IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S,
Umur : 36 tahun,
jenis kelamin :laki-laki,
pendidikan terakhir : SMA,
Pekerjaan : Satpam Pabrik,
Agama : islam,
Suku : Lampung,
Alamat : Lampung Tengah,
Status : sudah menikah,
Tanggal Pemeriksaan : 23 mei 2017 Pukul 11.00 WIB
 PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Anamnesis : (23 Mei 2017)

autoanamnesis
Alloanamnesis : Ny. R
Hubungan : istri
Usia : 32 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lampung Tengah
 Keluhan Utama
Nyeri pada daerah ulu hati sejak 1 tahun lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os dtg ke Poli RSJ 23 Mei 2017 untuk berobat. Os
mengeluh nyeri ulu hati sejak pertengahan 2016.
keluhan dirasakan setiap saat, kecuali saat tidur. Awal
keluhan os sempat pingsan katika bekerja karena sedang
tidak enak badan setelah tidak makan seharian dan
hanya minum Yak*lt dan buah apel. Saat itu pasien
muntah dan merasa kepala bagian belakangnya
terbentur dilantai, os dilarikan ke RS Urip, dinyatakan
sakit dispepsia, namun telah dinyatakan sembuh.
Beberapa hari setelah keluar dari rumah sakit pasien
merasakan keluhan dispepsianya datang kembali, hingga
saat ini.
Selain keluahan di ulu hati, pasien juga merasakan
kepalanya berdenyut hingga urat kepalanya terlihat saat
menggunakan helm dan mengeluh sulit tidur. Pasien
sudah berobat ke berbagai dokter umum, dokter spesialis
Penyakit Dalam, hingga pemeriksaan endoskopi, namun
pasien dinyatakan tidak menderita apa-apa. Hingga
terakhir pasien mendapat rujukan dari Perusahaan GMP
untuk dilakukan pemeriksaan di RSJ Prof. Lampung.
Pasien membawa obat hasil konsultasi oleh beberapa
dokter berupa 1 lempeng antasid (sudah diminum 3), 1
lempeng as. Mefenamat 500mg (sudah diminum 3), 1
lempeng braxidine (sudah habis)

Pasien mengeluh akhir-akhir ini pasien kwatir apabila

pasien meninggal terlebih dahulu. Pasien memiliki istri
dan anak-anak yang masih kecil.
 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Penyakit Psikiatri : Tidak ada

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Sabu, dan Ganja ketika muda setiap ada pesta adat. (2th lalu)

Minuman beralkohol (1 th yang lalu)

Pasien perokok berat dari remaja hingga saat ini.

Riwayat Penyakit Medis Umum

Pasien pernah didiagnosis sindrom dispepsia.

 RiwayatTumbuh Kembang
Periode Prenatal kanak-kanak

Lahir normal, kejang (-), Main bersama teman sebaya (+)

Periode Masa Kanak Akhir dan Remaja

Memiliki musuh (-) / permasalahan (-)

Bergaul seperti teman-teman sebaya (+)

Periode Saat Ini

Sebelum keluhan, semuanya biasa-biasa saja. perilaku tidak lazim pasien (-). Setelah
timbuh keluhan pasien merasa kwatir (+) kepada anak istrinya
Riwayat Pendidikan
SMA (+) hingga tamat.
Riwayat Pekerjaan
Satpam perusahaan (+) 6 tahun terakhir.
Riwayat Hukum
Permasalahan hukum (-)
Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak perempuan
Riwayat Kehidupan Beragama
Agama islam. dari keluarga dan lingkungan sekitar.
menjalankan nilai agamanya sesuai keyakinan yang dianut.
Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Sudah menikah dan tinggal
serumah dengan istri dan 2 ornag anak perempuannya. Tidak ada keluhan
serupa pada saudara dan keturunan
Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga
Tinggal bersama istri dan 2-anaknya pada rumah kontrakan. Os tulang
punggung keluarga dan kepala rumah tangga. Penghasilan cukup.

Situasi Kehidupan Sekarang

Bekerja (+). Hubungan dalam rumah tangga baik. Permasalahan lain (-)

Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai

Mimpi buruk (+) 2x dalam waktu dekat ini. Mimpi berupa dianggap penjahat
dan dikejar warga.
 STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
Penampilan

Seorang laki-laki sesuai dengan usianya, memakai kaos berkerah dan celana
panjang jeans, perawatan diri baik, perawakan tinggi besar, berambut pendek.
Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Cenderung gelisah
Keadaan Afektif
Mood : Cemas
Afek : Luas
Keserasian : Appropriate
Pembicaraan Proses Berpikir :
Selama wawancara, pembicaraan
pasien spontan, lancar, artikulasi Proses dan Bentuk Pikir
jelas, intonasi sedang, volume
cukup, kualitas baik, kuantitas Cukup (+) spontan.
cukup.
Arus Pikiran
Gangguan Persepsi : Produktivitas : cukup
Halusinasi (-) Kontinuitas : relevan
Ilusi (-)
Derealisasi (-) Hendaya berbahasa : tidak
Depersonalisasi (-) ditemukan

Isi pikiran
Preokupasi dengan keluhan fisiknya.
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : Compos mentis.

Orientasi tempat (+), orientasi orang (+) dan orientasi waktu(+) baik
Daya ingat segera, daya ingat jangka pendek, jangka menengah, dan jangka panjang
baik.
Konsentrasi dan perhatian : baik
Kemampuan visuospasial : baik
Abstraksi : baik
Intelegensi : baik

Pengendalian Impuls
Pengontrolan impuls (+) baik, potensi membahayakan (-)

Daya Nilai
Nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Penilaian realitas : baik

Tilikan : Derajat 3. (anggapan pengobatan belum maksimal)

Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH
LANJUT
Status Internus
Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular, dan gastrointerstinal dalam batas normal.

Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg,
nadi : 90x/menit,
RR : 20 x/menit,
suhu : tidak diperiksa

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen, dan ekstremitas tidak ditemukan kelainan
.
Status Neurologis
Sistem sensorik, motorik dan fungsi luhur dalam batas normal.