang disekitarnya, dan ketika dibawa kembali ke rumah pasien
mengamuk dan membanting barang.

Pasien mengatakan bahwa ini adalah kali ke 2 pasien di rawat di RSJ.

Setelah dirawat yang pertama kali, pasien mengatakan tidak rutin minum
obat dan berobat ke poliklinik. Setelah minum obat, pasien merasa lebih
tenang, dan tidak pernah melihat lagi bayangan dan mencium bau-bau
aneh, namun sesekali masih mendengar bisikan.

27
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Psikiatri

Tn. P menyebutkan awalnya pasien dikontrak untuk menjadi Tenaga
Kerja Wanita (TKW) di Malaysia untuk masa kontrak 2 tahun pada
tahun 2014, namun setelah 1 tahun bekerja di Malaysia pasien
dipulangkan pada bulan Januari tahun 2015 dengan alasan
menunjukkan tindakan-tindakan yang tidak wajar dan mengamuk,
sehingga tidak bisa diminta bekerja.

Pasien kembali tinggal bersama suaminya dan keluarganya, namun

sering bertengkar karena tindakannya yang tidak wajar dan sering
curiga terhadap suaminya dan keluarga suaminya. Pasien juga mulai
merusak perabotan rumah dan mengancam ingin membunuh suaminya
karena sering dipukuli oleh suaminya, dan merasa suaminya serta
keluarga suaminya ingin membunuhnya dengan ilmu hitam. Pasien
menyebutkan dirinya sering sakit karena disakiti dengan ilmu hitam,
dan semenjak sakit pasien merasa sering melihat makhluk gaib dan
mendengar suara dari alam gaib, dan merasa dirinya dikejar-kejar oleh
makhluk gaib “palasik” yang disuruh keluarga suaminya untuk
membunuhnya. Karena kekhawatiran keluarganya, pasien
dipindahkan untuk tinggal bersama Ibu dan kakak iparnya karena
dikhawatirkan akan menyakiti suaminya.

Oleh keluarga, pasien kemudian dibawa ke RSJ dan menerima

perawatan selama 1 bulan (10-4-2015 s/d 13-5-2015), namun setelah
masa rawat pasien tidak pernah kontrol ke RSJ kembali, dan dari akhir
masa rawat pertama (2015) hingga masa rawat kedua (2017) telah
putus obat.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Berdasarkan keterangan pasien dan keluarga pasien, pasien tidak
pernah merokok, minum minuman beralkohol, maupun menggunakan
narkotika.

28
 3. Riwayat Penyakit Medis Umum
Berdasarkan keterangan pasien dan keluarga pasien, pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus, kejang, trauma
kepala atau sakit berat hingga mengalami penurunan kesadaran.

D. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Periode Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ketiga dari 6 bersaudara. Kehamilan dan
kelahirannya direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir di bidan, lahir
normal dan cukup bulan.
2. Periode Bayi dan Balita
Pasien diberi ASI oleh ibu pasien. Dalam pengasuhan dan perawatan
sepenuhnya dilakukan oleh ibu dan keluarga. Keluarga pasien tidak
ingat kapan pertama kali bisa berbicara dan berjalan, namun menurut
pasien perkembangan dari tumbuh kembang pasien sesuai dengan
umurnya.
3. Periode Masa Kanak-Kanak (6-12 tahun)
Menurut pasien, masa kanak-anak pasien tidak berbeda dari anak-anak
yang lainnya. Pasien tinggal bersama orang tua pasien sejak pasien
kecil hingga masa sekolah dasar. Pasien tidak pernah tinggal kelas,
nilai-nilai pasien biasanya dengan nilai rata-rata. Pasien cenderung
periang dan memiliki banyak teman.
4. Periode Remaja (12-18 tahun)
Hubungan interaksi eksternal (teman-teman) dan internal (keluarga)
pasien terkesan baik. Pasien memiliki teman di lingkungan rumah
maupun sekolah.
5. Periode Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan SD tepat waktu dan tidak
pernah tinggal kelas. Pasien juga menyelesaikan pendidikan
tingkat SMP dan tidak pernah tinggal kelas.

29
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelumnya bekerja sebagai pembantu rumah tangga.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1x dan hingga dilakukannya anamnesis berstatus
masih menikah.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Menurut pasien, pasien belajar pelajaran
tentang agama oleh orang tuanya sejak pasien masih kecil dan
disekolahnya.
e. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 6 bersaudara, tinggal di rumah
pribadi. Sejak lahir, pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan orang tua dan
adiknya. Ekonomi keluarga didapat dari ibu dan kedua kakak
kandung pasien yang bekerja sebagai wiraswasta. Tidak terdapat
anggota keluarga yang memiliki masalah/gangguan kejiwaan.

Skema Pohon Keluarga

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan = tinggal serumah
= pasien

= laki-laki meninggal dunia

perempuan meninggal dunia

30
 F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal dirumah bersama ibu, kedua anaknya dan adik iparnya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan terlihat sesuai umurnya memakai seragam RSJ
Provinsi Lampung, perawakan kecil dengan berat badan cukup,
perawatan diri baik, kulit sawo matang, kuku pendek dan cukup bersih.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, pasien tampak tenang, kontak mata dengan
pemeriksa baik dan tidak terdapat gerakan involunter.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : hipotimia
2. Afek : sempit
3. Keserasian : appropriate

C. Pembicaraan
Lancar, spontan, artikulasi jelas, intonasi sedang, volume cukup, kualitas
cukup, kuantitas cukup.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi akustik (pasien menyebutkan sering mendengar suara
makhluk gaib)
Halusinasi visual (pasien menyebutkan dapat melihat makhluk gaib)
Halusinasi penghidu (pasien menyebutkan sering mencium bau busuk
seperti bau bangkai dan bau kembang kuburan)

31
 2. Ilusi
Tidak ada
3. Derealisasi
Tidak ada.
4. Depersonalisasi
Pasien merasa dirinya pernah hamil karena ilmu hitam

E. Pikiran
1. Bentuk dan Proses Pikir
Cukup, pasien dapat menjawab cukup spontan bila diajukan
pertanyaan. Tidak terdapat gangguan proses pikir.
2. Arus Pikiran
Produktivitas : Flight of Ideas
Kontinuitas : Beberapa kali tangensial
Hendaya berbahasa : Tidak ditemukan
3. Isi Pikir
Obsesi dan preokupasi tidak ditemukan. Ditemukan adanya keyakinan
bahwa keluarga suaminya dan suaminya sendiri ingin membunuhnya
dengan ilmu hitam dan merasa dikejar-kejar makhluk gaib. Pada
pasien juga ditemukan rasa curiga terhadap tetangga disekitar
rumahnya yang mencemooh dirinya. Terdapat waham kejar, waham
bizzare, thoughts of insertion, delusion of control, waham curiga dan
waham rujukan.

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Kesadaran: Compos mentis.
2. Orientasi
 Waktu : baik (pasien mengetahui waktu saat dilakukannya
wawancara)
 Tempat : baik (pasien mengetahui tempat pasien berada saat
wawancara)

32
  Orang : baik (pasien dapat menyebutkan nama orang disekitar
pasien)
3. Daya ingat
 Jangka panjang : baik (pasien masih ingat masa kecilnya ketika
SD hingga SMP dan usia remaja)
 Jangka sedang : baik (pasien masih ingat orang-orang yang
mengantar pasien ke rumah sakit)
 Jangka pendek : baik (pasien ingat akan menu makan paginya
dan nama pewawancara)
 Segera : baik (pasien dapat menyebutkan tiga macam benda
yang disebutkan oleh pewawancara)
4. Konsentrasi dan perhatian: kurang.
5. Kemampuan visuospasial: baik.
6. Abstraksi: baik
7. Intelegensi: sesuai taraf pendidikan
8. Kemampuan menolong diri sendiri: baik.
G. Pengendalian Impuls
Buruk. Pada awal dan akhir wawancara pasien terus memperhatikan objek
di sekelilingnya dan menunjuk-nunjuk serta menanyakan objek tersebut
kepada pewawancara.
H. Daya Nilai
1. Norma sosial: baik
2. Uji daya nilai: baik
3. Penilaian realitas: buruk
I. Tilikan
Tilikan derajat 1. Menyangkal secara total terhadap penyakitnya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Kesan cukup dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

33
 Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular, dan
gastrointerstinal dalam batas normal. Berat badan 49 kg dan tinggi badan
155 cm.

B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.5°C

C. Pemeriksaan Fisik
Mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen, dan ekstremitas tidak
ditemukan kelainan.

D. Status Neurologis
 Sistem sensorik : dalam batas normal
 Sistem motorik : dalam batas normal
 Fungsi luhur : dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien diantar keluarganya ke UGD Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi
Lampung pada tanggal 22 Mei 2017 karena sering mengamuk, marah-marah
dan gelisah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien merusak barang-
barang di rumahnya dan mengancam ingin membunuh suaminya. Sebelumnya
pasien sudah sempat menerima perawatan di RSJ Provinsi Lampung karena
keluhan yang serupa pada tahun 2015, dan setelah usai masa rawat yang
berlangsung 1 bulan, pasien tidak kembali untuk kontrol dan tidak meminum
obat secara rutin.

Pasien mengatakan ingin membunuh suaminya karena sering dipukuli

terutama saat suaminya pulang malam setelah kalah berjudi atau saat
suaminya pulang dalam keadaan mabuk setelah mengkonsumi minuman
keras. Pasien juga sering bertengkar dengan suaminya karena masalah

34
ekonomi yang tidak mencukupi kehidupan sehari-hari keluarganya sehingga
pasien harus bekerja sebagai TKW dan pembantu rumah tangga, namun
suaminya yang hanya bekerja sebagai nelayan masih berjudi dan minum-
minuman keras.

Karena tuntutan ekonomi keluarga pasien, pasien mencari kerja dan dikontrak
menjadi tenaga kerja wanita di Malaysia selama 2 tahun, namun setelah 1
tahun masa kerja pasien mulai menunjukkan perilaku tidak wajar dan tidak
bisa diminta bekerja, sehingga oleh pihak yang mempekerjakannya pasien
dipulangkan ke Indonesia. Setibanya di Lampung, pasien makin sering
bertengkar dengan suaminya dan mengatakan bahwa suaminya serta keluarga
suaminya berusaha membunuhnya dengan ilmu hitam. Pasien mulai
menyebutkan sering melihat dan mendengar suara makhluk gaib yang
mengikutinya dan hendak membunuhnya, setiap kali makhluk gaib tersebut
berada disekitarnya, pasien merasa mencium bau bangkai busuk atau bau
kembang kuburan. Pasien juga merasa dikendalikan oleh suara tersebut untuk
memakan tanah kuburan agar mendapat kesaktian untuk melawan ilmu hitam
yang digunakan suaminya. Pasien menyebutkan mendapat pusaka-pusaka dari
Nyi Roro Kidul.
Pasien juga mulai sering mengamuk dan membanting perabotan rumahnya
karena merasa ingin dicelakai oleh keluarga suaminya dan dicemooh oleh
tetangga di sekitar rumahnya. Oleh suaminya, pasien dibawa ke RSJ Provinsi
Lampung untuk mendapatkan perawatan kali pertama.

Setelah masa rawat pertama, pasien tidak lagi berobat ke RSJ dan bekerja
sebagai pembantu rumah tangga di Jakarta. Pada awal tahun 2017 pasien
kembali mengeluhkan keluhan yang serupa dengan gangguan yang dialaminya
sebelum masa rawat pertama. Pasien kemudian dibawa pulang ke Lampung
oleh kakak iparnya, namun pasien makin sering mengamuk dan sempat kabur
dari rumah karena ketakutan melihat sosok makhluk gaib “palasik” yang
mengikutinya dan hendak membunuhnya. Pasien memaki-maki orang di
sekitarnya, dan setelah dibawa pulang ke rumah pasien sempat berusaha
menenggelamkan kedua anaknya dalam bak mandi untuk mengusir pengaruh

35
 ilmu hitam suaminya namun berhasil dicegah oleh suaminya. Setelah berhasil
ditenangkan pasien mengambil pisau dan berusaha menusuk suaminya, namun
suami pasien berhasil merebut pisau tersebut. Oleh karena kekhawatiran
keluarga, pasien dipindahkan untuk tinggal bersama Ibu, adik ipar, dan kedua
anaknya di rumah Ibunya, dan kemudian dibawa berobat kembali ke RSJ
Provinsi Lampung.

Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang. Kontak mata dengan

pemeriksa cukup namun terkadang sering mengalihkan kontak mata ke objek
di sekitarnya. Bicara spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup,
artikulasi jelas, kualitas cukup dan kuantitas cukup, menjawab sebagian besar
pertanyaan. Mood hipotimia, afek menyempit, appropiate, halusinasi
auditorik (+), halusinasi visual (+), halusinasi olfaktori (+), halusinasi
pengecapan (-), halusinasi perabaan (-). Proses pikiran cukup baik namun
terdapat gangguan arus pikir berupa flight of ideas. Terdapat waham curiga,
waham rujukan, waham bizzare, thoughts of insertion, dan delusion of control,
produktivitas cukup, konsentrasi kurang, berpikir abstrak cukup baik,
penilaian realita terganggu. Memori jangka panjang, sedang, pendek dan
segera cukup baik. Orientasi waktu, orang, dan orientasi tempat baik.
Penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu tilikan derajat 1.
Pasien menyangkal secara total terhadap penyakitnya.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang
bermakna yang menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability
(hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan rekam medik, tidak ditemukan

riwayat trauma kepala, demam tinggi atau kejang sebelumnya ataupun
kelainan organik. Pasien merokok dan pernah mengggunakan alkohol. Pasien
tidak memiliki riwayat mengkonsumsi zat psikoaktif. Hal ini dapat menjadi
dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan

36
penggunaan zat psikoaktif (F.1). Diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis dengan pasien dan keluarga.

Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi

olfaktorik, waham curiga, waham rujukan, waham bizzare, thoughts
insertion, dan delusion of control. Gejala-gejala negatif seperti penarikan diri
dari sosial, sering melamun, tidak ditemukan. Semua gejala tersebut sudah
dialami sejak 2 tahun lalu. Data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa
pasien menderita skizofrenia (F.20), sekaligus menyingkirkan diagnosis
gangguan psikotik akut (F.23). Pada saat wawancara tidak terdapat gerakan
involunter pada pasien. Data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa
pasien ini didapatkan Aksis I Skizofrenia paranoid (F.20.0).

Pasien menyelesaikan pendidikan SMP sampai selesai. Hal ini

menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70) Selain itu pada pasien tidak
ditemukan tanda-tanda gangguan kepribadian sehingga sampai saat ini belum
terdapat diagnosis pada Aksis II.

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik
sejak pasien kecil. Oleh karena itu Aksis III sampai saat ini belum terdapat
diagnosis.

Pasien dan keluarga pasien menyebutkan bahwa pasien dan suaminya sering
bertengkar karena faktor ekonomi yang kurang cukup karena suaminya hanya
bekerja sebagai nelayan, dan kebiasaan suami yang kerap mabuk-mabukan
dan berjudi. Perdebatan ini disebutkan oleh pasien sering menyebabkan
pasien dipukuli oleh suaminya. Dari data tersebut dapat diberikan diagnosa
pada Aksis IV berupa masalah dengan keluarga (primary support group).

Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya

menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada pasien
ini didapatkan Aksis V, pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 60-51
(beberapa gejala sedang dan menetap, disabilitas sedang). Hal ini ditandai
dengan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri disertai

37
 gejala psikotik yang sedang. GAF tertinggi selama satu tahun terakhir adalah
70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi
secara umum masih baik).

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
 Aksis II : Sampai saat ini belum ada diagnosis
 Aksis III : Sampai saat ini belum ada diagnosis
 Aksis IV : Masalah dengan keluarga (primary support group)
 Aksis V : GAF 50 - 41 (HLPY)
GAF 60 – 51 (saat ini)

VIII. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik:Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna.
 Psikologik: Pada pasien ditemukan halusinasi visual, halusinasi auditorik,
waham bizzare, sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
 Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial dan
kepatuhan berobat sehingga pasien membutuhkan psikoedukasi.

IX. PROGNOSIS
NO Ciri – Ciri Prognosis Baik Checklist
1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas X
3. Onset akut X
4. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik V
5. Gangguan mood V
6. Mempunyai pasangan V
7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood V
8. Sistem pendukung yang baik X
9. Gejala positif V

38
 No. Ciri – Ciri Prognosis Buruk Checklist
1. Onset usia muda X
2. Faktor pencetus tidak jelas X
3. Onset perlahan – lahan dan tidak jelas V
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid yang jelek X
5. Perilaku menarik diri dan autistik X
6. Tidak menikah, cerai, janda/duda X
7. Riwayat keluarga skizofren X
8. Sistem pendukung yang buruk V
9. Gejala negative X
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi selama 3 tahun X
12. Terjadi banyak relaps X
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat Penyerangan V
Sehingga pada pasien ini didapatkan prognosis:
4. Quo ad vitam : Ad bonam
5. Quo ad functionam : Dubia ad malam
6. Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. RENCANA TERAPI
3. Psikofarmaka
 Risperidone 2x 1mg
 Trihexypenidyl 2x2 mg
4. Psikoterapi
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi legah.
 Konseling: Memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya
dan memahami kondisinya lebih baik serta menganjurkan untuk
berobat teratur.
 Psikoedukasi: Memberikan penjelasan pada pasien dan orang sekitar
pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan
yang kondusif.

39
Ruang : PICU

40